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Algunos aportes de la escuela francesa a la

psiquiatra de nios y de adolescentes


Alejandro Rojas-Urrego
Olga Patricia Barn B.
Resumen
Introduccin: En el artculo se realiza un breve recuento histrico de la psiquiatra de nios y adolescentes en Francia, para luego profundizar en tres aspectos que se consideran
clave: la importancia otorgada a la reflexin clnico-psicopatolgica, el lugar preponderante
de la dimensin evolutiva en psiquiatra de nios y adolescentes y la relevancia del trabajo
institucional en el abordaje teraputico. Objetivo: Esquematizar lo que en opinin de los
autores son los aportes ms significativos de la escuela francesa en la psiquiatra de nios
y adolescentes. Mtodo: Revisin de la literatura. Resultado y conclusiones: El conocimiento
de los aportes de las distintas escuelas en materia de psiquiatra de nios y adolescentes
permite aprehender la especificidad de cada una de ellas, contrastar sus diferencias y divergencias y buscar, cuando esto resulta posible, la eventual integracin de sus diversas
contribuciones.
Palabras clave: nio, adolescente, psiquiatra, Francia, trastornos mentales.
Title: Some Contributions of the French School to Child and Adolescent Psychiatry
Abstract
Introduction: In this article a brief historical review of child and adolescent psychiatry in
France is made, and subsequently three key aspects are addressed in depth: the importance
given to the clinical-psychopathological reflection, the fundamental role played by the evolutionary dimension in child and adolescent psychiatry, and the relevance of institutional
work in treatment options. Objective: To describe what the authors consider are the main
contributions of the French school to child and adolescent psychiatry. Method: Literature
revision. Results and Conclusions: Knowing the contributions of the different schools as
regards child and adolescent psychiatry, makes it possible to grasp the specificity of each
one, to contrast the differences and disagreements between them, and to seek (whenever
possible) an eventual integration of their various contributions.
Key words: Child, adolescent, psychiatry, France, mental disorders.

Psiquiatra y psiquiatra de nios y adolescentes, Universidad de Pars V. Psicoanalista.


Miembro titular de la Sociedad Colombiana de Psicoanlisis. Psicoanalista de nios y
adolescentes de la International Psycho-Analytical Association. Didacta y director del
Instituto Colombiano de Psicoanlisis. Bogot, Colombia.

Psicloga de la Universidad Javeriana. Especialista en Psicologa de Nios y Adolescentes,
Universidad Pars V. Maestra en Psicologa Universidad del Norte. Barranquilla, Colombia.


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Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 38, Suplemento No. 1, 2009

Algunos aportes de la escuela francesa a la psiquiatra de nios y de adolescentes

Introduccin
La psiquiatra de nios y adolescentes es una especialidad relativamente reciente de la psiquiatra.
Su desarrollo se ha generado en
diferentes pases; entre los ms
importantes se encuentran, adems
de Francia, los siguientes:

Alemania, donde la psiquiatra


de nios puede definirse, segn plantea Lebovici, a partir
de tres grandes tradiciones: la
tradicin neuropsiquitrica, la
tradicin pedaggica curativa
y la tradicin psicoanaltica y
psicodinmica.
Rusia, donde hay una fuerte
herencia de las teoras de Kraepelin.
Los pases del norte de Europa,
Holanda y los pases escandinavos, en los cuales la psiquiatra
de nios es esencialmente una
psiquiatra con una visin social y apoyada en vastos estudios estadsticos.
Los pases anglosajones, donde
no es posible hablar de una hegemona en lo que a sus aportes
se refiere, pues se encuentran
desarrollos desde diferentes
disciplinas: una corriente de
aportes inspirados en el psicoanlisis, con Anna Freud,
Melanie Klein, Donald Winnicott, etc. (particularmente, en
Inglaterra); aportes sistmicos,
esencialmente, a partir de las
contribuciones iniciales de la

Escuela de Palo Alto; aportes de


una metodologa investigativa
apoyada en escalas y rejillas
diagnsticas; y, finalmente,
aunque es sta el rea cuyos
desarrollos son ms conocidos por todos, contribuciones
esenciales a partir de los hallazgos de la neurobiologa y
las terapias cognoscitivas, entre
otros.
Nuestro objetivo en este breve artculo
es proponer un esquema de lo que, a
nuestro entender, constituye algunos
de los aportes ms significativos de
la escuela francesa al desarrollo de
esta especializacin de la psiquiatra
general.
Haremos, en primer trmino, un
rpido repaso de la historia de la
psiquiatra de nios y adolescentes
en Francia, como marco indispensable para entender el origen de los
desarrollos que en este pas se han
realizado y se siguen realizando,
as como aquello que la diferencia
de las contribuciones provenientes
de otros pases.
Podremos aprehender, adems,
cmo el trabajo continuo de tres generaciones de psiquiatras de nios
y adolescentes nos permite acercarnos no solamente a la comprensin
de nuestros pacientes nios y adolescentes, sino modificar, tambin,
nuestra aproximacin a los adultos.
Nuestra experiencia nos demuestra,
en efecto, que la posibilidad de apre-

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Rojas-Urrego A., Barn O.

hender las dimensiones de lo infantil y de lo adolescencial igualmente


transforma la manera de trabajar
con los adultos.
Breve repaso de la historia
de la psiquiatra de nios y
adolescentes en Francia
Segn Lebovici, se puede considerar a ciertos pedagogos y a ciertos
educadores como los precursores
de la psiquiatra de nios y adolescentes: entre ellos, a Itard, quien
se consagr durante cuatro aos a
la reeducacin del clebre salvaje
de Aveyron. El documento que
publica a partir de esta experiencia
constituye, con sus finas observaciones, un modelo de anlisis
psiquitrico.
Para Duch, a principios del siglo
XX, la psiquiatra se apoya en la
anatomopatologa, los descubrimientos biolgicos y la denominada
psicologa experimental, fundada
por Alfred Binet. Slo ulteriormente la obra de Sigmund Freud va a
desempear un rol fundamental,
esencial, al describir el psiquismo
de manera absolutamente novedosa y pertinente en lo que atae a la
comprensin del nio, su desarrollo, sus eventuales trastornos y su
tratamiento integral.
La obra freudiana modifica completamente, en efecto, la aproximacin a los trastornos mentales de
los nios. Esta nueva concepcin

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tiene tal importancia para la psiquiatra de nios y adolescentes


que algunos autores consideran
que seala el acta de nacimiento de
esta disciplina. Freud reconstituy
la vida pulsional del nio a partir
de las construcciones elaboradas
en las curas psicoanalticas de sus
pacientes adultos. Hacen parte de
aquellas el descubrimiento del sentido de los sueos, del complejo de
Edipo, de la ansiedad de castracin
y de la escena primaria, as como
el reconocimiento de la sexualidad
infantil, que habra de transformar
de manera indeleble la inteligencia
del psiquismo del nio.
No nos detendremos en las mltiples razones para que persistan las
resistencias a la hora de asumir integralmente esta dimensin, no slo
entre psiclogos y psiquiatras, sino
tambin entre los mismos psicoanalistas. Subrayaremos, en cambio,
un punto frecuentemente olvidado,
y que retomaremos ms adelante:
su concepcin se fundamenta, desde los primeros planteamientos, en
la nocin de series complementarias,
hoy conocida como etiologas multifactoriales. Ningn evento psquico,
sea ste normal o patolgico, puede
ser concebido sin apelar a las distintas dimensiones que lo componen:
desde las ms biolgicas hasta las
ms interactivas y sociales.
En cierto modo, resulta posible afirmar que gracias a las concepciones
de Freud la psiquiatra de nios y

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adolescentes rebasa la sola concepcin nosolgica, lo cual permite,


adems, que la paidopsiquiatra se
separe definitivamente de la psiquiatra de adultos. El psicoanlisis
de nios ha desempeado, en tal
sentido, un rol esencial en el estudio
y conocimiento del desarrollo del
nio. Adems de su valor teraputico, el psicoanlisis tiene un valor
pedaggico, ya que da importancia
a los datos biogrficos y a la historia
de los conflictos infantiles en cada
una de las personas, as como a la
importancia de los comportamientos que se repiten y a la importancia
de las relaciones familiares en la
organizacin del psiquismo.
En Francia se considera como
pionera del psicoanlisis de nios
a Hermine Hug-Helmuth (18711924), de origen austriaco, quien
fue la primera en plantear la prctica psicoanaltica con nios. Su
obra consta de tres libros y una
treintena de artculos, publicados
entre 1911 y 1924. Los aportes de
psicoanalistas provenientes de otros
pases, originarios de Inglaterra o
radicados ulteriormente all, como
Anna Freud, Melanie Klein, Ren
Spitz, John Bowlby y Donald Winnicott, contribuyeron, igualmente,
al desarrollo de la psiquiatra de
nios y adolescentes en Francia.
Con el psicoanlisis se introduce en
esta ltima una forma irremplazable de comprensin y tratamiento
para los nios y los adolescentes.
Lebovici refiere, en tal sentido, que

la influencia del psicoanlisis ha


sido considerada y es esencial en el
dominio de la psiquiatra del nio y
del adolescente
Georges Heuyer recibe en Francia a
la primera alumna directa de Freud:
Eugnie Sokolnicka. Analizada
por el padre del psicoanlisis, ella
realiz los primeros anlisis didcticos de los futuros fundadores de
la Sociedad Psicoanaltica de Pars:
Laforgue, Pichon, Allendy.
En Francia que el nacimiento oficial
de la psiquiatra infantil se sita
en 1925, con la creacin de la
clnica anexa de neuropsiquiatra
confiada a Georges Heuyer, en el
Hospital de Sainte-Anne, cuya tesis de doctorado en medicina fue
dedicada al tema Nios anormales
y delincuentes juveniles. En 1937
organiz, en el marco de la Conferencia Internacional de Higiene
Mental, junto a dos grandes paidopsiquiatras Tramer, de Suiza,
y Kanner, de Estados Unidos la
Primera Conferencia Internacional
de psiquiatras de nios.
En 1948 Georges Huyes es nombrado titular de la primera ctedra
de psiquiatra infantil. Introduce
al psicoanlisis en el servicio de
paidopsiquiatra, tarea en la cual
cont con la colaboracin de Sophie
Morgenstern. Su alumno Serge Lebovici desempear ms adelante
un rol esencial en el desarrollo de
esta perspectiva. Se le reconoce,

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adems, como el fundador de la


escuela parisina de psicoanlisis
del nio y del adolescente.
Serge Lebovici formar una escuela
que propulsa el desarrollo de la psiquiatra del nio y del adolescente,
tanto desde un punto de vista conceptual como desde la elaboracin
de estrategias de intervencin.
Integra, para ello, conceptos provenientes de distintas escuelas del
pensamiento psicoanaltico y de
otras disciplinas; en particular, la
terapia familiar y las primeras concepciones de la psicofarmacologa.
Sus innumerables aportes, a todo
lo largo de una vida fructuosa, conciernen al nio y al adolescente en
sus distintas etapas de desarrollo,
y lleg al final de su vida a realizar
contribuciones capitales para la
comprensin de la intervencin en
la dada madre-beb. Se le considera, en tal sentido, uno de los fundadores de la denominada psiquiatra
perinatal (Rojas-Urrego A., 2000;
Rojas-Urrego A., 2001). Buena parte
de sus aportes fue realizada en colaboracin con su amigo y contemporneo Ren Diatkine, psiquiatra
y psicoanalista de nios, como l.
A ellos se unira ms adelante un
joven colega: Michel Soul. Los tres
sern los editores del monumental
Tratado de psiquiatra del nio y
del adolescente, cuya primera edicin data de 1989, y la segunda,
de 1997.
Entre sus alumnos ms destacados
figuran Roger Miss, Colette Chi-

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land y Sylvie Decobert, en el rea


de la psiquiatra de nios, y Evelyne Kestemberg y Raymond Cahn,
en el terreno, ms especfico, de la
psiquiatra de adolescentes.
El Centro Alfred Binet del Sector XIII
de Pars, fundado por Ph. Paumelle y
S. Lebovici en 1963, fue un referente
para todas las instituciones psiquitricas de orientacin psicoanaltica.
Entre estas vale la pena destacar la
importancia de la Fondation Valle,
cuya direccin es asumida por R.
Miss en los aos sesenta. Estas
instituciones, que otorgan un lugar predominante a la perspectiva
dinmica, integran, dentro de una
concepcin de etiologas multifactoriales, factores de origen biolgico,
orgnico, familiar, social y cultural.
Nos limitaremos por el momento a
evocar, en el marco de este trabajo,
el descubrimiento en 1952 de la
clorpromazina, primero de los neurolpticos, que a partir de los trabajos de Delay y Deniker habran de
transformar a la psiquiatra en su
conjunto. Se fundara as una nueva disciplina: la psicofarmacologa,
cuyos desarrollos, presentes en la
denominada psiquiatra biolgica,
son conocidos por todos. A pesar
de sus contribuciones durante las
ltimas dcadas al tratamiento de
algunos trastornos en la infancia
y la adolescencia, consideramos,
con Duch, que su impacto en la
psiquiatra de nios y adolescentes
ha sido harto menor que el ocurrido
en la psiquiatra de adultos.

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Algunos aportes de la escuela francesa a la psiquiatra de nios y de adolescentes

En la actualidad, aunque la globalizacin ha tenido considerables


repercusiones en la especificidad
de la psiquiatra de nios y adolescentes en Francia, esta psiquiatra
mantiene una innegable identidad.
Integra, ciertamente, los aportes
provenientes de distintas corrientes
y disciplinas, mientras se mantiene
en el marco de las enseanzas de la
historia. Es ajena, en tal sentido, a
los vaivenes de las modas, incluso
cuando son tan influyentes y poderosas, como hoy da. Las repercusiones
en tal sentido de la perspectiva estadstica en el diagnstico no sustituyen ni a la semiologa ni a la reflexin
psicopatolgica, y la influencia de la
neurobiologa no reduce la importancia de la dimensin relacional.
Podramos profundizar en que la
psiquiatra de nios y adolescentes
en Francia es lo suficientemente
slida como para acoger los nuevos
hallazgos y mantener, a la vez, su
identidad, en una perspectiva que
se resiste a los simplismos de una
medicalizacin a ultranza. Nos limitaremos, sin embargo, a evocar
aqu dos servicios que adelantan
interesantes trabajos, y cuyas
contribuciones son seguidas con
inters, tanto en el pas como en
el mundo: el servicio de psiquiatra
de nios en el Hospital Necker de
Pars, bajo la direccin de Bernard
Golse, y el servicio de psiquiatra
de adolescentes y adultos jvenes
del Institut Mutualiste Montsouris
de Pars, bajo la direccin de Mau-

rice Corcos. Mientras el primero ha


centrado su trabajo en reas como
la psiquiatra perinatal, la psiquiatra de enlace y la comprensin y
tratamiento del autismo, el segundo
ha realizado, siguiendo en esto a
su predecesor Philippe Jeammet,
contribuciones esenciales para la
comprensin y el tratamiento de los
trastornos de la alimentacin y de
otras conductas de dependencia en
la edad adolescente.
Algunas contribuciones
francesas a la psiquiatra de
nios y de adolescentes
Las principales contribuciones francesas pueden ser reunidas, segn
nuestro punto de vista, en torno a
tres captulos: la importancia de la
reflexin clnico-psicopatolgica, el
carcter esencial de la dimensin
evolutiva en psicopatologa del nio
y del adolescente, y el rol central
otorgado al tratamiento institucional.
La importancia de la reflexin
clnico - psicopatolgica
Entendemos por reflexin clnicopsicopatolgica el proceso indispensable por medio del cual el clnico
no se limita a recolectar los sntomas y a organizarlos en sndromes
y cuadros clnicos definidos, sino
que a partir de ellos se pregunta e intenta dar respuesta al lugar
ocupado por dichos trastornos en

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la organizacin global de la personalidad del nio y del adolescente,


con una referencia obligatoria al
nivel de desarrollo de aquellos.
Puntos esenciales como el valor del
sntoma en la economa global, su
sentido para el individuo (y, eventualmente, su familia), el grado de
movilidad en relacin con la funcin
que desempea, etc., hacen parte de
dicha reflexin.
Del mismo modo, y con base en
lo que Freud nomin las series
complementarias y hoy se conoce
como etiologas multifactoriales,
la reflexin clnico-psicopatolgica
no se detiene simplemente en las
consideraciones etiolgicas (sean
estas psicognicas, biolgicas o del
entorno), al considerar que ninguna etiologa basta para explicar de
manera aislada la complejidad de
un trastorno psicopatolgico. Slo
la articulacin de los datos provenientes de los distintos planos
permite aprehender la organizacin
psicopatolgica en toda su complejidad. Quedan excluidas, por tanto,
las tan frecuentes explicaciones en
trminos de causalidad lineal y de
direccin unvoca.
Una ilustracin de la importancia
otorgada a la reflexin clnico-psicopatolgica est dada por la denominada Clasificacin Francesa de
Trastornos Mentales del Nio y del
Adolescente.
La Clasificacin Francesa de Trastornos Mentales del Nio y del

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Adolescente (CFTMNA) cuenta con


una primera versin de 1988 y la
revisin realizada en el ao 2000, y
conocida como CFTMNA-2000.
Para Lebovici, la CFTMNA, establecida por un equipo bajo la direccin
de Roger Miss, no sigue la lnea
propuesta por las clasificaciones
norteamericanas (Miss R y Jeammet Ph., 1988). Su importancia se
apoya en una concepcin basada
en los estudios evolutivos, que han
mostrado cmo los sntomas tienen
en la infancia y la adolescencia un
valor contingente. La movilidad es,
en efecto, inherente a los trastornos
que se presentan durante estas etapas del desarrollo.
Su propuesta nosogrfica se apoya
en una concepcin estructural de la
psicopatologa y en la terminologa
corriente en Francia. Es un sistema
que organiza el campo clnico en torno a cuatro categoras principales:
las psicosis, los trastornos evolutivos neurticos, las patologas lmite
y los trastornos reactivos. Los trastornos propiamente sintomticos
son localizados entre las categoras
secundarias, por lo que deben ser
obligatoriamente incluidos en la
categora principal que les corresponde en cada caso. Al contrario
de lo que ocurre con clasificaciones
como el DSM IV, el DSM IV-R y la
CIE-10, que aprehenden la clnica
del nio y el adolescente a travs
de la patologa del adulto y desde
una perspectiva esencialmente
sintomtica, la CFTMNA ha sido

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Algunos aportes de la escuela francesa a la psiquiatra de nios y de adolescentes

especficamente diseada para los


trastornos psicopatolgicos de este
grupo etreo, con el enfoque psicopatolgico anteriormente evocado
y para uso exclusivo de personas
con un conocimiento suficiente de
la clnica y de las psicopatologas
infanto-juveniles.
El simple ejemplo de las fobias nos
permitir ilustrar los diferentes puntos de vista inherentes a cada uno de
los sistemas clasificatorios. Limitarse
a abordar esta compleja rea de la
psicopatologa apoyados solamente
en el grado de las limitaciones que
impone el sntoma, en funcin de la
frecuencia de presentacin del objeto
fbico, es completamente ingenuo.
Decir, en ese orden de ideas, que las
fobias simples desaparecen espontneamente en la edad adulta es hacer
una comprobacin banal. Lo esencial
se sita en la posibilidad de determinar criterios clnicos y psicopatolgicos que permitan diferenciar la
delimitacin semiolgica del sntoma
de la estructura psquica subyacente
en la cual se presenta. En tal sentido,
adems de las caractersticas inherentes a la fobia, importa determinar
si sta se inscribe en el marco de
una psicosis infantil, de un trastorno
neurtico o de una patologa lmite,
o si hace parte, al contrario, de una
variacin de la normalidad. Algunas
fobias, en efecto, hacen parte del
desarrollo normal del nio.
Otro ejemplo se deriva del tan publicitado trastorno por dficit de aten-

cin (TDA), con o sin hiperactividad.


Sin entrar en la discusin sobre el
origen biolgico de algunos de los
casos diagnosticados como TDA
dimensin que segn la perspectiva de las etiologas multifactoriales
se encuentra presente siempre, por
principio, la reflexin psicopatolgica impone, ms all de los factores
considerados como eventualmente
etiolgicos, inscribir al trastorno
sintomtico en la estructura de la
personalidad en la cual se presenta. Una inestabilidad psicomotora
adquiere, obligatoriamente, un
valor y un sentido diferentes, y su
tratamiento incluir, en esencia, variaciones importantes si se presenta
en el marco de una psicosis, de una
patologa neurtica, de una patologa
lmite o de un trastorno reactivo.
Algo similar podra decirse, finalmente, en lo que atae a la depresin en sus distintas formas, cuya
frecuencia e importancia en la clnica contempornea no dejan lugar a
ninguna duda. No tienen, en efecto,
igual significado, pronstico, ni tratamiento, las depresiones inscritas
entre las organizaciones psicticas,
neurticas o limtrofes de la personalidad, para no citar ms que estas
eventualidades.
La dimensin evolutiva en
psicopatologa del nio y del
adolescente
Para la psiquiatra de nios la dimensin evolutiva en psicopatologa

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del nio y del adolescente es tan


esencial que hace de aquella uno
de sus conceptos bsicos. La sola
revisin de la historia de esta disciplina nos obliga a recordar que,
en sus comienzos, fue edificada a
partir de la base brindada por la
descripcin y comprensin de los
trastornos mentales del adulto. Por
ende, la nosografa establecida para
las perturbaciones de los nios y
los adolescentes fue inicialmente
reductora, en la medida en que la
nica diferencia era la presentacin de los trastornos en una edad
ms temprana.
El examen atento de la nocin de
estructura de la personalidad nos
permitir introducir el tema de la
dimensin evolutiva. En 1974 Bergeret plante:

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[] la estructura de personalidad
(denominada habitualmente en psicopatologa estructura a secas),
se concibe entonces, por una parte,
como la base ideal de organizacin
estable de los elementos metapsicolgicos constantes y esenciales en
un sujeto, en tanto que el carcter
aparece, por otra parte, como el
nivel de funcionamiento manifiesto
y no mrbido de la estructura tal
y como se acaba de definir. Desde
esta ptica, la sintomatologa se
convierte simplemente en el modo
de funcionamiento mrbido de una
estructura cuando sta se descompensa, es decir, desde el momento
en el que los factores internos de

conflictualizacin dejan de estar


equilibrados por un juego eficaz (y
no perturbador en s mismo) de los
variados mecanismos de defensa y
adaptacin.

Este autor es enftico al afirmar que


la estructura de la personalidad se
organiza despus de la adolescencia, por cuanto durante la infancia
y la adolescencia los movimientos
inherentes a estas etapas de la
vida son tan intensos y numerosos
que resulta imposible hablar de
una estructura ya concreta. Por
definicin, la preestructuracin de
la personalidad, presente en nios
y adolescentes es, en trminos de
Bergeret, cambiante y variable.
Por otra parte, Miss, basado en un
arduo, paciente y prolongado trabajo institucional, que dio pie para
profundas investigaciones sobre el
devenir de diversas patologas en los
nios (en particular, las deficiencias
intelectuales y las disarmonas evolutivas), plantea lo siguiente:

Las observaciones a largo plazo


permiten seguir la evolucin de las
reorganizaciones en curso, trtese
de una reintegracin, de una estructuracin mrbida caracterstica de
un estado post-evolutivo o, menos
frecuentemente, de un proceso que
permanece activo. Las observaciones prolongadas que realizan los
paidopsiquiatras por una parte,
los psiquiatras o psicoterapeutas
de adultos, por otra, y finalmente,

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Algunos aportes de la escuela francesa a la psiquiatra de nios y de adolescentes

los aportes de las observaciones


dinmicas del nio, realizan aportes
fecundos para la comprensin de la
historia de los sujetos que entran en
la psicosis en la adolescencia o en
la edad adulta. Los esclarecimientos aportados desde estas diversas
pticas no permiten atribuir a la
estructura premrbida un rol determinante, en el sentido de reducir al
mnimo la influencia de los factores
actuales, de origen interno o externo, que intervienen en un momento
de descompensacin.

interior y externo. Todos estos planos son articulados por relaciones


complejas, y cabe reconocer el peso
especfico de cada uno de ellos en un
contexto y un momento dados. La
bsqueda conceptual y de nociones
pertinentes para abordar este tipo
de trastornos, con su dimensin
dinmica, enriqueci los mtodos de
investigacin y de tratamiento. En
tal sentido, bstenos con recordar
que la dimensin deficitaria es, en
la concepcin aportada por Miss,
esencialmente procesal.

Los estudios realizados por Miss


y cols., particularmente, en el rea
de las deficiencias mentales, les
permiten confirmar el valor del
modelo dinmico y estructural
elaborado por psiquiatras de orientacin psicoanaltica. A partir de
dichos estudios se impone, en su
concepto, realizar reevaluaciones
esenciales tanto en la clnica como
en la psicopatologa de dichos trastornos. No sobra resaltar, dados los
excesos atribuidos a veces, con
razn a la perspectiva psicoanaltica, que para Miss y su equipo
la comprensin de las deficiencias
no se asocia ni a una concepcin
puramente psicognica ni, tampoco,
a una perspectiva exclusivamente
organogentica. Son reconocidos,
al contrario, los diversos planos que
intervienen en su gnesis: desde la
neurobiologa hasta la dimensin
social, pasando, por supuesto, por
la organizacin de una determinada
manera de aprehender los mundos

En su libro Cinq tudes de psychopathologie de lenfant, de 1987, este


autor recuerda:

A partir de all, la nosografa tradicional fue transformada, sin adoptar


por ello las posiciones extremas
sostenidas por la anti-psiquiatra y
otras escuelas. Al contrario, fueron
establecidas nuevas referencias,
apoyadas sobre una clasificacin
multiaxial, que permita aprehender
mecanismos, posiciones, organizaciones estructurales, sin hacer de la
nosografa una camisa de fuerza en
la que slo caban cuadros clnicos
restrictivos. Este enfoque, en lugar
de encerrar al nio en entidades
rgidas, result compatible con la
definicin de formas pasajeras, de
formas intrincadas y, sobre todo,
con el reconocimiento de la posibilidad de verdaderas mutaciones
estructurales. Un mismo nio puede
as ser aprehendido, a lo largo de
su evolucin, en todo un abanico

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Rojas-Urrego A., Barn O.

nosogrfico, en funcin de las etapas


de su evolucin. La nocin de disarmonas evolutivas, por ejemplo, es
utilizada para situar variedades clnicas que escapan a la posibilidad de
ser clasificadas en un cuadro preciso
y fijo. Desde un punto de vista psicopatolgico, una nocin semejante
da cuenta, ms profundamente, de
la complejidad y el movimiento de
trastornos evolutivos por esencia.
Ocupa as un lugar central en nuestra reflexin y da cuenta de un valor
heurstico innegable.

El ejemplo de la repercusin de
esta nocin resulta evidente en la
ya citada CFTMNA, que desde su
primera versin se apoya en una
postura opuesta a la corriente antinosogrfica vigente en la concepcin
de las clasificaciones norte-americanas. Insiste, al contrario, en la
importancia de los estudios evolutivos, la cual evidencia cmo ciertos
nios con trastornos mentales evolucionan favorablemente. El valor
de los sntomas es, en tal sentido,
contingente en este periodo de la
vida. Del mismo modo, la patologa
mental durante la adolescencia es,
por esencial, mvil y, por tanto, potencialmente evolutiva. As, una clasificacin pertinente y compatible
con la complejidad de su objeto de
estudio no puede basarse en principios ms adaptados a los trastornos
mentales de los adultos.
El campo de las patologas lmite
evidencia caractersticas similares a

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las anteriormente evocadas. Miss,


en su definicin de stas, deja claro
desde un comienzo que en la primera
y la segunda infancia las potencialidades evolutivas de estos trastornos
son muy diversas, y el pronstico,
harto ms favorable que el inherente
a estas patologas durante la adolescencia y la adultez. Srvanos este
terreno para precisar, sin embargo,
que la dimensin evolutiva incluye
tambin, y por esencia, la posibilidad involutiva. En ausencia de
tratamiento, en efecto, la evolucin
de las patologas lmite no suele ser
favorable: las descompensaciones
psicticas, la reorganizacin deficitaria y toda una gama de trastornos
mentales de la adolescencia y la
adultez son algunas de tales posibilidades evolutivas.
El trabajo institucional
La comprensin psicoanaltica,
como base esencial del desarrollo
de la psiquiatra de nios y adolescentes en Francia, no se limit a
establecer sus aportes en el campo
del trabajo individual. Antes bien, se
despleg con particular fecundidad
en la comprensin del trabajo colectivo, en equipos interdisciplinarios,
algo caracterstico del abordaje
francs de los trastornos mentales
del nio y del adolescente. La intervencin individual requiere, segn
esta perspectiva, en el caso de las
perturbaciones mayores, un trabajo
previo, y ulteriormente paralelo, en
el mbito institucional.

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Algunos aportes de la escuela francesa a la psiquiatra de nios y de adolescentes

Como lo hemos sealado de manera


repetida, la perspectiva histrica
permite aprehender las races de
las tendencias. Aunque encuentra
precursores antes de tal periodo, la
dimensin institucional se desarrolla particularmente y se fortalece a
partir de mayo del 68, cuando la
psiquiatra es cuestionada por el
poderoso movimiento ideolgico
que subyace a esta revolucin de
las instituciones.
Este periodo coincide, adems, con
los cuestionamientos provenientes
de la corriente antipsiquitrica,
oriunda, a su vez, tanto de Inglaterra
como de Italia. Para la psiquiatra de
nios y adolescentes en Francia se
trataba, en suma, no slo de sostener que la institucin psiquitrica
no era negativa en esencia, sino,
adems, que era indispensable y
potencialmente teraputica. El desarrollo de equipos interdisciplinarios
de trabajo permiti encontrar una
posicin intermedia, que sin dejar
de cuestionar las diferencias y las
jerarquas, no las desechaba por
principio. Buscaba, al contrario, articular la diversidad y las diferencias
en el marco de la institucin, a partir
de lo especfico que cada profesin
poda aportar en la construccin de
un propsito comn.
La perspectiva psicoanaltica result esencial para la formacin y
articulacin de tales equipos y para
el desarrollo de un trabajo creativo
de su parte, que articul distintas
perspectivas dentro del modelo de

etiologas multifactoriales, evocado


con anterioridad. As, al lado de
profesiones esenciales, como lo son
la fonoaudiologa, la terapia ocupacional, la fisioterapia, la educacin
especial y la neuropsicologa, entre
otras, la psiquiatra y la psicologa
de orientacin psicoanaltica apoyan su trabajo en perspectivas tan
diversas como la de la neurobiologa, las terapias de familia y las
terapias cognoscitivo-conductuales,
entre otras. No se trata, por consiguiente, de slo psicoanlisis, en
el sentido ms restringido que se ha
querido dar a esta disciplina.
Si buscamos definir el trmino
institucin y el adjetivo que le
corresponde, podemos proponer
designar como institucin el
establecimiento que acoge los pacientes y como institucional los
lazos que los hombres ejercen en
esos establecimientos tejidos entre
ellos: de alguna manera, se trata de
distinguir estructuras de cuidado y
modalidades de cuidado. (Baillon,
1997). Se entiende que la historia
de la psiquiatra y la historia de las
instituciones estn estrechamente
ligadas, por no decir que son indisociables:

[] las instituciones estn constituidas, segn mi punto de vista,


por todas las condiciones reales de
la prctica, desde el hospital de da
hasta el consultorio privado, pasando por las leyes y los reglamentos
(sobre los que su funcionamiento
se apoya) ; son organizaciones his-

Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 38, Suplemento No. 1, 2009

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Rojas-Urrego A., Barn O.

tricas, contingentes, en relacin


a sus objetivos, en razn del cruce
de mltiples situaciones socio-histricas, y que llevan las huellas de
los conflictos y de los compromisos
que las mismas sociedades han
generado (Brisset, 1984).

Los lugares de acogida, cuidado o


tratamiento en psiquiatra infantojuvenil son numerosos y diversos, y
reagrupados generalmente en la denominada poltica de sector. Segn
sta, a un nio o un adolescente
y a su familia les corresponde un
servicio de atencin psiquitrica,
en funcin del lugar de residencia
del eventual paciente. Esto permite, adems de la accesibilidad, la
continuidad en el seguimiento de
los nios, los adolescentes y sus
familias. Los hospitales de tiempo
completo ocupan un lugar relativamente restringido hoy da, en
provecho de instituciones de tiempo
parcial: hospitales de da, centros
de accin teraputica de tiempo
parcial, centros de atencin mdico-psicolgica. La gran mayora de
cuidados es dispensada, de manera
ambulatoria, en el marco de estas
variadas estructuras.
Algunos de estos centros son tan
slo lugares de consulta, inicialmente destinados a los nios con
dificultades escolares. Progresivamente han extendido sus funciones
y capacidades para acoger tambin
otro tipo de manifestaciones de las
dificultades psicolgicas subyacen-

78 S

tes. Aunque, como ya fue dicho, las


opciones teraputicas de tiempo
completo han sido reducidas en
nmero e importancia, existen establecimientos especializados para
acoger a nios y adolescentes en
periodos de crisis o con trastornos
de evolucin a ms largo plazo,
cuando no de forma crnica.
La poltica de salud pblica en
materia de cuidado infanto-juvenil
requiere, por una parte, la colaboracin del conjunto de actores de
la salud mental y, por otra parte,
intervenciones simultneas y articuladas desde los campos social
y educativo. Esta poltica pretende
reducir los clivajes entre el nio
enfermo y el nio con discapacidad,
punto de vista sustentado por un
gran nmero de paidopsiquiatras,
aunque regularmente amenazado
por las polticas en vigor. Tal es el
caso, por ejemplo, del debate actual
sobre el autismo.
El equipo de paidopsiquiatra es,
por definicin, multidisciplinario.
El paidopsiquiatra asegura las
consultas con el fin de diagnosticar,
orientar, realizar el seguimiento y,
eventualmente, asegurar el tratamiento del nio, el adolescente y su
familia. Es l, adems, quien coordina la labor del equipo y asume la
direccin y responsabilidad de ste.
El psiclogo practica las pruebas y
se hace cargo, con frecuencia, de
los tratamientos psicoteraputicos
individuales o grupales, cuando

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Algunos aportes de la escuela francesa a la psiquiatra de nios y de adolescentes

no, de tratamientos de naturaleza


psico-pedaggica.
La formacin psicoanaltica, o, cuando menos, la experiencia de un anlisis personal, suele ser frecuente entre
los psiquiatras y los psiclogos que
se hacen cargo del manejo de nios
y adolescentes, y, tambin, en otros
miembros del equipo teraputico.
Estos ltimos, desde la especificidad
de sus orientaciones profesionales,
aportan su concurso en las reas del
desarrollo (reeducacin o terapia ocupacional), lenguaje hablado y escrito
(fonoaudiologa u ortofona), cuerpo y
motricidad (psicomotricidad). El asistente social desempea una funcin
esencial, al realizar la articulacin
entre el interior y el exterior.
Los enfermeros y los educadores especiales realizan intervenciones, en
la vida ms cotidiana, de naturaleza
psicopedaggica, organizando la vida
diaria del nio o del adolescente y
de los grupos. Los maestros, dependientes del Ministerio de Educacin
Nacional, trabajan, igualmente,
adelantando las acciones pedaggicas adaptadas a la patologa de los
nios. Las secretarias, finalmente,
administran los expedientes de los
pacientes y realizan un importante
trabajo de acogida y transmisin de
la informacin.
Un tiempo importante del trabajo
institucional est dedicado a la denominada reunin de sntesis, en
la cual participan todos los miembros del equipo teraputico. Aunque

su frecuencia es variable, generalmente es semanal. Son momentos


de intercambio, en torno a la vida
del equipo, en sus aspectos ms
materiales, y tambin ms afectivos
e imaginativos. Durante la discusin
del caso y de la evolucin de cada
uno de los nios y los adolescentes,
es puesta en comn la diversidad
de las experiencias, para brindar as
la posibilidad de una comprensin
ms integral de los pacientes. Para
muchos de sus actores, la reunin de
sntesis es el corazn mismo del dispositivo teraputico en la perspectiva
de la cura institucional. Se habla, en
efecto, de un proceso psicoteraputico institucional, en el que cada uno
de los participantes aporta su contribucin personal al tratamiento y a
los cambios eventuales en los nios
y adolescentes a su cargo.
Aunque en nuestro pas las leyes
vigentes y las entidades promotoras
de salud no dan cabida a este tipo
de organizaciones, es importante
tener en cuenta que, tal como se
dijo al definir la palabra institucin, lo que la determina no es el
espacio fsico compartido en el cual
se realiza su accin. Se trata, ms
bien, de un espacio mental, de una
forma de trabajar en colaboracin
con otras personas, de una manera multidisciplinaria de abordar la
complejidad de las situaciones, con
un profundo respeto por la labor
de los otros y la diversidad de los
puntos de vista. De este modo, un
grupo de profesionales puede hacerse cargo de un nio, un adolescente

Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 38, Suplemento No. 1, 2009

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Rojas-Urrego A., Barn O.

o su familia, de manera coordinada, respetuosa, reunindose para


pensar, comprender, compartir
distintas experiencias y contribuir
as a tejer la historia de los nios y
las familias que se entregan a sus
cuidados.
Conclusiones
Despus de situar la psiquiatra de
nios y adolescentes en el marco
de su historia en Francia, hemos
querido reunir las que consideramos principales contribuciones de
la corriente francesa alrededor de
tres grandes temas: la importancia
otorgada a la reflexin psicopatolgica, el lugar preponderante de la
dimensin evolutiva en psiquiatra
de nios y adolescentes, y la relevancia del trabajo institucional en
el abordaje teraputico.
En un territorio tan complejo como
lo es el correspondiente a la psicopatologa infanto-juvenil, pretender
que se poseen verdades absolutas,
comprobadas y definitivas, apoyadas hoy da en una visin supuestamente cuantificable, mesurable
y objetiva, resulta un tanto deplorable, cuando no expresin de
un pattico esfuerzo por negar la
realidad de nuestras dificultades
ms cotidianas en el ejercicio del
oficio.

poca adecuacin a la complejidad


del objeto de estudio. Las contribuciones francesas a la psiquiatra del
nio y del adolescente, basadas en
un modelo que apunta a integrar las
distintas variables en juego, nos invitan a reflexionar, una vez, ms sobre
la importancia del dilogo entre las
ms diversas experiencias, provenientes de distintos lugares geogrficos y culturas, cada una de ellas,
con sus virtudes y limitaciones.
Referencias
1.
2.

3.

4.

5.

6.

7.

Las respuestas simples, o incluso


simplistas, suelen ser tranquilizadoras, mas no podemos olvidar su

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Bergeret J. La personalidad normal y


patolgica. Barcelona: Gedisa; 1983.
Asociacin Franco-Argentina de Psiquiatra y Salud Mental. Clasificacin
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[Traduccin de la versin I, con artculo
introductorio: Miss R., Rojas-Urrego A.
Revista Colombiana de Psiquiatra)]
Duch D-J. Histoire de la psychiatrie de
lenfant. Nouveau trait de psychiatrie
de lenfant et de ladolescent. 3e d.
Pars: PUF; 1997.
Houzel D, Emmanuelli, M, Moggio F.
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PUF; 2000.
Lebovici S, Diatkine R, Soul M. Nouveau trait de psychiatrie de lenfant
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1997. [Tratado de psiquiatra de Nios
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Nueva, 1987])
Lebovici S. Les grandes orientations
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Trait de Psychiatrie de lEnfant et
de lAdolescent. 3e d. Paris: PUF;
1997.
Lebovici S. Psychiatrie gnrale et
psychiatrie de lenfant et de ladolescent.
Nouveau Trait de Psychiatrie de
lenfant et de ladolescent. 3e d. Paris:
PUF; 1997.

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et psychanalyse. Nouveau Trait
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ladolescent. 3e d. Paris: PUF; 1997.
9. Lebovici S. Classification des troubles
mentaux. Nouveau Trait de Psychiatrie de lenfant et de ladolescent. 3e
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10. Miss R. Cinq tudes de psychopathologie de lenfant. Toulouse: Privat;
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11. Rojas-Urrego A. Resea del Libro


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de Claudine Geissmann y Pierre Geismann. Revista de Sociedad Colombiana de Psicoanlisis. 1994;19 (3-4).
12. Rojas-Urrego A. Obituario: Serge Lebovici. Revista de la Sociedad Colombiana de Psicoanlisis. 2000;25(3):781-5.
13. Rojas-Urrego A. Un hommage de Colombie. Journal des psychologues en
hommage Serge Lebovici. 2001;numro hors-srie:83-4.

Conflictos de inters: los autores manifestamos


que no tenemos ningn conflicto de inters en este artculo.
Recibido para evaluacin: 20 de mayo del 2009
Aceptado para publicacin: 17 de julio del 2009
Correspondencia
Alejandro Rojas-Urrego
Carrera 14 No. 93B-29, of. 408
Bogot, Colombia
alejandrorojasurrego@gmail.com

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