LAPORAN KASUS

EFUSI PLEURA

Pembimbing:
dr. H. Uun Unaedi, Sp.P

Afrida Sahestina

KEPANITRAAN KLINIK SENIOR

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHAYATI
ILMU PENYAKIT DALAM RSUD 45 KUNINGAN
TAHUN 2013

Identitas
Nama

: Abdullah
Umur
: 27 tahun
Jenis kelamin
: Laki - laki
Alamat
: Dharma, Kuningan, Jawa
Barat
Status
: Belum menikah
Pekerjaan
: Teknisi
Agama
: Islam
Suku
: Sunda
MRS
: 23 Agustus 2013

Anamnesa
Keluhan Utama
Sesak napas
Riwayat penyakit Sekarang
Laki-laki usia 27 tahun mengeluh sesak
napas sejak 2 minggu SMRS, sesak napas
dirasakan semakin memberat sejak 1 hari
SMRS, sesak dirasakan terus-menerus. Keluhan
sesak napas tidak dipengaruhi oleh aktivitas.
sesak tidak disertai suara mengi. Jika tidur
pasien lebih suka berbaring kesisi kiri, karena
sesak sedikit berkurang.

Saat sesak napas pasien juga mengeluh nyeri

dada, nyeri dirasakan disebelah kiri, nyeri

tidak menjalar, nyeri dirasakan seperti
ditusuk-tusuk, nyeri dada bertambah jika
bernapas dalam dan berkurang jika menahan
napas.
Pasien juga mengeluhkan panas badan naik
turun,
tidak menentu sejak 1 bulan SMRS.
Juga menggeluh batuk yang dirasakan sejak 3
bulan SMRS, batuk tidak berdahak dan tidak
berdarah. Batuk dirasakan hilang timbul,
berkurang jika pasien meminum obat batuk.
Pasien merasa nafsu makan berkurang, dan
berat badan menurun.

Riwayat penyakit dahulu:

Riwayat minum OAT disangkal
Riwayat hipertensi disangkal
Riwayat penyakit jantung disangkal

Riwayat penyakit keluarga

Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama

yaitu sesak dan batuk dalam keluarga
disangkal.

PEMERIKSAAN FISIK (23/08/ 2013)

Keadaan umum : tampak sesak
Kesadaran

: compos mentis
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi
: 100 kali/menit, reguler, isi cukup
Pernafasan
: 28 kali/menit
Suhu
: 380 C
Berat badan : 55 kg
Tinggi badan : 168 cm

Kepala

Tidak ada kelainan

Mata
Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Hidung
pernapasan cuping hidung(-)
Telinga
Tidak ada kelainan
Mulut
tidak ada kelainan
Leher
Pembesaran kelenjar tiroid tidak ada, JVP
(5+2)cmH20.

Thorax
Paru-paru
I : gerakan dada tertinggal pada paru kiri,
P : vokal fremitus kiri melemah
P : Sonor pada lapangan paru kanan, redup

pada lapangan paru kiri dari ICS IV kebawah

A: Vesikuler (+) normal pada paru kanan,
vesikuler (+) melemah pada paru kiri, wheezing
(-), ronki pada lapangan paru kiri.
Jantung
I : Iktus kordis tidak terlihat.
P : Iktus kordis tidak teraba, thrill (-).
P : Batas jantung sulit dinilai
A : BJ I-II reguler murmur (-) , gallop (-)

Abdoment

I : Datar
A: bising usus (+) normal
P : Lemas, nyeri tekan (-), hepar tidak teraba,
lien tidak teraba, turgor kulit normal.
P : timpani
Extremitas
Akral hangat, edema
- - -

Resume

Seorang laki-laki, usia 27 tahun, MRS 23

agustus 2013 dengan keluhan utama sesak

napas dirasakan semakin memberat sejak 1
hari SMRS, sesak dirasakan terus-menerus.
Jika tidur pasien lebih suka berbaring kesisi
kiri, karena sesak sedikit berkurang. Pasien
juga mengeluh nyeri dada, nyeri dirasakan
disebelah kiri, nyeri tidak menjalar nyeri
dirasakan seperti ditusuk-tusuk, nyeri dada
bertambah jika bernapas dalam dan batuk.

Pasien juga mengeluhkan panas badan naik

turun, tidak menentu sejak 1 bulan SMRS.

Menggeluh batuk yang dirasakan sejak 3
bulan SMRS, batuk tidak berdahak dan tidak
berdarah. Batuk dirasakan hilang timbul,
berkurang jika pasien meminum obat batuk.
Pasien merasa nafsu makan berkurang, dan
berat badan menurun. Pasien tidak memiliki
riwayat hipertensi, penyakit jantung.

Dari pemeriksaan fisik didapatkan keadaan

umum pasien tampak sesak, dan kesadaran

compos mentis. Tekanan darah 110/70 mmHg,
nadi 100x/menit, pernafasan 28x/menit, dan
temperatur 380C.
Pada pemeriksaan paru ditemukan
pernapasan tertinggal pada paru kiri,
vokalfremitus kiri melemah, redup pada
lapangan paru kiri dari ICS IV kebawah, saat
auskultasi vesikuler melemah pada paru kiri,
wheezing (-/-), rhonki (-/+).

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Darah Rutin (23 Agustus 2013)
Pemeriksaan
Hb

Hasil
11,1 gr/dl

Ht
Leukosit

32,8 vol%
10.200 /mm3

Trombosit

427.000 / mm3

emeriksaan Rontgen Thorax PA

Interpretasi
Kondisi foto baik
Foto PA
Trachea di tengah
Jantung suli dinilai
Tulang baik
Perselubungan opaq
homogen pada
hemithorax kiri ICS IV
kebawah
Meniscus sign (+)
Sudut costophrenicus
kanan tajam, kiri tumpul
Kesan : Efusi pleura sinistra

Assessment Diagnosa
Efusi pleura kiri et causa suspc TB

Tatalaksana
1. Planning diagnosa
a. Thorakosentesis
Cek warna, biokimia

Sitologi dan bakteriologi cairan pleura

b.

Sputum

c. Biopsi pleura

Planning terapi
Tirah baring
Oksigen 2-3 l/menit, nasal kanul
Diet TKTP
IVFD RL 24 gtt/menit
Thorakosentesis
Paracetamol 3x 500 mg tablet
Pemberian antibiotik
Jika hasil pemerikaan penunjang mengarah

kepada TB, berikan terapi OAT KDT kategori 1

(4 tab KDT/ hari selama 2 bulan, 4 tab KDT
pemberian 3 kali/ minggu selama 4bulan)

PROGNOSIS

Quo ad vitam
: dubia ad bonam
Quo ad functionam: dubia ad bonam