SURAT PERNYATAAN TALAK

Yang Bertanda Tangan di bawah ini

Nama

: Suherman

Umur

: 41 Tahun

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Pekerjaan

: Wiraswasta

Alamat

: Kp.Panyosogan RT 01/RW 11 Desa Wanakerta

Menyatakan sesungguhnya bahwa pada hari ini Senin tanggal 25 Januari 2011
Saya menjatuhkan Talak Saya 1 Ke ( Satu ) Kepada Istri Saya

Nama

: Siti Rokayah

Umur

: 34 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Maka mulai hari ini orang tersebut di atas bukan istri saya lagi tetapi bekas istri saya
di dalam idah bisa dirujuk di luar idah bisa di tikah orang lain.
Demikian pernyataan ikrar talak ini saya buat dengan sesungguhya tanpa ada paksaan
dari pihak manapun serta dalam keadaan sehat jasmani dan rohani.

Yang Menerima Talak

Yang menjatuhkan Talak

Pihak ke 2

Pihak ke 1

Siti Rokayah

Suherman
Saki Saksi
Dari Kedua Belah Pihak

Komar Muharam

Idah