Anda di halaman 1dari 8

YAYASAN BANJAR INSAN PRESTASI

AKADEMI KEERAWATAN INTAN MARTAPURA


Pengkajian
Tanggal MRS
Ruang / Kelas

:
:
:

Jam
No. RM
Dx. Masuk

:
:
:

Sakit
ROS dan Riwayat Identitas
( Blood )kuler B2 Kardiovas BreathPernafasa ( B1 )

Nama
:
Umur
:
Pendidikan
:
Pekerjaan
:
Suku
/
Bangsa
Keluhan Utama : :

Jenis Kelamin
Status Perkawinan
Penanggung Biaya

Riwayat Penyakit Saat Ini :


Observasi & Pemeriksaan Fisik (ROS: Review of Sistem)
Keadaan Umum :
Baik,
Sedang,
Lemah Kesadaran :
Tanda Vital : TD : /
Pola nafas Irama
:
Jenis
Dipsnoe
Lain-lain :
Suara nafas :
Sesak nafas :
Masalah
Irama Jantung
Nyeri Dada
Bunyi Jantung
Lain Lain
CRT
Akral
Masalah

mmhg, Nadi :
Teratur
Kusmaul

:
:
:
:
:
:

Persarafan B3 ( Brain )

Istirahat / Tidur
Masalah

Irreguler
Tidak
Murmur

< 3 detik
Hangat

> 3 detik CVP :


Panas
Dingin kering

jam / hari

Penglihatan ( Mata )
Pupil
:
Sclera / Konjunktiva :
Lain lain :

Isokor
Anemis

S1 / S2 tunggal

Ya

Ya

Penciuman / Hidung
Bentuk
Jelaskan :

Normal

Tidak

Ya

Tidak

Tidak

Total :
Biceps
Kerng

Dingin basah

Lain - Lain

Gangguan tidur :

Anisokor
Ikterus

x/m

Gallop

Motorik :
Tricep,
Brudzinsky

Pendengaran / Telinga
Gangguan Pendengaran :
Jelaskan :

Gangguan Penciuman
Jelaskan :

C, R :

Ronchi Lain-lain :
Tidak

Reguler
Ya
Normal

x/m, Suhu Badan :


Tidak Teratur
Ceyne Stokes

Vesikuler
Stridor
Wheezing
Ya
Tidak
Batuk : Ya

GCS
Eye :
Verbal :
Reflek Fisiologis :
Patella
Reflek Patologis :
Babinsky
Lain Lain
:

Lain lain :

Tidak

Masalah
r ) n B4 Perkemiha

: L/P
:
:

Kebersihan :
Bersih
Kotor
Urin
: Jumlah
cc / hr Warna:
Alat Bantu ( Kateter Dan Lain Lain ) :
Kandung Kemih : Membesar
Ya
Tidak
Nyeri Tekan
Ya
Tidak
Gangguan
:
Anuria
Oliguria
Retensi
Nokturia
Inkontinensia
Lain Lain
:

Bau :

.,..

()

ANALISA DATA
DATA
( SUBYEKTIF dan OBJEKTIF )

ETIOLOGI

MASALAH

PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN


1.

2.
3.
4.
5.

RENCANA DAN PELAKSANAAN ASUHAN KEPERAWATAN


No.
Dx Kepwt

Tanggal
Dx.

Tujuan & Kriteria Hasil

Intervensi Keperawatan

Tanggal
Jam

Implementasi Keperawatan

No
.

Hari/tanggal/
Jam

Masalah
Keperawatan

Evaluasi (SOAP)

Anda mungkin juga menyukai