:
:
:
Jam
No. RM
Dx. Masuk
:
:
:
Sakit
ROS dan Riwayat Identitas
( Blood )kuler B2 Kardiovas BreathPernafasa ( B1 )
Nama
:
Umur
:
Pendidikan
:
Pekerjaan
:
Suku
/
Bangsa
Keluhan Utama : :
Jenis Kelamin
Status Perkawinan
Penanggung Biaya
mmhg, Nadi :
Teratur
Kusmaul
:
:
:
:
:
:
Persarafan B3 ( Brain )
Istirahat / Tidur
Masalah
Irreguler
Tidak
Murmur
< 3 detik
Hangat
jam / hari
Penglihatan ( Mata )
Pupil
:
Sclera / Konjunktiva :
Lain lain :
Isokor
Anemis
S1 / S2 tunggal
Ya
Ya
Penciuman / Hidung
Bentuk
Jelaskan :
Normal
Tidak
Ya
Tidak
Tidak
Total :
Biceps
Kerng
Dingin basah
Lain - Lain
Gangguan tidur :
Anisokor
Ikterus
x/m
Gallop
Motorik :
Tricep,
Brudzinsky
Pendengaran / Telinga
Gangguan Pendengaran :
Jelaskan :
Gangguan Penciuman
Jelaskan :
C, R :
Ronchi Lain-lain :
Tidak
Reguler
Ya
Normal
Vesikuler
Stridor
Wheezing
Ya
Tidak
Batuk : Ya
GCS
Eye :
Verbal :
Reflek Fisiologis :
Patella
Reflek Patologis :
Babinsky
Lain Lain
:
Lain lain :
Tidak
Masalah
r ) n B4 Perkemiha
: L/P
:
:
Kebersihan :
Bersih
Kotor
Urin
: Jumlah
cc / hr Warna:
Alat Bantu ( Kateter Dan Lain Lain ) :
Kandung Kemih : Membesar
Ya
Tidak
Nyeri Tekan
Ya
Tidak
Gangguan
:
Anuria
Oliguria
Retensi
Nokturia
Inkontinensia
Lain Lain
:
Bau :
.,..
()
ANALISA DATA
DATA
( SUBYEKTIF dan OBJEKTIF )
ETIOLOGI
MASALAH
2.
3.
4.
5.
Tanggal
Dx.
Intervensi Keperawatan
Tanggal
Jam
Implementasi Keperawatan
No
.
Hari/tanggal/
Jam
Masalah
Keperawatan
Evaluasi (SOAP)