Anda di halaman 1dari 1

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS BRAWIJAYA
PROGRAM KEDOKTERAN HEWAN
Jalan Mayjen Haryono No : 169 Malang 65145
Telp. (0341) 573642, Fax. (0341) 573642, (0341) 551611 psw 362
email : pskh_ub@ub.ac.id
http://pkh.ub.ac.id

PERSYARATAN ADMINISTRASI DAFTAR ULANG MAHASISWA


SEMESTER GANJIL TAHUN AKADEMIK 2014/2015
Nama Lengkap
Tingkat / Semester

NIM

Alamat Orang Tua

Telp

Alamat Terbaru

Telp

(Di Malang)
No Hand Phone
Syarat yang harus dipenuhi oleh mahasiswa :
SPP

PRAKTIKUM

Lunas / Belum
Petugas

Lunas / Belum
Petugas

BIODATA
MAHASISWA

KARTU TANDA
MAHASISWA (KTM)

Petugas
(Sub Bag
Kemahasiswaan)

Petugas
(Sub Bag Akademik)

REKOMENDASI PENUNDAAN
Kesanggupan Yang Di bayarkan

: Rp.

Tanggal Pelunasan

:
Mengetahui
Wakil Bidang Administrasi & Keuangan

Prof.Dr. Ir. H. Djalal Rosyidi AP MS


NIP. 19590927 198601 1 002
Selanjutnya dipersilahkan untuk pelaksanaan pendaftaran ulang Semester Ganjil TA 2014/2015
Malang,
Mahasiswa Yang Bersangkutan

NIM

NB: Bagi MHS Yang mengajukan Penundaan SPP form ini di fotokopi rangkap 3X