PENYAJIAN KASUS

IDENTITAS PENDERITA
Nama
: An. N
Tempat, tanggal lahir : Semarang, 17 Juni 2006
Usia
: 9 tahun
Jenis kelamin
: Perempuan
Alamat
: Kaliwungu, Semarang
Agama
: Islam
Pekerjaan
: Belum bekerja
Warga negara
: Indonesia
Suku
: Jawa
No telpon/HP
: No. RM Irja
: C504897
ANAMNESIS
Keluhan utama : tidur mendengkur
Perjalanan penyakit sekarang:
3 bulan yang lalu ibu pasien mengeluh pasien tidur mendengkur, terus-menerus,
suara mendengkur keras, tidak sesak nafas, tidak terbangun dari tidur karena sesak. Pasien
terbangun dengan segar dipagi hari dan dapat beraktivitas (bersekolah) seperti biasanya.
Tidak ada faktor yang memperingan dan memperberat. Demam (+) naik turun kadang-kadang
sampai sekarang, gangguan makan.minum (-), nyeri telan (-), pilek (-/-), keluar ingus (-/-),
telinga gembrebeg (-/-), telinga berdenging (-/-), kurang pendengaran (-/-)
6 bulan yang lalu ibu pasien mengeluh pasien sering demam nglemeng-nglemeng
tanpa sebab yang jelas, demam dirasakan naik turun dan hilang timbul. Batuk lama (-),
penurunan berat badan (-), nafsu makan menurun (+), riwayat kontak dengan penderita TB
disangkal. Pasien kemudian diuji tes tuberkulin -> dilakukan scoring -> didiagnosa menderita
limfadenitis TB.
Riwayat Penyakit Lain/Sebelumnya:
Riwayat batuk lama disangkal
Riwayat penurunan berat badan disangkal
Riwayat sering nyeri telan disangkal
Riwayat demam tanpa penyebab yang jelas > 2 minggu (+)
Riwayat TB paru pengobatan 2 minggu minum obat FDC, 1 strip/hari
Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat keluarga sakit seperti ini (-)
Riwayat TB dalam keluarga disangkal
Riwayat alergi (-)
Riwayat asma (-)
4

Riwayat penyakit kronik lainnya (-)

Keadaan Sosial Ekonomi

Riwayat tetangga TB paru disangkal
Pasien seorang anak kelas III SD, anak ketiga dari empat bersaudara yang semuanya
belum mandiri. Ayah bekerja sebagai kuli bangunan, ibu sebagai ibu rumah tangga.
Pembiayaan menggunakan BPJS PBI. Kesan : sosial ekonomi kurang
PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
Kesadaran
: Composmentis
Aktivitas
: Normoaktif
Kooperativitas
: Kooperatif
Status gizi
: buruk
BB
: 25 kg
Usia
: 9 tahun
BB/U
: persentil 25-50
Kulit
: Turgor kulit cukup
Konjungtiva
:Pucat (-/-)
Nadi
: 70 x / menit
Tensi
: Nafas
: 18 x / menit
Suhu
: Afebris
Jantung
: dalam batas normal
Paru
: dalam batas normal
Hati, limpa
: tidak teraba
Limfe
: pembesaran nnll (-/+) di level II, III, IV, mobile, nyeri tekan
(-), warna sama dengan kulit sekitar
Angg.gerak
: gibus (-)
Status Lokalis (THT)
1. Telinga
Telinga
Mastoid
Pre-aurikula
Aurikula
Retroaurikula
CAE
Membran timpani
Warna

Kanan
Nyeri tekan dan ketok (-), tanda
radang (-)
Nyeri tekan (-), fistel (-)
Nyeri tarik (-), nyeri tekan tragus (-)
Nyeri tekan (-), fistel(-), nyeri ketok
(-), abses (-)
Edema (-), hiperemis (-), discaj (-) ,
serumen (-), granulasi (-)

Kiri
Nyeri tekan dan ketok (-), tanda
radang (-)
Nyeri tekan (-), fistel (-)
Nyeri tarik (-), nyeri tekan tragus (-)
Nyeri tekan (-), fistel(-), nyeri ketok
(-), abses (-)
Edema (-), hiperemis (-), discaj (-),
serumen (-), granulasi (-)

Putih cemerlang

Putih cemerlang
5

Reflek cahaya
Perforasi

(+) di jam 5
(-)

(+) di jam 7
(-)

2. Hidung dan Sinus Paranasal

(a) Pemeriksaan luar :
- Hidung : simetris, deformitas (-), discaj (-)
- Sinus : nyeri tekan & nyeri ketok sinus frontalis (-), ethmoid (-), maksila (-)
(b) Rinoskopi anterior
Rhinoskopi Anterior Kanan
Kiri
Discaj
(-)
(-)
Mukosa
Hiperemis (-), krusta (-)
Hiperemis (-), krusta (-)
Konka
oedem (-), hiperemis (-)
oedem (-), hiperemis (-)
Tumor
Tidak tampak massa
Tidak tampak massa
Septum
Deviasi(-)
Palatal phenomen
(c) Diafanoskopi : tidak dilakukan
3. Tenggorok
(a) Faring
1. Orofaring:
Palatum
: simetris, bombans (-)
Arkus faring : simetris, hiperemis (-), uvula di tengah
Mukosa
: hiperemis (-), granulasi (-), sekret (-), pseudomembran (-), post nasal
drip (-)
Tonsil
Kanan
Kiri
Ukuran
T3
T3
Warna
Hiperemis (-)
Hiperemis (-)
Permukaan
Tidak rata
Tidak rata
Kripte
melebar
melebar
Detritus
(-)
(-)
Membran
(-)
(-)
2. Nasofaring (rhinoskopi posterior) : sulit dinilai
3. Laringofaring (laringoskopi indirek) : sulit dinilai
4. Laring (laringoskopi direk) : sulit dinilai karena pasien tidak kooperatif
4. Kepala dan Leher
Kepala
: mesosefal
Wajah
: simetri, deformitas (-)
Leher anterior : pembesaran nnll (-), pembesaran kelenjar thyroid (-)
Leher lateral : pembesaran nnll (-/+) sepanjang m.SCM kecil-kecil, tidak nyeri,
tidak nyeri tekan, warna seperti sekitar.
5. Gigi dan Mulut
6

Gigi geligi
Lidah
Palatum
Pipi

: caries (+), gigi goyang (-)

: deviasi (-)
: simetris, bombans (-)
: simetris, benjolan (-)

PEMERIKSAAN KHUSUS/ LABORATORIUM/ PENUNJANG

1. Tes bisik Kanan : 6/6
Kiri : 6/6
2. Rinne
kanan
: AC > BC
Kiri
: AC > BC
3. Schwabach kanan
: sama dengan pemeriksa
kiri
: sama dengan pemeriksa
4. Weber
lateralisasi (-)
5. Pemeriksaan Patologi Klinik : (28 Oktober 2014)
a. Darah Rutin : LED = 68
Hb = 12,3
Leukosit = 15700
b. Urin rutin : tidak dilakukan
6. Tes Pendengaran :
Audiometri : tidak dilakukan
Tympanometri : tidak dilakukan
7.Tes Keseimbangan
: tidak dilakukan
8. Tes alergi
: tidak dilakukan
9. Pemeriksaan mikrobiologik
: BTA (-)
10. Skoring TB anak
Parameter
0
1
2
Kontak TB
Tidak jelas
Laporan
keluarga, Kavitas (+) BTA tidak
BTA (-) atau tidak jelas
tahu
Uji tuberkulin negatif
Status gizi
BB/TB <90% atau Klinis gizi buruk atau
BB/U <80%
BB/TB <70% atau BB/U
<60%
Demam tanpa
2 minggu
sebab
yang
jelas
Batuk
3 minggu
Pembesaran
1 cm, jumlah >1,
kel.limfe kolli,
tidak nyeri
aksila,
inguinal
Pembengkaka
Ada pembengkakan
n tulang/sendi
panggul, lutut,
falang

3
BTA
(+)
Positif

foto

Normal/tida
k jelas

- Infilttrat
- Pembesaran
kelenjar
- Konsolidasi
- Atelektasis

- kalsifikasi+infiltrat
- Pembesaran
kelenjar+infiltrat

RINGKASAN
Seorang anak perempuan, usia 9 tahun rujukan dari poli anak dengan diagnosis
limfadenitis TB datang ke klinik kesehatan THT-KL RSUP Dr.Kariadi dengan
keluhan, sejak usia 3 bulan tidur mendengkur, demam(+) naik turun.
Dari pemeriksaan orofaring didapatka tonsil ukuran T3-3, kripte melebar, permukaan
tidak rata.
DIAGNOSIS BANDING
DIAGNOSIS SEMENTARA
Tonsilitis kronik hipertrofi
Limfadenitis TB
RENCANA PENGELOLAAN
IP Dx: S :
O : Pengecatan BTA tonsil
PCR TB
Uji serologi
Biopsi tonsil + histologi tonsil
IP Rx : rencana dilakukan tonsilektomi jika pengobatan TB selesai/ fase akut selesai
IP Mx : IP Ex :
- Menjelaskan kepada keluarga dan pasien mengenai penyakit yang diderita pasien
dan rencana tonsilektomi yang akan dilakukan jiwa pengobatan TB anak sudah
selesai/fase akut sudah terlewati.
- Mengedukasi keluarga agar malanjutkan pegobatan TB anak dengan pengawasan
dari orang tua.
PROGNOSIS
Quo ad vitam
Quo ad sanam
Quo ad fungsionam

: ad bonam
: ad bonam
: ad bonam