Anda di halaman 1dari 17

BBDM Kasus

Tonsilitis Kronik

ANAMNESIS
Autoanamnesis, pada 28 November 2014, pukul 09.00
Keluhan utama : tidur mendengkur
Perjalanan penyakit sekarang:
(Pasien konsulan dari bagian anak dengan diagnosa limfadenitis TB)
3 bulan SMRS ibu pasien mengeluh pasien tidur mendengkur,
terus-menerus, suara mendengkur keras, tidak sesak nafas, tidak
terbangun dari tidur karena sesak. Pasien terbangun dengan segar
dipagi hari dan dapat beraktivitas (bersekolah) seperti biasanya. Tidak
ada faktor yang memperingan dan memperberat. Demam (+) naik turun
kadang-kadang sampai sekarang, gangguan makan.minum (-), nyeri
telan (-), pilek (-/-), keluar ingus (-/-), telinga gembrebeg (-/-), telinga
berdenging (-/-), kurang pendengaran (-/-)

ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Lain/Sebelumnya:
- Riwayat TB paru pengobatan 2 minggu minum obat FDC,
1 strip/hari
Riwayat Penyakit Keluarga
- Riwayat keluarga sakit seperti ini (-)
- Riwayat TB dalam keluarga disangkal
- Riwayat alergi (-)
- Riwayat asma (-)
- Riwayat penyakit kronik lainnya (-)

ANAMNESIS
Keadaan Sosial Ekonomi
Riwayat tetangga TB paru disangkal
Pasien seorang anak kelas III SD, anak ketiga dari
empat bersaudara yang semuanya belum mandiri. Ayah
bekerja sebagai kuli bangunan, ibu sebagai ibu rumah
tangga. Pembiayaan menggunakan BPJS PBI. Kesan :
sosial ekonomi kurang

PEMERIKSAAN FISIK
28 November 2014, 09.10
A1. STATUS GENERALIS
Kesadaran : Composmentis
Aktivitas
: Normoaktif
Kooperativitas: Kooperatif
Status gizi : Kurus
Kulit
: Turgor kulit cukup
Konjungtiva
: Pucat (-/-)
Nadi
: 70 x / menit
Tensi : Nafas : 18 x / menit
Suhu : Afebris

Jantung: dalam batas normal


Paru : dalam batas normal
Hati, limpa : tidak teraba
Limfe : pembesaran nnll (+/+)
Angg.gerak : dalam batas normal

PEMERIKSAAN FISIK
A.2 STATUS LOKALIS (THT)
1. Telinga
Telinga

Kanan

Kiri

Mastoid

Nyeri tekan dan ketok (-),


tanda radang (-)
Nyeri tekan (-), fistel (-)
Nyeri tarik (-), nyeri tekan
tragus (-)
Nyeri tekan (-), fistel(-), nyeri ketok
(-), abses (-)

Nyeri tekan dan ketok (-),


tanda radang (-)
Nyeri tekan (-), fistel (-)
Nyeri tarik (-), nyeri tekan
tragus (-)
Nyeri tekan (-), fistel(-), nyeri ketok
(-), abses (-)

Pre-aurikula
Aurikula
Retroaurikula
CAE

Edema (-), hiperemis (-), discaj (-) , Edema (-), hiperemis (-), discaj (-),
serumen (-), granulasi (-)
serumen (-), granulasi (-)

Membran timpani
Warna

Putih cemerlang

Putih cemerlang

Reflek cahaya

(+) di jam 5

(+) di jam 7

Perforasi

(-)

(-)

PEMERIKSAAN FISIK
2. Hidung dan Sinus Paranasal
(a) Pemeriksaan luar :
- Hidung : simetris, deformitas (-), discaj (-)
- Sinus : nyeri tekan & nyeri ketok sinus frontalis (-), ethmoid (-),
maksila (-)
(b) Rinoskopi anterior
Rhinoskopi Anterior Kanan
Discaj
(-)
Mukosa
Hiperemis (-),
krusta (-)
Konka
oedem (-),
hiperemis (-)
Tumor
Tidak tampak
Deviasi(-)
(c)
Diafanoskopi : tidak
dilakukan
Septum

Kiri
(-)
Hiperemis (-), krusta (-)
oedem (-), hiperemis (-)
Tidak tampak

PEMERIKSAAN FISIK
3. Tenggorok
(a) Faring
1. Orofaring:
Palatum
: simetris, bombans (-)
Arkus faring : simetris, hiperemis (-), uvula di tengah
Mukosa : hiperemis (-), granulasi (-), sekret (-), pseudomembran
(-), post nasal drip (-)
Tonsil
Ukuran
Warna
Permukaan
Kripte
Detritus
Membran

Kanan
T3
Hiperemis (-)
Tidak rata
melebar
(-)
(-)

Kiri
T3
Hiperemis (-)
Tidak rata
melebar
(-)
(-)

PEMERIKSAAN FISIK
2. Nasofaring (rhinoskopi posterior) : sulit dinilai
3. Laringofaring (laringoskopi indirek) : sulit dinilai
4. Laring (laringoskopi direk) : sulit dinilai karena pasien tidak kooperatif
4. Kepala dan Leher
Kepala
: mesosefal
Wajah
: simetri, deformitas (-)
Leher anterior : pembesaran nnll (-), pembesaran kelenjar thyroid
(-)
Leher lateral
: pembesaran nnll (-/+) sepanjang m.SCM kecilkecil, tidak nyeri, tidak nyeri tekan, warna seperti sekitar.

PEMERIKSAAN FISIK
5. Gigi dan Mulut
Gigi geligi : caries (+), gigi goyang (-)
Lidah
: deviasi (-)
Palatum
: simetris, bombans (-)
Pipi
: simetris, benjolan (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Tes bisik

:Kanan : 6/6
Kiri : 6/6
2. Rinne :Kanan : AC > BC
Kiri : AC > BC
3. Schwabach :Kanan : sama dengan pemeriksa
Kiri : sama dengan pemeriksa
4. Weber :lateralisasi (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
5. Pemeriksaan Patologi Klinik : (28 Oktober 2014)
Darah Rutin : LED = 68
Hb = 12,3 gr%
Leukosit = 15700
Urin rutin : tidak dilakukan
6. Tes Pendengaran :
Audiometri : tidak dilakukan
Tympanometri : tidak dilakukan
7.Tes Keseimbangan
: tidak dilakukan
8. Tes alergi
: tidak dilakukan
9. Pemeriksaan mikrobiologik : BTA (-)

RINGKASAN
Seorang anak perempuan, usia 9 tahun rujukan dari poli
anak dengan diagnosa limfadenitis TB datang ke klinik
kesehatan THT-KL RSUP Dr.Kariadi dengan keluhan, sejak
usia 3 bulan tidur mendengkur, demam(+) naik turun.
Dari pemeriksaan orofaring didapatkan tonsil ukuran T3-3,
kripte melebar, permukaan tidak rata.

DIAGNOSIS SEMENTARA
Tonsilitis kronik hipertrofi
Limfadenitis TB

RENCANA PENGELOLAAN
IP Dx: S : O: IP Rx
: rencana dilakukan tonsilektomi jika pengobatan TB
selesai/ fase akut selesai
IP Mx : IP Ex :
- Menjelaskan kepada keluarga dan pasien mengenai
penyakit yang diderita pasien dan rencana tonsilektomi yang
akan dilakukan jiwa pengobatan TB anak sudah selesai/fase
akut sudah terlewati.
- Mengedukasi keluarga agar malanjutkan pegobatan TB
anak dengan pengawasan dari orang tua.

RENCANA PENGELOLAAN
PROGNOSIS
Quo ad vitam
: ad bonam
Quo ad sanam
: ad bonam
Quo ad fungsionam
: ad bonam

TERIMA KASIH