CASE

SKIZOFRENIA RESIDUAL

Disusun Oleh
Fezza Uktolseja

I. IDENTITAS PASIEN

Nama

: Lukman Arif
Jenis kelamin : Laki - laki
Tempat/Tanggal lahir : Surabaya, 29 Mei 1969/ 46 tahun
Status Perkawinan : Kawin
Pendidikan Terakhir
: Tamat SMA
Alamat : Tnggerang banten
Pekerjaan : Sopir
Agama : Islam
Cara datang ke RS : Diantar adik ipar pasien
Tanggal Pemeriksaan : 12 Februari 2015
Tempat Pemeriksaan : Ruang Elang RSJ Soeharto herdjaan

II. RIWAYAT PSIKIATRIK

Riwayat psikiatri diperoleh dari:

- Autoanamnesis dengan pasien sendiri pada tanggal

12 Februari 2015

A.Keluhanutama
Pasien mengatakan jika dia dibawa adik iparnya
karena teriak teriak karena merasa semua orang
memusuhi pasien dan pasien merasa tidak
mempunyai teman

B.RiwayatGangguanSekarang
Autoanamnesis
Pasien mengatakan jika pasien dibawa oelh adik ipar
pasaien karena sering berteriak teriak karena merasa
semua orang memusuhi pasien dan pasien juga merasa
tidak mempunyai teman. Pasien merasa mendengar
suara suara yang berbisik ke telinga pasien dan
megajak pasien untuk berkelahi.Pasien merasa lapar
dan merasa sakit perut. Pasien sedih karena kedua
orang tua pasien sudah meninggal. Pasien rutin sholat
lima waktu.

Alloanamnesis

Pasien dibawa keluarga dengan keluhan sering

mengamuk mengamuk sejak 3 hari SMRS. Pasien sering
memukuli istri pasien. Pasien sering masuk ke rumah
rumah tetangga pasien dan memecahkan barang. Pasien
sebelumnya pernah dirawat di RSJSH dengan keluhan
yang kurang lebih satu tahun yang lalu namun karena
merasa sudah sembuh sudah lama tidak kontrol dan
minum obat. Pasien merokok semenjak SMA. Pasien
tidak pernah mengkonsumsi obat obatan terlarang.
Pasien juga tidak minum minuman beralkohol.

C.Riwayatgangguansebelumnya

Riwayat Gangguan Psikiatri

Pasien pernah dirawat di RSJSH sebelumnya dengan

penyakit yang sama pada tahun 1998 dan 2000.
Riwayat Gangguan Medis
Tidak memiliki riwayat gangguan medis.
Riwayat Penggunaan zat psikoaktif (NAPZA)
Pasien tidak merokok , tidak meminum alkohol dan
mengkonsumsi obat-obatan terlarang sebelumnya.
Riwayat Gangguan Sebelumnya
Pasien pernah sakit seperti ini pada tahun 1998 dan 2000

III. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

Riwayat

prenatal dan perinatal

Pasien merupakan anak ketiga dari lima bersaudara. Pasien lahir spontan ditolong
oleh bidan, cukup bulan, dan berat badannya normal.
Periode masa bayi (0-1 tahun)
Pasien diasuh oleh ibu kandung dan bapak kandungnya. Pasien mendapatkan ASI
dengan menetek sampai usia 12 bulan. Kemudian dilanjutkan dengan susu formula
sampai usia sekitar 1 tahun. Riwayat imunisasi dikatakan sang ibu lupa dan hanya
mengingat mengikuti imunisasiwajib.
Riwayat masa balita (1-3 tahun)
Pasien tidak pernah mengalami penyakit fisik yang berarti. Interaksi antara pasien
dan ibunya dan tumbuh kembang terjadi dengan baik. Riwayat jatuh dan benturan
kepala tidak ada. kejang tidak ada.
Riwayat masa kanak pertengahan (3-11 tahun)
Pasien tidak pernah tinggal kelas, prestasi belajar pasien cukup baik.
Riwayat masa kanak akhir (pubertas) dan remaja
Pertumbuhan dan perkembangan masa remaja seperti anak lainnya.

Riwayat masa dewasa

Riwayat pendidikan

Pasien sudah menamatkan SMA

Riwayat keagamaan

Pasien beragama Islam dan mengaku rutin sholat 5 waktu.

Riwayat psikoseksual

.Tidak pernah mengalami kekerasan seksual semasa hidup. Orientasi seksual tidak ada kelainan
Riwayat pernikahan

Pasien sudah menikah

Riwayat pekerjaan
Sopir angkot tujuan grogol-kota

Riwayat sosial

Pasien jarang berinteraksi dengan tetangga dan keluarga

Riwayat pelanggaran hukum

Pasien tidak pernah telibat dalam masalah hukum

Situasi kehidupan sekarang

Tinggal bersama adik ipar dan istri pasien

Riwayat keluarga

Pasien mengatakan jika dia anak ketiga dari lima bersaudara

IV.STATUS MENTAL

1. Deskripsi Umum

- Penampilan
Pasien adalah seorang laki - laki, usia 46 tahun, sesuai umur. Tampak kurus,
penampilan rapi menggunakan kaos hitam dan celana pendek bergaris
berwarna gelap.
- Perilaku dan aktivitas psikomotor
Tampak tenang
- Sikap terhadap pemeriksa
Bersahabat.
2. Mood dan Afek
- Mood : eutimik
- Afek : tumpul
3. Karakteristik bicara
Pasien menjawab spontan, artikulasi jelas

4. Gangguan Persepsi
halusinasi audiotorik
5. Proses Pikir
Isi pikiran : Waham paranoid, merasa orang lain memusuhinya
6. Sensorium dan kognisi
- Taraf kesadaran
Kuantitas kesadaran : Komposmentis, GCS : E4V5M6
Kualitas kesadaran : Kesadaran jernih
- Orientasi
Waktu : Baik. Pasien bisa membedakan siang dan malam.
Tempat : Baik. Pasien mengetahui bahwa dirinya berada di RS
Orang : Baik. Pasien dapat mengenali ibunya.
- Daya Ingat
Daya ingat jangka panjang : Tidak terganggu. Pasien dapat menyebutkan nama tempat pasien
bersekolah dari SD, SMP, SMA.
Daya ingat jangka pendek : Tidak terganggu.
Daya ingat segera : Tidak terganggu. Pasien dapat mengulang 6 huruf dan angka yang diucapkan
pemeriksa.

- Kemampuan baca dan menulis

Baik
- Kemampuan visuospasial
Baik
- Kemampuan menolong diri sendiri
Pasien rutin makan 3x sehari
- Pengendalian impuls
Pasien sulit untuk mengendalikan amarahnya
- Pertimbangan dan tilikan
Daya nilai sosial : Terganggu
Penilaian realitas : Terganggu
Tilikan
: Tilikan 2
- Reliabilitas
Penjelasan yang diberikan pasien kadang-kadang tidak dapat dipercaya
karenaadanya gangguan jiwa.

V.PEMERIKSAAN FISIK INTERNA DAN NEUROLOGI

1. Status Interna
Keadaan umun

: cukup
Kesadaran : kompos mentis
Tanda vital :TD: 110/80 mmHg, N: 80x/menit, R: 18x/menit, S:36,7 C
Kepala : Tidak ditemukan conjungtiva anemis maupun sclera ikteri
Thoraks : Jantung : SI-SII normal, bising (-), Paru : Suara pernapasan
vesikuler
Abdomen :datar, lemas, nyeri epigastrium (-), bising usus normal,Hepar
dan lien normal.
Ekstremitas
: hangat, edema tidak ada, sianosis tidak ada.

2. Status Neurologi
GCS : E4M6V5
TRM

: Tidak Ada
Mata : Gerakan normal searah, pupil bulat isokor, refleks cahaya +/+

VI. IKHTIAR PENEMUAN BERMAKNA

Berdasarkan anamnesis didapatkan pasien laki - laki berumur 46

tahun, beragama islam, pendidikan terakhir tamat SMA, bekerja

sebagai sopir. Pasien dibawa ke IGD RSJSH pada tanggal 5
February 2015 dengan keluhan utama Pasien mengamukngamuk
dan marah marah. Pasien juga merasa semua orang memusuhinya.
Pada pemeriksaan status mental, didapatkan pasien berpenampilan
sesuaidengan usianya, berpakaian sesuai. Selama pemeriksaan,
pasien tenang tenang saja pasien juga kooperatif dalam menjawab
pertanyaan. Pada wawancara didapatkan suasana mood eutimik,
afek tumpul..
Gangguan persepsi berupa perilaku halusinasi. Dalam
pertimbangan tilikan terhadap penyakit, termasuk tilikan derajat 2.

VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I

: F20.0 Gangguan skizofrenia Paranoid

Aksis II : Tidak ada diagnosis
Aksis III : tidak ditemukan diagnosis
Aksis IV
: Tidak ditemukan diagnosis
Aksis V : GAF 70-61 beberapa gejala ringan dan
menetap, disabilitas ringandalam fungsi, secara
umum masih baik.

X.RENCANA TERAPI

1. Psikofarmaka
- Risperidone tab 2 mg, 2 x Tab
- Fluoxetine cap 20 mg, 1-0-0

2. Psikoterapi dan Intervensi Psikososial

a. Terhadap pasien
- Memberikan edukasi terhadap pasien agar memahami gangguannya lebihlanjut,
cara pengobatan, efek samping yang dapat muncul, pentingnyakepatuhan dan
keteraturan minum obat.
- Intervensi langsung dan dukungan untuk meningkatkan rasa percaya diriindividu,
perbaikan fungsi sosial dan pencapaian kualitas hidup yang baik.
- Memotivasi dan memberikan dukungan kepada pasien agar pasien tidakmerasa
putus asa dan semangat juangnya dalam menghadapi hidup ini tidakkendur.
b. Terhadap keluarga
- Dengan psiko-edukasi yang menyampaikan informasi kepada keluargamengenai
berbagai kemungkinan penyebab penyakit, perjalanan penyakit, danpengobatan
sehingga keluarga dapat memahami dan menerima kondisi pasien untuk minum
obat dan kontrol secara teratur serta mengenali gejala-gejalakekambuhan.
- Memberikan pngertian kepada keluarga akan pentingnya peran keluarga
padaperjalanan penyakit.

XI. PROGNOSIS
Ad vitam : bonam
Ad fungsionam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam

TERIMAKASIH