LAPORAN JAGA

SKIZOFRENIA RESIDUAL

I. IDENTITAS PASIEN
Nama
: Lukman Arif
Jenis kelamin
: Laki - laki
Tempat/Tanggal lahir : Surabaya, 29
Mei 1969/ 46 tahun
Status Perkawinan
: Kawin
Pendidikan Terakhir : Tamat SMA
Alamat
: Tnggerang banten
Pekerjaan
: Sopir

II. RIWAYAT PSIKIATRIK

Riwayat psikiatri diperoleh dari:
- Autoanamnesis dengan pasien sendiri pada

A. Keluhan utama
Pasien mengatakan jika dia dibawa adik
iparnya karena teriak teriak karena merasa
semua orang memusuhi pasien dan pasien
merasa tidak mempunyai teman

B. Riwayat Gangguan Sekarang

Autoanamnesis
Pasien mengatakan jika pasien dibawa oelh adik
ipar pasaien karena sering berteriak teriak karena
merasa semua orang memusuhi pasien dan pasien
juga merasa tidak mempunyai teman. Pasien
merasa mendengar suara suara yang berbisik ke
telinga pasien dan megajak pasien untuk
berkelahi.Pasien merasa lapar dan merasa sakit
perut. Pasien sedih karena kedua orang tua pasien
sudah meninggal. Pasien rutin sholat lima waktu.

 Alloanamnesis
Pasien dibawa keluarga dengan keluhan sering
mengamuk mengamuk sejak 3 hari SMRS. Pasien
sering memukuli istri pasien. Pasien sering masuk
ke rumah rumah tetangga pasien dan memecahkan
barang. Pasien sebelumnya pernah dirawat di
RSJSH dengan keluhan yang kurang lebih satu
tahun yang lalu namun karena merasa sudah
sembuh sudah lama tidak kontrol dan minum obat.
Pasien merokok semenjak SMA. Pasien tidak pernah
mengkonsumsi obat obatan terlarang. Pasien juga
tidak minum minuman beralkohol.

C. Riwayat gangguan sebelumnya

Riwayat Gangguan Psikiatri
Pasien pernah dirawat di RSJSH sebelumnya dengan
penyakit yang sama pada tahun 1998 dan 2000.
Riwayat Gangguan Medis
Tidak memiliki riwayat gangguan medis.
Riwayat Penggunaan zat psikoaktif (NAPZA)
Pasien tidak merokok , tidak meminum alkohol dan
mengkonsumsi obat-obatan terlarang sebelumnya.
Riwayat Gangguan Sebelumnya
Pasien pernah sakit seperti ini pada tahun 1998 dan
2000

III. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

Riwayat prenatal dan perinatal

Pasien merupakan anak ketiga dari lima bersaudara. Pasien lahir spontan
ditolong oleh bidan, cukup bulan, dan berat badannya normal.
Periode masa bayi (0-1 tahun)
Pasien diasuh oleh ibu kandung dan bapak kandungnya. Pasien mendapatkan
ASI dengan menetek sampai usia 12 bulan. Kemudian dilanjutkan dengan
susu formula sampai usia sekitar 1 tahun. Riwayat imunisasi dikatakan sang
ibu lupa dan hanya mengingat mengikuti imunisasiwajib.
Riwayat masa balita (1-3 tahun)
Pasien tidak pernah mengalami penyakit fisik yang berarti. Interaksi antara
pasien dan ibunya dan tumbuh kembang terjadi dengan baik. Riwayat jatuh
dan benturan kepala tidak ada. kejang tidak ada.
Riwayat masa kanak pertengahan (3-11 tahun)
Pasien tidak pernah tinggal kelas, prestasi belajar pasien cukup baik.
Riwayat masa kanak akhir (pubertas) dan remaja
Pertumbuhan dan perkembangan masa remaja seperti anak lainnya.

 Riwayat masa dewasa

Riwayat pendidikan

Pasien sudah menamatkan SMA

Riwayat keagamaan

Pasien beragama Islam dan mengaku rutin sholat 5 waktu.

Riwayat psikoseksual

.Tidak pernah mengalami kekerasan seksual semasa hidup. Orientasi seksual tidak ada
kelainan
Riwayat pernikahan

Pasien sudah menikah

Riwayat pekerjaan

Sopir angkot tujuan grogol-kota

Riwayat sosial

Pasien jarang berinteraksi dengan tetangga dan keluarga

Riwayat pelanggaran hukum

Pasien tidak pernah telibat dalam masalah hukum

Situasi kehidupan sekarang

Tinggal bersama adik ipar dan istri pasien

Riwayat keluarga

Pasien mengatakan jika dia anak ketiga dari lima bersaudara

IV.STATUS MENTAL
1. Deskripsi Umum
- Penampilan
Pasien adalah seorang laki - laki, usia 46 tahun, sesuai umur.
Tampak kurus, penampilan rapi menggunakan kaos hitam dan
celana pendek bergaris berwarna gelap.
- Perilaku dan aktivitas psikomotor
Tampak tenang
- Sikap terhadap pemeriksa
Bersahabat.
2. Mood dan Afek
- Mood : eutimik
- Afek : tumpul
3. Karakteristik bicara
Pasien menjawab spontan, artikulasi jelas

4. Gangguan Persepsi
halusinasi audiotorik
5. Proses Pikir
Isi pikiran : Waham paranoid, merasa orang lain memusuhinya
6. Sensorium dan kognisi
- Taraf kesadaran
Kuantitas kesadaran : Komposmentis, GCS : E4V5M6
Kualitas kesadaran : Kesadaran jernih
- Orientasi
Waktu : Baik. Pasien bisa membedakan siang dan malam.
Tempat : Baik. Pasien mengetahui bahwa dirinya berada di RS
Orang : Baik. Pasien dapat mengenali ibunya.
- Daya Ingat
Daya ingat jangka panjang : Tidak terganggu. Pasien dapat menyebutkan nama
tempat pasien bersekolah dari SD, SMP, SMA.
Daya ingat jangka pendek : Tidak terganggu.
Daya ingat segera : Tidak terganggu. Pasien dapat mengulang 6 huruf dan angka yang
diucapkan pemeriksa.

 - Kemampuan baca dan menulis

Baik
- Kemampuan visuospasial
Baik
- Kemampuan menolong diri sendiri
Pasien rutin makan 3x sehari
- Pengendalian impuls
Pasien sulit untuk mengendalikan amarahnya
- Pertimbangan dan tilikan
Daya nilai sosial : Terganggu
Penilaian realitas : Terganggu
Tilikan
: Tilikan 1
- Reliabilitas
Penjelasan yang diberikan pasien kadang-kadang tidak dapat dipercaya
karenaadanya gangguan jiwa.

V.PEMERIKSAAN FISIK INTERNA DAN NEUROLOGI

1. Status Interna
Keadaan umun : cukup
Kesadaran : kompos mentis
Tanda vital
:TD: 110/80 mmHg, N: 80x/menit, R: 18x/menit, S:36,7 C
Kepala : Tidak ditemukan conjungtiva anemis maupun sclera ikteri
Thoraks : Jantung : SI-SII normal, bising (-), Paru : Suara pernapasan
vesikuler
Abdomen :datar, lemas, nyeri epigastrium (-), bising usus normal,Hepar
dan lien normal.
Ekstremitas : hangat, edema tidak ada, sianosis tidak ada.

2. Status Neurologi
GCS : E4M6V5
TRM: Tidak Ada
Mata : Gerakan normal searah, pupil bulat isokor, refleks cahaya +/+

 VI. IKHTIAR PENEMUAN BERMAKNA

Berdasarkan anamnesis didapatkan pasien laki - laki berumur 46
tahun, beragama islam, pendidikan terakhir tamat SMA, bekerja
sebagai sopir. Pasien dibawa ke IGD RSJSH pada tanggal 5
February 2015 dengan keluhan utama Pasien mengamukngamuk
dan marah marah. Pasien juga merasa semua orang
memusuhinya.
Pada pemeriksaan status mental, didapatkan pasien
berpenampilan sesuaidengan usianya, berpakaian sesuai. Selama
pemeriksaan, pasien tenang tenang saja pasien juga kooperatif
dalam menjawab pertanyaan. Pada wawancara didapatkan
suasana mood eutimik, afek tumpul..
Gangguan persepsi berupa perilaku halusinasi. Dalam
pertimbangan tilikan terhadap penyakit, termasuk tilikan derajat
2.

VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I : F20.5 Gangguan
skizofrenia residual
Aksis II : Tidak ada diagnosis
Aksis III : tidak ditemukan diagnosis
Aksis IV
: Tidak ditemukan
diagnosis
Aksis V : GAF 70-61 beberapa
gejala ringan dan menetap,
disabilitas ringandalam fungsi,
secara umum masih baik.

X.RENCANA TERAPI

1. Psikofarmaka
- Risperidone tab 2 mg, 2 x Tab
- Fluoxetine cap 20 mg, 1-0-0

 2. Psikoterapi dan Intervensi Psikososial

a. Terhadap pasien
- Memberikan edukasi terhadap pasien agar memahami gangguannya
lebihlanjut, cara pengobatan, efek samping yang dapat muncul,
pentingnyakepatuhan dan keteraturan minum obat.
- Intervensi langsung dan dukungan untuk meningkatkan rasa percaya
diriindividu, perbaikan fungsi sosial dan pencapaian kualitas hidup yang baik.
- Memotivasi dan memberikan dukungan kepada pasien agar pasien tidakmerasa
putus asa dan semangat juangnya dalam menghadapi hidup ini tidakkendur.
b. Terhadap keluarga
- Dengan psiko-edukasi yang menyampaikan informasi kepada
keluargamengenai berbagai kemungkinan penyebab penyakit, perjalanan
penyakit, danpengobatan sehingga keluarga dapat memahami dan menerima
kondisi pasien untuk minum obat dan kontrol secara teratur serta mengenali
gejala-gejalakekambuhan.
- Memberikan pngertian kepada keluarga akan pentingnya peran keluarga
padaperjalanan penyakit.

XI. PROGNOSIS
Ad vitam : bonam
Ad fungsionam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam

TERIMAKASIH