STATUS BED SIDE TEACHING KOASS STASE THT

RSUD dr SLAMET GARUT

Nama

: Tn. A

No CM

: 7421xx

Umur

: 45 tahun

Tanggal

: 6 Februari 2015

Pekerjaan

: Buruh

Kasus ke -

: 2 BST

Suku Bangsa : Sunda

Pemeriksa

: Genta G Tamzil

ANAMNESA : Autoanamnesis

Penderita sendiri tanggal 6 Februari 2015

KELUHAN UTAMA
Bengkak pada rahang bawah kiri
ANAMNESA KHUSUS
Pasien datang ke Poli THT RSU dr Slamet, Garut dengan keluhan bengkak pada
rahang bawah kiri sejak 2 minggu SMRS. Awalnya pasien mengaku terdapat benjolan kecil
dibelakang lidah.
Pasien mengeluh bengkak pada rahang bawah kanan yang disertai nyeri bertambah
hebat dan sakit bila membuka mulut serta nyeri bila menelan, bengkak mula-mula sebesar
telur puyuh makin lama makin besar dan berwarna kemerahan.
Pasien juga mengeluh nyeri berasal dari bagian rahang bawah kiri pasien. Keadaan
tersebut terjadi semenjak 2 minggu yang lalu, sehingga pasien tidak bisa makan, hanya
minum air sedikit- sedikit, pasien merasa tubuhnya lemas. Pasien merasakan demam di
tubuhnya. Sebelumnya pasien berobat ke dokter umum karena nyeri pada gigi sebelah kiri,
kemudian diberikan obat. Akan tetapi nyerinya belum sembuh, dan 1 minggu yang lalu
pasien menyatakan susah untuk menelan dan membuka mulut.

Pasien mengau baru pertama kali mengalami keluhan seperti ini dan belum pernah
berobat ke dokter THT sebelumnya. Pasien juga mengakui tidak memiliki alergi terhadap
makanan maupun obat serta yang lainnya sebelumnya.

Riwayat Penyakit Dahulu

-

Pasien tidak pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya

Riwayat Penyakit dalam Keluarga

-

Tidak ada keluhan yang sama pada keluarga

STATUS GENERALIS

Kesadaran

: Compos Mentis

Keadaan Umum

: Sakit Sedang

Tensi

: 110/80 mmHg

Nadi

: 82 x/menit

Pernafasan

: 20 x/menit

BB

: 48 Kg

Suhu

: 36,50 C

Gizi

: Baik

Mata

: Konjungtiva Anemis -/-

Kepala

: Sklera Ikterik -/Hidung

: Pernafasan Cuping Hidung -/-

: Deviasi Septum -/: Krepitasi -/: Epistaksis -/Mulut

: Sianois Per oral ()

: Mukosa Mulut basah

Leher

: Pembesaran KGB

Cor

: Bunyi Jantung S1,S2 murni Reguler

Thorax

Murmur (-) , Gallop(-)

Pulmo

: Vesicular Breathing Sound kanan = kiri

: Ronkhi -/- Wheezing -/-

Abdomen
Hati

: Dalam batas normal

Lien

: Dalam batas normal

Ekstremitas

: Edema ()
: Akral teraba hangat

STATUS LOKALIS
1. TELINGA

Daun Telinga
Liang Telinga
Gendang Telinga
Daerah Retro Aurikular

Dextra
Normal
Nyeri Tekan (-)
NT (+)
Serumen (-)
Sekret (-)
Intak
Refleks Cahaya (+)
Bulging ()
NT()
Hiperemis(-)
Edema ()

Sinistra
Normal
Nyeri Tekan ()
NT(-)
Serumen ()
Sekret ()
Intak
Refleks Cahaya (+)
Bulging ()
NT ()
HIPEREMIS (-)
Edema ()

TES PENALA

Tes Rinne
Tes Weber
Tes Schwabach
Tes Berbisik
Audiogram

Dextra
Sinistra
Positif
Positif
Tidak ada lateralisasi
Sama dengan pemeriksa
Tidak Dilakukan
Tidak Dilakukan

2. HIDUNG
2.1 Rhinoskopi Anterior
Hidung Luar
Vestibuler
Lubang Hidung
Rongga Hidung
Septum
Konka Inferior
Meatus Inferior
Pasase Udara

: bentuk normal
: Tenang-tenang
: Tenang-tenang
: Tenang-tenang
: Deviasi ()
: Eutrofi
: Tenang-tenang
: +/+

2.2 Rhinoskopi Posterior

Koana
Septum Bagian Belakang
Sekret
Konka

: Terbuka
: Deviasi ()
: ()
: Eutrofi

Muara Tuba Eustchius

Torus Tubarius
Fossa Rossenmuller
Adenoid

: Tenang(+)
: Tenang
: Tenang
: ()

2.3 Transiluminasi
Tidak Dilakukan
3. FARING
Arkus Faring
Uvula
Dinding faring
Tonsil
Palatum
Post Nasal Drip
Refleks Muntah

: Simetris
: Tenang
: Deviasi
: Tenang
: Tenang
: T1-T1, Tenang
: Simetris berwarna merah muda
: -/: (+)

4. LARING
4.1 Laringoskopi Indirek
Epiglotis
Plika Ariepiglotika
Pita Suara Asli
Pita Suara Palsu
Aritenoid
Rima Glotis
Fossa Piriformis
Trakea

: Simetris tenang
: Simetris tenang
: Simetris, abduksi(+), adduksi(+), berwarna putih
: Simetris, berwarna merah
: Tenang
: Lapang
: Benda asing (-)
: Benda asing (-)

5. MAKSILOFASIAL

o
o
o
o
o

Simetris
Tenang
Parese N. VII ()
Nyeri Tekan Sinus Paranasal ()
Edema ,hiperamis(),fluktuasi

6. LEHER DAN KEPALA

o Teraba Pembesaran Kelenjar Getah Bening

o Teraba massa dengan konsistensi lembut, mobile, kemerahan
o Nyeri tekan (+), dengan adanya pus berwarna kuning kemerahan dan
berbau
7. USULAN PEMERIKSAAN
o Cek lab darah rutin (Hb,Ht,leukosit,trombosit,eritrosit),kultur dari pus
abses dan uji resetensi.
o Rontgen STL
o Rontgen Thorax
8. DIAGNOSIS KERJA
o Abses submandibular menjalar sampai ke coli dan mediastinum
9. DIAGNOSIS BANDING
o Abses parafaring
o Ca nasofaring

10. PENGOBATAN
Medikamentosa
;
Cefotaxime ij 2x1
Ketorolac ij 2x1
Paracetamol infus 3x1
Kompres gentamicin + Nacl 0,9% 2x sehari
Non Medikamentisa :
Menjelaskan mengenai penyakit dan terapi yang dapat dilakukan
kepada pasien

Menjelaskan untuk merawat dan kompres luka abses dua kali

sehari
Jauhi luka dari paparan debu dan basah karena air

RENCANA OPERASI
insisi drainase pada abses
11. PROGNOSA
Quo ad Vitam
Quo ad Functionam

: Ad Bonam
: Ad Bonam