IDENTIFIKASI

No. Reg/RM : RI 15005796 / 831811

Nama : Ny. MZY
Umur : 40 tahun
Pekerjaan
: IRT
Alamat : Desa Sri Katon Kelurahan Sri Katon Kec. Buay
Madang Timur Kab. OKU Timur
MRS UGD
: 27 Februari 2015 (Pukul 09.30 WIB)
MRS Yasmin C 2.2 : 01 Maret 2015 (Pukul 07.30 WIB)

KELUHAN UTAMA
(Autoanamnesis)
(Autoanamnesis)

Demam sejak 1 minggu SMRS

KELUHAN TAMBAHAN
(Auto/alloanamnesis)
(Auto/alloanamnesis)

Nyeri-nyeri sendi sejak 1 minggu SMRS

RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

7 Bulan SMRS
Os mengeluh ngilu-ngilu pada lutut, bengkak (-), merah (-),
bercak kemerahan pada wajah bila terkena matahari (-),
sariawan pada mulut (+), nyeri ulu hati (-), mual (-),
muntah (-), badan terasa lemas (+). BAK dan BAB tidak
ada keluhan. Os berobat ke puskesmas dan dirujuk ke
RSUD Belitang OKU Timur kemudian dirujuk ke RSMH,
dirawat dan dikatakan sakit lupus. Os mendapat obat
metilprednisolon 3x4 mg. os kontrol rutin ke poliklinik
RSUD Belitang OKU Timur.

RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

1 Minggu SMRS
Os mengeluh badan terasa demam (+), demam terus
menerus (+), menggigil (-), demam lebih tinggi pada
malam hari turun pada pagi dan siang hari (-), lemas (-),
pandangan berkunang-kunang (-), sakit kepala (-), gusi
berdarah (-), mimisan (-), lebam-lebam di kulit (-), nyeri ulu
hati (-), Sariawan di mulut (-), nyeri-nyeri sendi (+), mual
(-), muntah hitam (-). BAK warna kuning tua (-), BAB hitam
(-). Os berobat ke RSUD Belitang OKU Timur kemudian
dirujuk ke RSMH Palembang.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat sakit malaria sebelumnya disangkal
Riwayat transfusi darah sebelumnya disangkal

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama disangkal

RIWAYAT KEBIASAAN DAN

SOSIAL EKONOMI
Os adalah seorang ibu rumah tangga. Os memiliki 3 orang

anak dan seorang suami dengan pekerjaan petani memiliki

penghasilan Rp.1000.000,- per bulan. Kesan sosioekonomi
kurang.

PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN UMUM)
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Sensorium : Compos mentis
TD
: 110/70 mmHg
Nadi
: 114 kali/menit, reguler, isi dan tekanan cukup
RR
: 20 kali/menit, torakoabdominal
Temp
: 38,1 C
TB
: 155 cm
BB
: 53 kg
RBW
: 96% (normoweight)

PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)

Kepala: konjungtiva palpebra pucat (-), sklera ikterik (-)

Mulut : oral ulcer (+), lidah pucat (+), atropi papil lidah (-),
cheilitis angularis (-)
Leher : JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB (-)

PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)
THORAX: barrel chest (-), sudut angulus costae <90,
retraksi sela iga (-)
Cor
I: Iktus kordis tidak terlihat
P: Iktus kordis tidak teraba
P: Batas atas ICS II, batas kiri LMC sinistra ICS V, batas
kanan LS dextra
A: HR 114 kali/menit, reguler, bunyi jantung I dan II
normal, murmur (-), gallop (-)

PEMERIKSAAN FISIK (KEADAAN SPESIFIK)

Pulmo:
Anterior
I : Statis kanan = kiri. Dinamis tidak ada yang tertinggal
P : Stemfremitus kanan = kiri
P : Sonor kedua lapangan paru. Batas paru hepar ICS VI
A : Vesikuler (+) normal, ronkhi (-), wheezing (-)
Posterior
I : Statis kanan = kiri. Dinamis tidak ada yang tertinggal
P : Stemfremitus kanan = kiri
P : Sonor kedua lapangan paru
A : Vesikuler (+) normal, ronkhi (-), wheezing (-)

PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)
Abdomen
I : datar
P : lemas, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan
epigastrium (-)
P : timpani
A : bising usus (+) normal

Ekstremitas
Akral hangat, edema pretibia (-), palmar pucat (-),
koilonokia (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
(ELEKTROKARDIOGRAFI
tanggal 27 Februari 2015 Pukul 10.20 WIB)

Irama sinus, aksis normal, HR 114 x/m, gel P normal ,

interval PR 0,12 s, kompleks QRS 0,04 s, R/S di V1 < 1,

S di V1 + R di V5/6 > 35, ST-T Change (-)
Kesan: sinus takikardi + LVH

PEMERIKSAAN PENUNJANG
(Rontgen Thorax PA RSMH tgl 28 februari 2015)

Kondisi foto baik

Simetris kanan dan kiri
Trakea di tengah
Tulang-tulang dan jaringan
lunak baik
Sela iga tidak melebar
CTR 47%
Diafragma tenting (-)
Sudut costofrenicus kiri dan
kanan tajam
Parenkim paru : normal

KESAN: normal thorax

PEMERIKSAAN PENUNJANG
(LABORATORIUM RSMH, IGD,
tanggal 27 Februari 2015 Pukul 12.25 WIB)
DARAH RUTIN
Hb
Ht
Trombosit
Leukosit
Eritrosit
Diff Count

13.4 mg/dl
40 %
256.000 /L
9.000/mm3
4940000/mm3
0/2/0/82/12/4

Kesan :

Hipokalsemi,hiponatremi,hip
okalemi

KIMIA DARAH
Menunggu Hasil
Ureum
Kreatinin
Calsium
Natrium
Kalium

19 mg/dl
0,56 mg/dl
8,2 mg/dl
132 mEq/L
3,1 mEq/L

PEMERIKSAAN PENUNJANG
(LABORATORIUM RSMH, IGD,
tanggal 06 Februari 2015 Pukul 20.25 WIB)
URIN RUTIN

Warna kuning
Kejernihan jernih
BJ 1.020
pH 5
Protein (-)
Glukosa (-)
Keton (-)
Darah (-)
Bilirubin (-)
Urobilonogen 1

Kesan : Normal Urinalisa

Nitrit (-)

Hasil (-)
Menunggu
Leukosit esterase
Sedimen urin:

Epitel negatif
Leukosit 0-1/lpb
Eritrosit 0-1/lpb
Silinder negatif
Kristal negatif
Bakteri negatif
Mukus negatif
Jamur negatif

KRITERIA SLEDAI
-

Seizures (-)
Organic brain syndrome (-)
Visual disturbance (-)
Cranial nerve disorder (-)
Lupus headache (-)
CVA (-)
Vasculitis (-)
Arthritis 4
Myositis (-)
Urinary cast (-)
Hematuria (-)
Proteinuria (-)
Pyuria (-)

New Rash (-)

Alopecia (-)
Oral ulcer 2
Pleurisy (-)
Pericarditis (-)
Low Complement (-)
Increased DNA Bnding (-)
Fever (1)
Trombocitopenia (-)
Leukopenia (-)

Total : 7

DAFTAR MASALAH

1. Demam
2. SLE flare up
3. Elektrolit imbalance ( hipokalsemi,hiponatremi,hipokalemi )

PENGKAJIAN MASALAH
1. Demam

Dari anamnesa os mengeluh demam (+), demam terus menerus (+),

menggigil (-), demam lebih tinggi pada malam hari turun pada pagi dan
siang hari (-)

Dari pemeriksaan fisik, didapatkan oral ulcer (+). Pemeriksaan

Laboratorium Hb 13.4 mg/dl, Ht 40 %,Trombosit 256.000 /L,
Leukosit
9.000/mm3, Eritrosit 4940000/mm3, Diff Count 0/2/0/82/12/4
Dipikirkan penyebab demam pada pasien ini adalah demam tifoid
DD/ malaria
Direncanakan untuk pemeriksaan widal dan malaria

PENGKAJIAN MASALAH
2. SLE

Dari anamnesis didapatkan keluhan nyeri-nyeri sendi dan

sariawan di mulut. Riwayat os dikatakan sakit lupus 7 bulan
yang lalu, minum metilprednisolon 3 x 4 mg

PENGKAJIAN MASALAH
3. Elektrolit imbalance ( hipokalsemi,hiponatremi,hipokalemi )
Dari pemeriksaan laboratorium didapatkan hasil kalsium8,2

mg/dl, Natrium 132 mEq/L, Kalium 3,1 mEq/L

DIAGNOSIS SEMENTARA
SLE + Febris ec susp. demam tifoid + Imbalance elektrolit (
hipokalsemi, hiponatremi, hipokalemi )

DIAGNOSIS BANDING
SLE + Febris ec susp. malaria + Imbalance elektrolit
( hipokalsemi, hiponatremi, hipokalemi )
SLE flare up dengan manifestasi demam + Imbalance
elektrolit ( hipokalsemi, hiponatremi, hipokalemi )

PENATALAKSANAAN
Non-farmakologis
Istirahat
Diet NB
Edukasi : menjelaskan tentang penyakit, rencana terapi,
dan rencana pemeriksaan
Farmakologis
IVFD NaCl 0,9% gtt XX/mnt
Paracetamol 3 x 500 mg tablet jika T 38,5 C
Metilprednisolon 3 x 4 mg tablet
KSR 2 x 1 tablet

RENCANA PEMERIKSAAN
Widal
Malaria

PROGNOSIS
Quo ad Vitam
Quo ad Functionam
Quo ad Sanationam

: dubia ad bonam
: dubia ad bonam
: dubia ad bonam

FOLLOW UP
Subjektif

Objektif

Assesment

Terapi

Keluhan :
Demam
(-)

Sens : CM
TD : 120/70
mmhg
Nadi : 110 x/m
RR
: 26 x/m
Temp : 36,7 c

SLE + Febris ec
susp. demam tifoid
+
Imbalance
elektrolit
(
hipokalsemi,
hiponatremi,
hipokalemi )

Non-farmakologis
Istirahat
Diet NB
Edukasi : menjelaskan
tentang
penyakit,
rencana
terapi,
dan
rencana pemeriksaan
Farmakologis
IVFD NaCl 0,9% gtt
XX/mnt
Paracetamol 3 x 500 mg
tablet jika T 38,5 C
Metilprednisolon 3 x 4 mg
tablet
KSR 2 x 1 tablet