Anda di halaman 1dari 4

STATUS PSIKIATRI

Tanda Tangan
Nama:
NPM :
Konsulen Pembimbing:

Nomor Rekam Medik

Nama Pasien

Nama Dokter yang Merawat

Tanggal Masuk RS

Rujukan/datang sendiri/keluarga

I.

II.

IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien
Tempat, Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Alamat
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Status Perkawinan

:
:
:
:
:
:
:
:

RIWAYAT PSIKIATRIK
Autoanamnesis
Alloanamnesis

A. KELUHAN UTAMA
B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG
C. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA
1. Gangguan Psikiatrik
2. Riwayat Gangguan Medik
3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif
4. Riwayat Gangguan Sebelumnya (dalam bentuk grafik)
D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI
1. Riwayat Perkembangan Fisik
2. Riwayat Perkembangan Kepribadian
a. Masa kanak-kanak:
b. Masa remaja:
c. Masa dewasa:

3.
4.
5.
6.

Riwayat Pendidikan
Riwayat Pekerjaan
Kehidupan Beragama
Kehidupan Sosial dan Perkawinan

E. RIWAYAT KELUARGA (gambar pohon keluarga)


F. SITUASI KEHIDUPAN SOSIAL SEKARANG
III.
STATUS MENTAL
A. DESKRIPSI UMUM
1. Penampilan
2. Kesadaran
a. Kesadaran sensorium/neurologik
b. Kesadaran psikiatrik
3. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor
a. Sebelum wawancara :
b. Selama wawancara :
c. Sesudah wawancara :
4. Sikap Terhadap Pemeriksa
5. Pembicaraan
a. Cara berbicara
:
b. Gangguan berbicara :

:
: tampak/tidak tampak terganggu.

B. ALAM PERASAAN (EMOSI)


1. Suasana perasaan :
2. Afek
:
C. GANGGUAN PERSEPSI
1. Halusinasi
:
2. Ilusi
:
3. Depersonalisasi :
4. Derealisasi
:
D. SENSORIUM DAN KOGNITIF (FUNGSI INTELEKTUAL)
1. Taraf Pendidikan
:
2. Pengetahuan Umum
:
3. Kecerdasan
:
4. Konsentrasi
:
5. Orientasi
a. Waktu
:
b. Tempat
:
c. Orang
:
d. Situasi
:
6. Daya Ingat
a. Jangka panjang
:
b. Jangka pendek
:
c. Segera
:
7. Pikiran Abstraktif
:
8. Visuospasial
:

9. Bakat Kreatif
:
10. Kemampuan menolong diri sendiri:
E. PROSES PIKIR
1. Arus Pikir
a. Produktivitas
b. Kontinuitas
c. Hendaya bahasa
2. Isi Pikir
a. Preokupasi
:
b. Waham:
c. Obsesi
:
d. Fobia
:
e. Gagasan rujukan
f. Gagasan pengaruh

:
:
:

:
:

F. PENGENDALIAN IMPULS
G. DAYA NILAI
1. Daya nilai sosial :
2. Uji daya nilai
:
3. Daya nilai realitas :
H. TILIKAN
I. RELIABILITAS
IV. PEMERIKSAAN FISIK
A. STATUS INTERNUS
1. Keadaan Umum :
2. Kesadaran
:
3. Tekanan Darah :
4. Frekuensi Nadi :
5. Frekuensi Napas :
6. Suhu Badan
:
7. Bentuk Tubuh
:
8. Sistem Kardiovaskular:
9. Sistem Respiratorius:
10. Sistem Gastrointestinal:
11. Sistem Muskuloskeletal:
12. Sistem Urogenital:
B. STATUS NEUROLOGIK
1. Saraf kranialis (IXII):
2. Tanda rangsang meningeal:
3. Mata:
4. Pupil:
5. Oftalmoskopi:
6. Motorik:
7. Sensibilitas:

8. Vegetatif:
9. Fungsi luhur:
10. Gangguan khusus:
V.
VI.
VII.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
FORMULASI DIAGNOSTIK
AKSIS I
AKSIS II
AKSIS III
AKSIS IV
AKSIS V

VIII.

EVALUASI MULTIAKSIAL
AKSIS I
AKSIS II
AKSIS III
AKSIS IV
AKSIS V

IX.
A.
B.
C.
X.
A.
B.
C.

PROGNOSIS
Quo ad vitam:
Quo ad functionam:
Quo ad sanactionam:
DAFTAR MASALAH
ORGANOBIOLOGIK
PSIKOLOGI/PSIKIATRIK
SOSIAL/KELUARGA

XI.

TERAPI