Anda di halaman 1dari 10

Pendahuluan

Pasien dalam keadaan penurunan kesadaran sedang atau berat dapat


dikategorikan sebagai stupor atau koma. Keadaan ini merupakan keadaan
emergensi atau gawat darurat bila terjadi akut. Banyak variasi penyebab baik itu
keadaan metabolik atau suatu proses intrakranial yang dapat mengakibatkan
pasien dalam keadaan stupor atau koma ini. Adapun manajemen pada pasien
seperti ini haruslah berfokus untuk menstabilkan keadaan pasien, menegakkan
diagnosis, dan menatalaksana pasien berdasarkan penyebab dari penyakit
tersebut.
Tinjauan pustaka ini bertujuan sebagai tambahan referensi untuk
mahasiswa kedokteran, paramedis dan para dokter non neurologis yang bekerja
di Rumah Sakit dalam menangani dan mentatalaksana pasien dengan kelainan
neurologis yang datang di ruang gawat darurat, intensive care unit, bangsal, atau
pun klinik.
Hal yang perlu Dipikirkan
Dalam menangani pasien dalam keadaan stupor dan koma untuk pertama
kali ada beberapa pertanyaan dalam benak kita sebagai pertimbangan yaitu :
1. Bagaimana tanda vital dari pasien tersebut ?
2. Apakah jalan napas baik ?
Pasien stupor dan koma beresiko tinggi untuk terjadinya aspirasi, yang
disebabkan karena hilangnya refleks batuk dan muntah, hipoksia, yang terjadi
karena hilangnya kemampuan bernafas. Pemasangan endotracheal tube (ETT)
dengan intubasi merupakan cara yang paling efektif untuk menjaga jalan nafas
baik dan oksigenasi yang adekuat.
Bila pasien dalam keadaan koma yang dalam atau adanya tanda gangguan
respirasi lebih baik kita memanggil dokter Anestesi untuk melakukan intubasi.
Pada pasien stupor dengan pernafasan yang normal dapat kita berikan 100 %
oksigen dengan face mask sampai hipoksemia tidak kita temukan.

Apakah ada riwayat trauma, pemakaian obat-obatan, atau terpapar oleh


toksin ?

Lakukan deskripsi pasien dengan cepat mengenai riwayat penyakit


sekarang dan dahulu baik medis maupun neurologis.

Adakah orang yang

dapat di tanyakan tentang keadaan pasien

sebelumnya?
Kerabat, teman, personil ambulance, atau orang lain yang terakhir kali kontak dan
mengetahui keadaan pasien sebaiknya kita suruh tunggu untuk menanyakan
keadaan pasien sebelum kejadian.
Setelah keadaan umum pasien kita dapatkan langkah selanjutnya adalah
memberikan terapi emergensi dan melakukan pemeriksaan penunjang yang
diperlukan, antara lain :
1. Konsultasi ke anestesiologis bila diperlukan intubasi atau lakukan intubasi
bila telah mendapat pelatihan dari Advance Trauma Life Support (ATLS)
ataupun Advance Cardiac Life Support (ACLS).
2. Pasang jalur intrravena (iv line)
3. Lakukan pemeriksaan kadar gula sewaktu dengan glucose stick. Hal ini
harus dilakukan secepatnya, karena hipoglikemia merupakan kasus yang
dapat ditangani secara cepat sebagai penyebab stupor atau koma yang
dapat disertai keadaan lain seperti sepsis, henti jantung, atau trauma)
4. Lakukan pemeriksaan darah antara lain :

Kimia darah ( glukosa darah sewaktu, elektrolit, BUN/ureum,


kreatinin)

Hitung darah lengkap

Analisa gas darah

Kalsium dan magnesium

Protrombin time (PT)/ partial thromboplastin time (PTT)

5. Bila etiologi dari koma tidak jelas lakukan pemeriksaan skrining toksikologi,
tes fungsi tiroid, fungsi hepar, kortisol serum, dan kadar ammonia.
6. Lakukan pemasangan folley catheter
7. Lakukan pemeriksaan urinalisa, elektrokardiogram (EKG) dan rontgen
thoraks.

8. Berikan terapi emergensi. Hal ini dapat diberikan dilapangan atau bila
etiologi dari penyebab koma tidak jelas. Diantaranya :

Thiamin 100 mg iv ( dimana pemberian tiamin dapat mengembalikan


pasien dari koma yang disebakan karena defisiensi thiamin akut
(Wernicke ensefalopati). Harus diberikan sebelum pemberian
dekstrose karena hiperglikemi dapat menyebabkan konsumsi
thiamin yang berlebihan dan memperburuk keadaan pasien.

50 % dekstrose 50 ml (1 ampul) iv

Naloxone (Narcan) 0.4 0.8 mg iv, pada keadaan koma yang


disebabkan intoksikasi opiat. Dosis dapat diberikan sampai 10 mg.

Flumazenil (Romazicon) 0.2 1.0 mg iv, diberikan pada pasien yang


koma dicurigai karena intoksikasi benzodiazepin. Dosis dapat
diberikan hingga 3 mg dan jangan diberikan bila telah terjadi kejang
pada pasien, karena flumazenil ini dapat menimbulkan kejang.

Etiologi Koma
Secara umum stupor dan koma dapat disebabkan menjadi tiga kategori besar :
1. Kelainan struktur intrakranial (33 %)
Kebanyakan

kasus

ditegakkan

melalui

pemeriksaan

imajing

otak

(computed tomography [CT] or magnetic resonance imaging [MRI] atau


melalui lumbal punksi [LP].
2. Kelainan metabolik atau keracunan (66%)
Dikonfirmasi melalui pemeriksaan darah, tapi tidak selalu positif.
3. Kelainan psikiatris (1%)
Stupor atau koma disebabkan oleh penyakit mempengaruhi kedua
hemisfer otak atau batang otak. Lesi unilateral dari satu hemisfer tidak
menyebabkan stupor atau koma kecuali massa tersebut besar hingga menekan
hemisfer kontralateral atau batang otak. Koma yang disebabkan kelainan fokal di
batang otak terjadi karena terganggunya reticular activating system. Kelainan
metabolik dapat menyebabkan gangguan kesadaran karena efek yang luas
terhadap formasio retikularis dan korteks serebral.

Tiga penyebab koma yang dapat cepat menyebabkan kematian dan dapat
ditangani antara lain :
1. Herniasi dan penekanan batang otak : space ocupying lession yang
menyebabkan koma merupakan keadaan emergensi bedah saraf.
2. Peningkatan

tekanan

intrakranial

(TIK)

peningkatan

TIK

dapat

menyebabkan gangguan perfusi otak dan global hypoxic-ischemic injury.


3. Meningitis atau encephalitis : kematian akibat meningitis bakterialis atau
herpes encephalitis dapat dicegah dengan terapi secepatnya.
Penyebab koma seringkali dapat ditentukan melalui anamnesis perjalanan
penyakit melalui keluarga, teman, personel ambulan, atau orang lain yang terakhir
kontak dengan pasien dengan menanyakan :
1. Kejadian terakhir
2. Riwayat medis pasien
3. Riwayat psikiatrik
4. Obat-obatan
5. Penyalah gunaan obat-obatan atau alkohol
Dengan atau tanpa anamnesis, petunjuk penyebab koma dapat juga ditegakkan
melalui pemeriksaan fisik :
1. Tanda vital : hipertensi yang berat dapat disebabkan oleh lesi intrakranial
dengan peningkatan TIK atau ensefalopati karena hipertensi.
2. Kulit : tanda eksternal dari trauma, neddle track, rash, cherry redness
( keracunan CO), atau kuning
3. Nafas : alkohol, aseton, atau fetor hepaticus dapat menjadi petunjuk
4. Kepala : tanda fraktur, hematoma, dan laserasi
5. THT : otorea atau rhinorea CSF, hemotimpanum terjadi karena robeknya
duramater pada fraktur tengkorak, tanda gigitan pada lidah menandakan
serangan kejang.
6. Leher (jangan manipulasi bila ada kecurigaan fraktur dari cervival spine) :
kekakuan disebabkan oleh meningitis atau perdarahan subarakhnoid.
7. Pemeriksaan neurologis : untuk menentukan dalamnya koma dan lokalisasi
dari penyebab koma.

Pemeriksaan Neurologis
1. Status generalis : terbukannya kelopak mata dan rahang yang lemas
menandakan dalamya koma. Deviasi dari kepala dan gaze menandakan
suatu lesi hemisfer ipsilateral yang luas. Myoklonus ( menandakan suatu
proses metabolik), twitching otot yang ritmik (indikasi dari kejang), tetani.
2. Tingkat kesadaran : dapat ditentukan melalui skala koma Glasgow untuk
memudahkan kita untuk mencatat perkembangan pasien. Untuk lebih
mudahnya gangguan kesadaran pada pasien dapat dideskripsikan
berdasarkan letargi, stupor, dan koma.
3. Pernafasan : pola pernafasan yang abnormal dapat membantu kita
menentukan lokalisasi dari koma. Diantaranya :

Cheyne-Stokes : lesi bihemisfer atau ensefalopati merabolik

Central neurogenic hiperventilation : CNS limfoma atau kerusakan


batang otak karena herniasi tentorial

Apneustic breathing : kerusakan pons

Cluster breathing : kerusakan pons dan cerebelar

Ataxic breathing : kerusakan pusat pernafasarn medular (lesi di fosa


posterior)

4. Lapang pandang : dapat diperiksa dengan melakukan refleks ancam


terhadap mata sehingga berkedip. Kehilangan refleks ancam pada salah
satu sisi mata menandakan terjadinya suatu hemianopia.
5. Funduskopi : edema papil terjadi pada peningkatan TIK setelah lebih dari
12 jam dan jarang terjadi secara akut. Tidak adanya suatu edema papil
menyingkirkan adanya peningkatan TIK. Pulsasi spontan dari vena sulit
diidentifikasikan, tetapi bila kita temukan menandakan TIK yang normal.
Perdarahan subhialoid yang berbentuk seperti globul bercak darah pada
permukaan

retina

biasanya

berhubungan

dengan

terjadinya

suatu

perdarahan subarakhnoid.
6. Pupil : pastikan bentuk, ukuran, dan reaksi pupil terhadap rangsang
cahaya.

Simetris dan reaktif terhadap rangsang cahaya menandakan


midbrain dalam keadaan intak. Pupil yang reaktif tanpa disertai
respon dari kornea dan okulosefalik menandakan suatu keadaan
koma yang disebabkan kelainan metabolik.

Midposition (2-5 mm) terfiksir atau pupil ireguler menandakan suatu


lesi fokal di midbrain.

Pupil pinpoint yang reaktif menandakan kerusakan pada tingkat


pons. Intoksikasi dari opiat dan kholinergik (pilokarpin) juga dapat
menyebabkan pupil seperti ini.

Pupil anisokor dan terfiksir terjadi pada kompresi terhadap CN III


pada herniasi unkus. Ptosis dan exodeviasi juga terlihat pada
kejadian tersebut.

Pupil terfiksir dan dilatasi menandakan suatu herniasi sentral,


iskemia hipoksia global, keracunan barbiturat, scopolamine, atau
gluthethimide.

7. Pergerakan bola mata (gaze):


Perhatikan posisi saat istirahat :
a. Deviasi gaze menjauhi sisi yang hemiparesis menandakan

suatu lesi

hemisper kontralateral dari sisi yang hemiparesis


b. Deviasi gaze ke arah sisi yang hemiparesis menunjukkan:
1.

lesi di pons kontralateral hemiparesis

2.

lesi di thalamus kontralateral dari hemiparesis


3. aktivitas kejang pada hemisfer kontralateral dari hemiparesis
c. Deviasi mata kearah bawah menandakan suatu lesi di tectum dari
midbrain, disertai dengan gangguan reaktifitas pupil dan nistagmus
refrakter dikenal sebagai sindroma parinoud
d.

Slow roving eye movement yang dapat konjugasi atau diskonjugae


tidak menunjukkan lokalisasi lesi yang berarti, berhubungan dengan
disfungsi hemisfer bilateral dan aktifnya refleks okulosefalik

e. Occular bobbing, yaitu terdapat reaksi cepat dari pergerakan bola mata
ke arah bawah yang kembali ke posisi semula dengan lambat
menunjukkan kerusakan bilateral dari pusat gaze horisontal pada pons.

f. Saccadic eye movement tidak terlihat pada pasien koma dan


menunjukkan suatu psikogenik unresponsive.
g. Fase tonik tanpa disertai respons fase cepat dari nistagmus
menandakan koma disebabkan disfungsi bihemisfer
h. Paresis konjugae dari gaze menandakan lesi unilateral hemisfer atau
pons
j. Kelemahan mata asimetris menandakan lesi pada batang otak
k.

Refleks okulovestibular negatif menandakan koma yang dalam yang


mendepresi fungsi batang otak.

l. Perintah verbal : normal


m. Rangsang nyeri : dengan menggosokkan kepalan tangan pemeriksa
pada sternum dan penekanan pada nailbed dengan menggunakan
handel dari hammer.
1. Refleks okulosefalik (dolls eye), respons yang intak terjadi
pergerakan bola mata berlawanan dari arah pemutaran kepala. Bila
tidak terjadi refleks ini menunjukkan disfungsi dari bilateral hemisfer
serebri dan gangguan integritas dari struktur batang otak, yang
sering terlihat pada koma metabolik.
2. Refleks okulovestibular (kalori dingin), respons yang normal terdiri
dari deviasi tonik ke arah rangsangan air dingin yang dimasukkan ke
lubang telinga dan terjadi nistagmus cepat ke arah kontralateral.
1. Refleks kornea : menandakan intaknya batang otak setinggi CN
5( aferen) dan CN 7 (eferen)
2. Refleks muntah : dapat dilakukan dengan memanipulasi
endotrakheal tube.
3. Respons

motorik

menentukan

dalam

:merupakan
dan

indikator

beratnya

terbaik

keadaan

koma.

dalam
Yang

diperhatikan yaitu :

Pergerakan spontan : lihat adanya suatu asimetri

Tonus otot : peningkatan tonus otot bilateral pada ekstremitas


bawah merupakan tanda penting terjadinya suatu herniasi
serebri.

Induksi pergerakan melalui :

1. Respon sensoris : respons asimetris dari stimulasi


menandakan suatu lateralisasi defisit sensoris.
2. Refleks :
a. Refleks tendon dalam : bila asimetris menunjukkan
lateralisasi defisit motoris yang disebabkan lesi
struktural
b. Refleks

plantar

respon

bilateral

Babinskis

menunjukkan coma akibat struktural atau metabolik.


Pemeriksaan Penunjang
Karena pentingnya penentuan diagnosis yang cepat pada etiologi pasien
dengan koma karena dapat mengancam nyawa, maka pemeriksaan penunjang
harus segera dilakukan dalam membantu penegakkan diagnosis, yaitu antara
lain :
1. CT atau MRI scan Kepala : pemberian kontras diberikan apabila kita curigai
terdapat tumor atau abses. Dan mintakan print out dari bone window pada
kejadian trauma kepala
2. Punksi Lumbal : dilakukan untuk menyingkirkan kemungkinan meningitis,
encephalitis, atau perdarahan subarachnoid bila diagnosis tidak dapat
ditegakkan melalui CT atau MRI kepala.
3. EEG : bisa saja diperlukan pada kasus serangan epileptik tanpa status
kejang, keadaan post ictal, koma metabolik bila diagnosis tidak ditegakkan
melalui pemeriksaan CT dan LP.
Keadaa pseudokoma harus kita curigai bila semua pemeriksaan diagnostik telah
kita lakukan dan masih tidak dapat menegakkan diagnosis penyebab dari koma
tersebut. Diantaranya yaitu :
1. Koma psikogenik
2. Locked in syndrome : kerusakan pons bilateral
3. Mutism akinetik : kerusakan pada frontal dan thalamus
Manajemen Pasien dengan Koma

1. Penanganan emergensi dekompresi pada lesi desak ruang (space


occupying lesions / SOL ) dapat menyelamatkan nyawa pasien.
2. Bila terjadi suatu peningkatan TIK, berikut adalah penanganan pertamanya:
a. Elevasi kepala
b. Intubasi dan hiperventilasi
c. Sedasi jika terjadi agitasi yang berat ( midazolam 1 2 mg iv )
d. Diuresis osmotik dengan manitol 20% 1 g/kg BB iv
e. Dexametason 10 mg iv tiap 6 jam pada kasus edema serebri oleh
tumor atau abses setelah terapi ini monitor ICP harus dipasang.
3. Kasus encephalitis yang dicurigai oleh infeksi virus herpes dapat diberikan
acyclovir 10 mg/kg iv tiap 8 jam
4. Kasus meningitis lakukan terapi secara empiris. Lindungi pasien dengan
ceftriaxon 21 g iv dan ampicillin 41 g iv sambil menunggu hasil kultur
Terapi Umum
1. Proteksi jalan nafas : adekuat oksigenasi dan ventilasi
2. Hidrasi intravena : gunakan normal saline pada pasien dengan edema
serebri atau peningkatan TIK
3. Nutrisi

lakukan

pemberian

asupan

nutrisi

via

enteral

dengan

nasoduodenal tube, hindari penggunaan naso gastrik tube karena adanya


ancaman aspirasi dan refluks
4. Kulit : hindari dekubitus dengan miring kanan dan kiri tiap 1 hingga 2 jam,
dan gunakan matras yang dapat dikembangkan dengan angin dan
pelindung tumit
5. Mata : hindari abrasi kornea dengan penggunaan lubrikan atau tutup mata
dengan plester
6. Perawatan bowel : hindari konstipasi dengan pelunak feses (docusate
sodium 100 mg 31 ) dan pemberian ranitidin 50 mg iv tiap 8 jam untuk
menghindari stress ulcer akibat pemberian steroid dan intubasi
7. Perawatan bladder : indwelling cateter urin dan intermiten kateter tiap 6 jam
8. Mobilitas joint : latihan pasif ROM untuk menghindari kontraktur
9. Profilaksis deep vein trombosis (DVT) : pemberian 5000 iu sc tiap 12 jam,
penggunaan stoking kompresi pneumatik, atau kedua-duanya

Prognosis
Prognosis pasien tergantung dari penyebab utama penyakit dibanding dari
dalamnya suatu koma. Koma yang disebabkan karena metabolik dan intoksikasi
obat lebih baik prognosisnya dibanding koma yang disebabkan oleh kelainan
struktur intrakranial.