Kepada Yth.

Ikatan Apoteker Indonesia

Pengurus Daerah Sulawesi Utara
Di Manado
Perihal : Permohonan Rekomendasi
Dengan hormat,
Bersama ini saya,
Nama
: Friskilia Gabriela Pandean, S.Farm, Apt
Tempat / Tanggal lahir
: Manado, 20 September 1991
Alamat
: Pandu Lingk 1 Kec. Bunaken
Mengajukan permohonan untuk memperoleh Rekomendasi Ijin Praktek / Kerja
pada :
Nama Tempat Praktek / Kerja : PT. Enseval Putera Megatrading, Tbk
Alamat
: Jl. Walanda Maramis KM 10 No.8
Sebagai
: Apoteker Penanggung Jawab
Sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan :
a)
Fotokopi Kartu Tanda Anggota atau Surat Keterangan Keanggotaan
b) Fotokopi Surat Tanda Registrasi / Surat Penugasan / Surat Ijin Kerja
c)
Surat Keterangan dari tempat bekerja atau Surat Pernyataan bermeterai
akan mendirikan Apotik Sendiri
d) Akta Notaris Perjanjian kerja sama antara Apoteker dengan Investor
e)
Fotokopi Sertifikat Kompetensi Apoteker
f) Surat Lolos Butuh (Apabila yang bersangkutan sebelumnya pernah
praktek/kerja di kabupaten/Kota atau Propinsi yang berbeda)
g) Surat Keterangan Domisili
Demikianlah permohonan ini diajukan, atas perhatiannya saya ucapkan terima
kasih.
Manado,
Pemohon,

- Februari - 2015

(Friskilia Gabriela Pandean)

Catatan:
1. Form tersebut bisa didapat dengan e-Mail permintaan ke e-Mail sekretariat
IAI PD Sulut atau bisa download di http://www.iaisulut.com/download/formuliriai-pd-sulut/
2. Form diisi dengan lengkap disertai tanda tangan dan discan, di e-Mail beserta
syarat-syarat yang diperlukan ke sekretariat IAI PD Sulut.
3. Form aslinya beserta persyaratan dibawa waktu pengambilan Surat tersebut
ke Sekretariat IAI Sulut.
4. e-Mail: sekretariat@iaisulut.net Website: www.iaisulut.com