MUARA RUPIT,

PERIHAL : PERMOHONAN DIANGKAT MENJADI

CPNSD FORMASI TAHUN 2014
KABUPATEN MUSI RAWAS UTARA.

SEPTEMBER 2014.

KEPADA
YTH. BAPAK BUPATI MUSI RAWAS UTARA
DI MUARA RUPIT

DENGAN HORMAT,
YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :
NAMA LENGKAP

TEMPAT/TANGGAL LAHIR

JENIS KELAMIN

PENDIDIKAN TERAKHIR

JURUSAN/PROGRAM STUDI

TAHUN LULUS

ALAMAT

KODE FORMASI YANG DILAMAR :

NOMOR TELP / HP

DENGAN INI MENGAJUKAN PERMOHONAN UNTUK DIANGKAT MENJADI

CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH (CPNSD) FORMASI TAHUN 2014 DI
LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS UTARA. SEBAGAI BAHAN
PERTIMBANGAN BAPAK, BERSAMA INI SAYA LAMPIRKAN SEBAGAI BERIKUT :
1. ASLI TANDA BUKTI REGISTRASI ONLINE;
2. FOTOCOPY KARTU TANDA PENDUDUK (KTP) YANG MASIH BERLAKU DAN
DILEGALISIR OLEH PEJABAT YANG BERWENANG;
3. FOTOCOPY IJAZAH/STTB YANG TELAH DILEGALISIR OLEH PEJABAT YANG
BERWENANG;
4. PAS PHOTO BERWARNA TERBARU UKURAN 4X6 CM SEBANYAK 5 (LIMA) LEMBAR;
5. SURAT PERNYATAAN BERSEDIA TIDAK MENGAJUKAN PERMOHONAN PINDAH
INSTANSI DI LUAR PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN MUSI RAWAS UTARA
SELAMA 10 (SEPULUH) TAHUN;
6. SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DIKENAKAN SANKSI BERUPA MEMBAYAR
DENDA SEBESAR RP. 25.000.000,- (DUA PULUH LIMA JUTA RUPIAH) APABILA
MENGUNDURKAN DIRI SETELAH DINYATAKAN LULUS SELEKSI / TEST CPNS 2014;
7. SURAT KETERANGAN DARI DOKTER/PUSKESMAS YANG MENYATAKAN TINGGI
BADAN, TIDAK BERTATO, DAN TIDAK DITINDIK/BEKAS TINDIK TELINGANYA.
(KHUSUS PELAMAR JABATAN SATUAN POLISI PAMONG PRAJA)
DEMIKIAN

SURAT

PERMOHONAN

INI

SAYA

SAMPAIKAN,

PERTIMBANGAN BAPAK DIUCAPKAN TERIMA KASIH.

HORMAT SAYA,
MATERAI
Rp. 6.000,-

( ......................................... )

*) Lamaran ditulis tangan dengan tinta hitam menggunakan huruf KAPITAL pada kertas HVS Folio A4.

ATAS

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

Tempat/Tanggal Lahir

Agama

Pendidikan Terakhir

Alamat

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia mengabdi

pada Pemerintah Daerah Kabupaten Musi Rawas Utara dan tidak akan mengajukan
permohonan pindah instansi di luar Pemerintah Daerah Kabupaten Musi Rawas Utara
selama 10 (sepuluh) tahun.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan saya bersedia
dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
Pemerintah Kabupaten Musi Rawas Utara, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan
saya ini tidak benar.

Muara Rupit,

September 2014.

YANG MENYATAKAN,

MATERAI
Rp. 6.000,-

...........................................

*) Surat Pernyataan diketik rapi dengan komputer dan menggunakan huruf Arial ukuran 12.

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

Tempat/Tanggal Lahir

Agama

Pendidikan Terakhir

Alamat

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia dikenakan

sanksi dengan membayar denda sebesar Rp.25.000.000,- (dua puluh lima juta rupiah)
apabila mengundurkan diri setelah dinyatakan Lulus Seleksi / Test CPNS Tahun 2014
oleh Pemerintah Kabupaten Musi Rawas Utara.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan saya bersedia
dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
Pemerintah Kabupaten Musi Rawas Utara, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan
saya ini tidak benar.

Muara Rupit,

September 2014.

YANG MENYATAKAN,

MATERAI
Rp. 6.000,-

...........................................

*) Surat Pernyataan diketik rapi dengan komputer dan menggunakan huruf Arial ukuran 12.