POLTEKKES KEMENES BANTEN

JURUSAN KEPERAWATAN
LEMBAR OBSERVASI
KEPERAWATAN ANAK
LEMBAR OBSERVASI PENGKAJIAN FISIK PADA ANAK DAN BAYI
Nama mahasiswa

Tingkat

NO
1
2

Tanggal tindakan :

TINDAKAN/KEGIATAN

Identifikasi kebutuhan klien untuk dilakukan tindakan

pemeriksaan fisik
Persiapan alat:
1. Meteran
2. Stetoskop
3. Sfignimanometer
4. Thermometer
5. Bak instumen
6. Kom sedang
7. Reflex hummer
8. Kasa
9. Garputala
10. Timbangan bayi
11. Jam tangan
12. Handscoen
13. Penlight
14. Permainan yang berwarna menarik

3 Persiapan pasien
4 Jelaskan prosedur
5 Dekatkan alat
6 Pasang sampiran/gorden untuk menjaga privasi klien
7 Cuci tangan
8 Awali interaksi dengan mengucapkan salam
9 Atur posisi pasien senyaman mungkin
10 Pakai sarung tangan
11 1. Mengkaji tanda-tanda vital pada anak :
Menimbang berat badan anak/bayi :
Untuk anak yang sudah dapat berdiri, anjurkan
untuk berdiri diatas timbangan berdiri.
Untuk bayi yang belum bisa berdiri, lakukan
penimbangan diatas timbangan khusus bayi,
dengan posisi duduk atau tidur diatas
timbangan. Hasil timbangan dikurangi berat

POLTEKKES KEMENES BANTEN

JURUSAN KEPERAWATAN
LEMBAR OBSERVASI
KEPERAWATAN ANAK
alas dan pembungkus bayi.
12

Mengukur tinggi/panjang badan pada anak/bayi :

Pada anak yang sudah dapat berdiri, anjurkan
anak untuk berdiri membelakangi pengukur
tinggi badan bergambar yang tertempel pada
dinding.
Pada bayi, lakukan pengukuran dengan posisi
bayi berbaring diatas tempat tidur tanpa
dibedong dan ukur panjang badan dari kepala
sampai tumit dengan kaki/badan bayi
diluruskan.

13

Mengukur suhu badan anak/bayi :

Pada anak yang sudah mampu berkomunikasi
boleh dilakukan melalui ketiak. Sebelumnya
bersihkan ketiak anak terlebih dahulu,
selanjutnya anjurkan anak untuk menjepit
thermometer dengan ketiak.
Pada bayi lebih sering dilakukan melalui anus.
Sebelumnya bersihkan terlebih dahulu sekitar
anus, beri pelumas pada thermometer, lalu
masukan ujung thermometer kedalam anus.

14
15

Mengukur tekanan darah pada anak/bayi :

Menghitung denyut nadi pada anak/bayi :
Pada anak sebaiknya dilakukan saat anak
dalam keadaan tenang, penghitungan
sebaiknya dilakukan bersamaan dengan
pengukuran suhu. Pada anak umur 5-12tahun
normalnya 80-90x/menit.
Pada bayi, dilakukan pada posisi terlentang
tanpa bedong. Perhitungan sebaiknya
dilakukan saat bayi tenang. Pada bayi
normalnya 110-120 x/menit, umur 1 tahun
100-110 x/menit.

16

Mengukur pernafasan pada anak/bayi :

Pada anak sebaiknya perhitungan pernafasan
dilakukan bersamaan dengan pengukuran suhu
dan denyut nadi. Normalnya 24-28 x/menit.

POLTEKKES KEMENES BANTEN

JURUSAN KEPERAWATAN
LEMBAR OBSERVASI
KEPERAWATAN ANAK

17

Pada bayi sebaiknya dilakukan pada keadaan

tenang atau tidur. Normalnya 30-40 x/menit.

Pengkajian kepala :

Kepala: Raba sepanjang garis sutura dan fontanel,

apakah ukuran dan tampilannya normal. Periksa
adanya tauma kelahiran misalnya; caput
suksedaneum, sefal hematoma, perdarahan
subaponeurotik/fraktur tulang tengkorak
Perhatikan adanya kelainan kongenital seperti ;
anensefali, mikrosefali, kraniotabes dan
sebagainya
wajah
wajah harus tampak simetris. Terkadang wajah
bayi tampak asimetris hal ini dikarenakan posisi
bayi di intrauteri.Perhatikan kelainan wajah yang
khas seperti sindrom down atau sindrom piere
robin. Perhatikan juga kelainan wajah akibat
trauma lahir seperti laserasi, paresi N.fasialis.
Mata
Goyangkan kepala bayi secara perlahan-lahan
supaya mata bayi terbuka.
Periksa jumlah, posisi atau letak mata. Periksa
adanya sttrabismus, Periksa adanya trauma seperti
palpebra, perdarahan konjungtiva atau retina
Periksa adanya sekret pada mata, konjungtivitis
oleh kuman gonokokus dapat menjadi panoftalmia
dan menyebabkan kebutaan
Apabila ditemukan epichantus melebar
kemungkinan bayi mengalami sindrom down
Hidung
Periksa adanya sekret yang mukopurulen yang
terkadang berdarah , hal ini kemungkinan adanya
sifilis kongenital
Periksa adanya pernapasan cuping hidung, jika
cuping hidung mengembang menunjukkan adanya
gangguan pernapasan.
Mulut
Perhatikan mulut bayi, bibir harus berbentuk dan
simetris. Ketidaksimetrisan bibir menunjukkan
adanya palsi wajah. Periksa adanya bibir sumbing
Periksa keutuhan langit-langit, terutama pada

POLTEKKES KEMENES BANTEN

JURUSAN KEPERAWATAN
LEMBAR OBSERVASI
KEPERAWATAN ANAK

persambungan antara palatum keras dan lunak.

Periksa lidah apakah membesar atau sering
bergerak. Bayi dengan edema otak atau tekanan
intrakranial meninggi seringkali lidahnya keluar
masuk (tanda foote)
Telinga
Periksa dan pastikan jumlah, bentuk dan
posisinya.Daun telinga harus berbentuk sempurna
dengan lengkungan yang jelas dibagia
atas.Perhatikan letak daun telinga. Daun telinga
yang letaknya rendah (low set ears) terdapat pada
bayi yangmengalami sindrom tertentu (Pierrerobin)

18

Pengkajian Leher
Leher
Leher bayibiasanya pendek dan harus diperiksa
kesimetrisannya. Pergerakannya harus baik. Jika
terdapat keterbatasan pergerakan kemungkinan
ada kelainan tulang leher
Periksa adanya trauma leher yang dapat
menyebabkan kerusakan pad fleksus brakhialis
Lakukan perabaan untuk mengidentifikasi adanya
pembengkakan.periksa adanya pembesaran
kelenjar tyroid dan vena jugularis
Adanya lipata kulit yang berlebihan di bagian
belakang leher menunjukkan adanya kemungkinan
trisomi 21.

19

Pengkajian thorak dan paru-paru

Inspeksi

Periksa kesimetrisan gerakan dada saat bernapas.

Apabila tidak simetris kemungkinan bayi
mengalami pneumotoraks, paresis diafragma atau
hernia diafragmatika. Pernapasan yang normal
dinding dada dan abdomen bergerak secara
bersamaan.Tarikan sternum atau interkostal pada
saat bernapas perlu diperhatikan
Pada bayi cukup bulan, puting susu sudah
terbentuk dengan baik dan tampak simetris

POLTEKKES KEMENES BANTEN

JURUSAN KEPERAWATAN
LEMBAR OBSERVASI
KEPERAWATAN ANAK
Payudara dapat tampak membesar tetapi ini
normal
35

Palpasi
Atur posisi anak duduk
Letakan tangan dan ibu jari bersama-sama sepanjang batas
iga dada dan punggung anak, dan kaji vocal fremitus
dengan meminta anak mengucapkan kalimat
tujuhpuluhtujuh, padabayi fremitus dirasakan pada saat
menangis

36

Perkusi
Lakukan perkusi pada selaiga bergerak secra sistematis,

37

Auskultasi
Lakukan auskultasi menggunakan diafragma stetoskop,

pekak ditemukan diselaiga ke-5, timpani di selaiga ke-6.

38

39

40

41

lakukan mulai dari apex sampai basis paru

Pengkajian jantung
Palpasi
Palpasi dengan ujung jari tangan, palpasi dilakukan pada
dada anterior terhadap denyut apikal atau titik infus
maksimal
Auskultasi
Dengan menggunakan bell dan diafragma stetoskop

auskultasi bunyi jantung, lakukan auskultasi terhadap

bunyi tambahan seperti S3 dan S4
Pengkajian Abdomen
Inspeksi
Inspeksi kesimetrisan bentuk, warna dan keadaan kulit
Auskultasi
Auskultasi usus dengan menekankan bell dan diafragma

stetoskop pada ke-4 kuadran

42
43

44

Perkusi
Lakukan perkusi di ke-4 kuadran
Palpasi
Palpasi superfisial dilakukan dengan menempatkan tangan

diatas abdomen dengan melakukan tekanan ringan dengan

jari-jari tangan di ke-4 kuadran
Pengkajian Anus
Inspeksi
Posisi anak tengkurap

POLTEKKES KEMENES BANTEN

JURUSAN KEPERAWATAN
LEMBAR OBSERVASI
KEPERAWATAN ANAK
Periksa bokong dan paha
Inspeksi kulit sekitar daerah anus terhadap kemerahan dan
ruang ada tidaknya hemoroid, polip, dan fisura
Pengkajian genetalia
Pada anak perempuan : inspeksi daerah pubis terhadap warna,
rambut, periksa labia mayor dan minor terhadap ukuran, integritas
kulit, warna dan masa.
Pada anak laki-laki : periksa ukuran penis, warna dan intensitas
kulit, jika anak belum disirkumsisi atau anak berumur lebih dari 3
tahun tarik propesium kearah dalam jangan berusaha menarik
dengan paksa
Pengkajian ekstermitas
Ekstermitas atas :
Kaji kekuatan ekstremitas atas dengan meminta anak untuk
meremas jari dan dokumentasikan dalam bentuk skala 0-5.

45

46

47

Ekstermitas bawah :
Kaji kekuatan ekstremitas bawah dengan meminta anak

untuk mendorong tangan dengan telapak kakinya