KUESIONER

NAMA
:

..
A LA M A T
:RT: /RW: Kec:
..Kota:
Kode Pos:..
TELEPHONE
:(. . . . . ).HP :
.

Customer yang terhormat, sebagai upaya peningkatan layanan jangka panjang, kami
berharap Bapak/Ibu, berkenan mengisi form ini secara lengkap, agar kami mampu
melayani lebih baik lagi, mohon berikan tanda
( ) atau lingkari yang anda pilih.
A. KONDISI KESEHATAN
1. Bagaimana kondisi kesehatan Anda saat
ini?
a. Sehat sehat saja
b. Ada keluhan / penyakit
2. Keluhan/penyakit yang pernah/sedang
dialami ?
a. Darah tinggi
h. Sulit tidur
b. Tumor/kanker/kista i. Katarak
c. Asma
j. Kesemutan
d. Diabetes
k. Jantung
e. Prostat
l. Alergi
f. Asam Urat/reumatik
m. Ginjal
g. Masalah Kesuburan n. Lain lain :
.
3. Jika ada keluhan / penyakit, apakah masih
rutin minum obat dari dokter hingga saat
ini ?
a. Masih, sebutkan ..
b. Tidak
4. Apa alsan Anda memilih produk kami
(boleh lingkari lebih dari satu)
a. Untuk menjaga kesehatan
b. Untuk mengobati sakit (ada keluhan)
c. Membelikan saudara / teman
5. Apakah petunjuk pemakaian produk ini
sudah jelas menurut Anda ?
a. Sudah Jelas
b. Belum jelas, pada bagian
..
6. Apakah ada manfaat yang dirasakan
setelah menggunakan produk tersebut ?
a. Ada, sebutkan .
b. BIasa saja
c. Tidak ada
7. Apakah Anda bersedia menyarankan
penggunaan produk ini kepada orang
lain ?
a. Bersedia
b. Tidak
8. Apakah Anda menyarankan penggunaan
(merekomendasikan) produk ini kepada
orang lain ?
a. Ya, pada siapa .

b. Tidak
Apabila produk Anda habis, apakah Anda
tahu kemana harus mencari produk ini ?
a. Saya tahu, mencari ke ..
b. Saya tidak tahu
10. Apakah Anda pernah menghubungi tim
kami untuk konsultasi produk ini ?
a. Pernah, menghubungi ke .
b. Tidak pernah
11. Apa komentar Anda mengenai produk ini ?
a. Bagus
b. Biasa saja
c. Lain lain .
12. Produk yang belum dimiliki saat ini, dan
suatu saat nanti ingin memiliki : (mohon
tuliskan)
a. Alat terapi ..
b. Makanan kesehatan .
9.

B. CARA KOMUNIKASI & MONITORING

KESEHATAN
1. Agar kami dapat memantau kesehatan
Anda, bagaimanakah cara kami
menghubungi ?
a. Melalui telephone
b. Dikunjungi ke rumah
c. Melalui sms / email
d. Semua bisa
2. Jika ada kegiatan Home Visit, mulai kapan
Bapak/Ibu bersedia dikunjungi ?
a. Bulan
b. Berapa lama waktu yang akan Anda
sediakan untuk kegiatan Home Visit
ini ?
1. Di bawah 1 jam
2. 1 jam lebih
3. Bisa disesuaikan dengan
keperluan kunjungan
c. Pukul berapa sebaiknya dilakukan
kegiatan Home Visit?
1. Pagi, pukul .
2. Siang, pukul ....
3. Sore, pukul

C. KESAN & HARAPAN SETELAH

MENGIKUTI KEGIATAN ROAD SHOW
SEMINAR FSG
1. Adakah Anda tahu tentang Fortune Star ?
a. Tahu
b. Tidak tahu
2. Selama mengikuti kegiatan, bagaimana
pendapat Anda ?
a. Senang & Puas.
C. Bosan
b. Biasa saja
3.

Selama mengikuti kegiatan apa yang

membuat Anda terkesan (boleh pilih lebih
dari satu)

4.

a. Staffnya
b. Produknya
c. Tempatnya
d. Acaranya
Jika kegiatan ini sudah selesai apa
harapan Anda untuk untuk kegiatan
selanjutnya (boleh pilih lebih dari satu)
a. Ada pertemuan rutin 2-3 bulan sekali
b. Biasa saja
c. Ada konsultasi lanjutan

Terima kasih telah mengisi form ini,

semoga dapat membantu dalam
peningkatan layanan kami.