LAMPIRAN 2

(LHDNM/AB-1 /2014)

AKUAN BERKANUN
Saya ........................................................................... No. Kad Pengenalan: ........................... yang
beralamat

di

....................................................................................................................dengan

sesungguhnya dan sebenarnya mengaku bahawa saya:(i)

tidak mempunyai apa-apa rekod jenayah;

(ii)

tidak pernah dibuang kerja atau digantung kerja atau diisytiharkan meninggalkan jawatan
dalam kerja atau ditamatkan perkhidmatan dari Perkhidmatan Awam, Badan Berkanun dan
Pihak Berkuasa tempatan;

(iii)

tidak memiliki kewarganegaraan asing;

(iv)

tidak pernah disabitkan kesalahan jenayah oleh Mahkamah Sivil atau Mahkamah Syariah;

(v)

bukannya seorang yang disahkan oleh Pengamal Perubatan Kerajaan atau Pengamal
Perubatan Berdaftar sebagai penagih dadah;

(vi)

bukan seorang yang diisytiharkan bankrap di bawah Akta Kebangkrapan 1967;

(vii) bukan pegawai yang telah dibersarakan dari Perkhidmatan Awam, Badan Berkanun dan Pihak
Berkuasa tempatan atas sebab kesihatan;
(viii) tidak pernah ditahan di bawah Peraturan-Peraturan Darurat.
2.

Saya membuat akuan ini dengan sepenuhnya bahawa akuan ini benar serta mengikut

peruntukan Akta Akuan Berkanun 1960.

Diperbuat dan dengan sesungguhnya diakui

oleh yang tersebut namanya di atas iaitu:
Nama : .............................................................................) ............................................................
(Dihadapan saya)
di (alamat) ...........................................................................)
.. )
di Negeri ..........................................................................) ............................................................
Pada ............. haribulan ............. tahun )

* Pesuruhjaya Sumpah / Majistret /

Hakim Mahkamah Sesyen
*potong mana yang tidak berkenaan