Anda di halaman 1dari 7

ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DEWASA

IDENTITAS KLIEN
Nama
:
Ny. L No. Reg
: 159000
Umur
: 43 Tahun
Tgl. MRS : 14-1-2013
Jenis Kelamin
:
P
Diagnosis medis : Appendisistis
Suku/Bangsa
:
Tgl Pengkajian: 15-1-13 (11.00)
Agama
:
Pekerjaan
:
Pendidikan
:
Alamat
:
I. RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY)
Keluhan utama :
Nyeri pada perut bagian bawah kanan
1.1. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien merasa badannya panas dan perut sebelah kanannya nyeri kemudian pasien
berobat ke perawat desa tempat pasien tinggal. Dari perawat desa pasien diberi
obat pencahar melalui rute rectal, karena kondisi pasien masih tetap sama pasien
dianjurkan oleh perawat desa untuk USG di Persada hasil USG adalah pasien (+)
menderita Appendisitis. Setelah pasien selesai USG pasien dirujuk ke RSUD
jombang.
Pada tanggal 14-1-13 pasien MRS di IGD RSUD Jombang, di IGD pasien diberi
tindakan infus dan obat analgetik, setelah 2 jam pasien pindah ke ruang Mawar,
diruang mawar pasien diberi obat ranitidin, ceftriaxone dan cairan infus.
Provokatif : nyeri ditimbulkan dari peradangan pada appendisitis
Qualitas
: nyeri seperti tertusuk-tusuk
Regio : kuadaran IV, pada titik Mc Burney
Skala : 5
Time : hilang timbul
Upaya yang telah dilakukan : Pasien berobat pada perawat desa
Terapi/operasi yang pernah dilakukan : Pemeriksaan USG
1.2. Riwayat Kesehatan Terdahulu
Penyakit berat yang pernah diderita
: pasien memiliki sesak
Obat-obat yang biasa dikonsumsi
: pasien biasanya mengonsumsi obat asma
saat penyakitnya kambuh
Kebiasaan berobat
: pasien berobat pada tenaga kesehatan
Alergi ( makanan, minuman, obat, udara, debu, hewan) sebutkan : pasien alergi
pada bau-bauan yang menyengat.
1.3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Sebelumnya pada keluarga pasien tidak ada penyakit menular dan tidak ada
penyakit keturunan.
1.4. Riwayat Kesehatan Lingkungan

Letak rumah pasien berada didekat sungai, jika sewaktu-waktu terdapat sampah
yang memenuhi sungai dan menimbulkan bau tidak sedap pasien akan mengalami
serangan asma.
PEMERIKSAAN FISIK
1.5. Tanda-tanda Vital, TB dan BB :
S : hangat
N : 80x/menit ( teratur, kuat)
TD : 120/100mmHg (lengan kanan, berbaring)
RR : 30x/menit (regular)
1.6. PEMERIKSAAN PER SISTEM
A. Sistem Pernapasan
Anamnesa : Pasien biasanya batuk tidak produktif
Hidung:
Inspeksi: Nafas cuping hidung tidak ada, Secret / ingus tidak ada, oedem pada
mukosa tidak ada, kebersihan bersih, deformitas tidak ada, pemberian O2 tidak
ada.
Palpasi: nyeri tekan tidak ada, fraktur tulang nasal tidak ada.
Mulut
Inspeksi : mukosa bibir tidak sianosis, Alat bantu nafas ETT tidak ada.
Sinus paranasalis
Inspeksi : pemeriksaan sinus paranasalis normal
Palpasi : nyeri tekan tidak ada

Leher
Inspeksi : trakheostomi tidak ada
Palpasi : Nyeri tekan tidak ada, adanya massa tidak ada, pembesaran kelenjar limfe
tidak ada, posisi trachea di tengah.
Faring :
Inspeksi : kemerahan tidak ada, oedem / tanda-tanda infeksi tidak ada
Area dada:
Inspeksi: pola nafas teratur, penggunaan otot Bantu pernafasan tidak
ada,pergerakan dada simetris, waktu inspirasi ekspirasi (rasio inspirasi : ekspirasi
normal), trauma dada tidak ada, pembengkakan tidak ada.
Palpasi: nyeri tekan tidak ada, bengkak tidak ada.
Auskultasi : Suara nafas tambahan tidak ada
B. Cardiovaskuler Dan Limfe
Anamnesa: nyeri dada tidak ada, sesak saat mencium bau menyengat
Wajah
Inspeksi : sembab(-), pucat(-), sianosis(-), pembuluh darah mata pecah(-),
konjungtiva anemis.
Leher
Inspeksi : bendungan vena jugularis tidak ada

Palpasi : Arteri carotis communis(-)


Dada
Inspeksi : bentuk dada simetris, odema tidak ada.
Perkusi
: batas jantung normal
Auskultasi : bunyi jantung normal ( BJ 1 dan BJ 2) tidak ada kelainan bunyi
jantung.
Ekstrimitas Atas
Inspeksi : sianosis(-), clubbing finger(-)
Palpasi : CRT kembali kurang dari 2 detik, suhu akral hangat
Ekstrimitas Bawah
Inspeksi : Varises(-), sianosis(-), clubbing finger(-), oedem(-)
Palpasi : CRT kembali kurang dari 2 detik, suhu akral hangat, oedemq(-)
C. Persyarafan
Anamnesis : Pada pasien tidak mengalami nyeri kepala berputar-putar,nyeri kepala
sebelah,hilang keseimbangan, mual dan muntah, perubahan berbicara, dan tremor.
Pemeriksaan nervus (diperiksa jika ada indikasi dengan kelainan persyarafan):
1. Uji nervus I olfaktorius ( pembau)
Pasien dapat membedakan bau-bau yang menyengat dan tidak menyengat (seperti
minyak kayu putih,parfum dan kopi).
2. Uji nervus II opticus ( penglihatan)
Pada pasien pandangan sudah agak kabur dikarenakan faktor usia.
Jarak pandangan antara 20-30cm.
3. Uji nervus III oculomotorius
Pada pasien tidak terdapat oedema kelopak mata,tidak terdapat sklera mata
jauh,bola mata menonjol dan celah mata sempit,tetapi pasien konjungtiva matanya
anemis.
4. Nervus IV toklearis
Pasien diperiksa pupilnya normal dan refleks pupilnya normal pada saat diberi
sinaran oleh cahaya.
5. Nervus V abdusen :
Pada pasien saat dilakukan pemeriksaan gerak bola mata, pergerakannya adalah
normal antar mata kanan dan kiri.
6. Uji nervus VI facialis dengan cara : kedua alis mata simetris
7. Nervus VII auditorius/AKUSTIKUS :
Pada pasien pendengaran normal tidak ada gangguan pada pendengaran.
8. Nervus VIII vagus:
Pada pasien pergerakan lidahnya dapat bergerak penuh dan tidak ada gangguan
pada pergerakan lidah pasien,dapat menelan secara normal.
9. Nervus IX aksesorius :
Pada pasien pergerakan kepala dan bahu normal. Kepala dapat menggeleng,
menoleh kanan dan kiri. Dan bahu dapat bergerak penuh.
Tingkat kesadaran (kualitas):
Compos Mentis : sadar sepenuhnya, dapat menjawab pertanyaan tentang keadaan
sekelilingnya,dapat berkomunikasi dengan baik.

Tingkat kesadaran (Kuantitas) :


GCS (Glasgow Coma Scale), yang dinilai yaitu : E4,M6,V5
- Eye/membuka mata (E) :
4 = dapat membuka mata spontan
- Motorik (M) :
6 = dapat bergerak sesuai perintah
- Verbal/bicara (V) :
5 = orientasi baik : orang, tempat, waktu

D. Perkemihan-Eliminasi Uri
Anamnesa: Pasien bisa merasakan miksi dengan tidak memakai kateter. Dan dapat
BAK dengan normal. Urine yang dikeluarkan pasien sehari 4 kali antara 15001600cc
Kandung kemih:
Inspeksi : Tidak ada benjolan, jaringan parut (-), kandung kemih tidak tegang
Palpasi : nyeri tekan(-), tidak teraba massa
Ginjal :
Inspeksi : tidak terjadi pembesaran ginjal
Palpasi : tidak teraba adanya pembesaran ginjal
Perkusi : nyeri ketok (-)
E. Sistem Pencernaan-Eliminasi Alvi
Anamnesa : Nafsu makan pasien bagus, pasien makan dengan pola pagi-siangmalam tetapi tidak selalu habis, tidak ada keluhan mual muntah, nyeri tenggorokan,
maupun gangguan menelan. Pada hari dilakukan pengkajian pasien belum BAB.
Pasien merasakan nyeri pada perut bagian bawah kanan.
Provokatif : nyeri ditimbulkan dari peradangan pada appendik
Qualitas : nyeri seperti tertusuk-tusuk
Regio : kuadaran IV, pada titik Mc Burney
Skala : 5
Time : hilang timbul
Mulut:
Inspeksi : mukosa bibir kering, pada gigi terdapat gigi yang tanggal (1) karies (-),
terdapat plak pada sela gigi. Stomatitis (-), pembesaran kelenjar parotis (-)
Palpasi : nyeri tekan pada rongga mulut (-), massa(-)
Lidah
Inspeksi : letak simetris, warna merah muda pucat, tidak ada gerakan tremor.
Palpasi : Nodul(-), oedema(-), nyeri tekan(-)
Faring - Esofagus :
Inspeksi : warna palatum merah muda
Palpasi : pembesaran kelenjar(-)
Abdomen (dibagi menjadi 4 kuadran)

Inspeksi: tidak ada pembesaran abdomen yang abnormal, tidak tampak vena porta
hepatika
Auskultasi : bising usus normal
Perkusi : hipertympai
Palpasi:
Kuadran I:
hepatomegali(-), nyeri tekan(-)Hepar
Kuadran II:
nyeri tekan abdomen(-)Gaster
splenomegali(-)Lien
Kuadran III:
Terdapat massa
Kuadran IV:
Nyeri tekan pada titik Mc Burney
F. Sistem Muskuloskeletal & Integumen
Anamnese : tidak ada nyeri dan tidak terjadi kelemahan ekstremitas
Warna kulit
Hiperpigmentasi(-), hipopigmentasi(-), kulit tidak bersisik
Kekuatan otot
:
5 5
5 5
Fraktur : pasien tidak mengalami fraktur dan tidak pernah ada riwayat fraktur
Luka : tidak ditemukan luka pada tubuh pasien
G. Sistem Endokrin dan Eksokrin
Anamnesa: tidak merasakan kram, pandangan kabur sesuai penambahan usia,
perubahan berat badan dan tinggi badan normal, kesulitan menelan(-),
berkeringat(-), tremor(-), hot flushes (panas pada wajah tidak ada)
Riwayat KB : pasien tidak pernah melakukan KB karena setiap selesai melahirkan
pasien langsung melakukan kiret.
Kepala :
Inspeksi : distribusi rambut(menyebar), tebal, kerontokan(-)
Leher
Inspeksi
: bentuk(normal), pembesaran kelenjar thyroid(-), perubahan warna(-).
Palpasi
: pembesaran kelenjar(thyroid, parathyroid tidak ada), nyeri
tekan(-),suhu badan hangat
Payudara
Inspeksi
: pembesaran mamae (-)
Genetalia :
Inspeksi : Rambut pubis (ketebalan merata, kerontokan tidak ada), bersih,
pengeluaran (darah, cairan, lender tidak ada).
Palpasi
: benjolan(-),
Ekstremitas bawah
Palpasi : edema non pitting(-)

H. Sistem Reproduksi
Anamnesa :
1. cyclus haid (normal), lama haid(7hari),darah banyak & sifat(cair), flour albus
(normal tidak bau dan warna normal),disminore(-), terjadi nyeri punggung saat
menstruasi
2. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas, Keluarga berencana
a. Pernah hamil,4x hamil,keguguran pada hamil ke dua,penyulit dalam kehamilan
adalah sakit pinggang. jarak kehamilan anak ke-1 dan ke-2 7tahun.
b. Selama 3x persalinan:persalinan 1&2 normal dan kiret,persalinan terakhir
melalui SC.
Payudara
Inspeksi
: bentuk(normal),kebersihan(+), warna areola(coklat kehitaman),
bentuk papilla mamae(normal),massa(-),luka(-),payudara(simetris).
Palpasi
:benjolan(-), pengeluaran(-), nyeri tekan(-).
Axilla :
Inspeksi : benjolan(-).
Palpasi : teraba benjolan(-).
Abdomen:
Inspeksi : pembesaran abdomen(-), luka post SC(-).
Palpasi : pembesaran (-),massa(-).
Genetalia :
Inspeksi : Rambut pubis(merata),kebersihan(+),odema(-),varices(-),benjolan(-),
pengeluaran (-), tanda-tanda infeksi(-).
Palpasi : benjolan(-), massa(-), dan nyeri tekan(-).
I. Persepsi sensori :
Anamnesa : Nyeri mata(-),penurunan tajam penglihatan(+),mata berkunangkunang(-), penglihatan ganda( -),mata berair(-), gatal(-), kering(-), benda asing
dalam mata(-), penurunan pendengaran(-), nyeri(-).
Mata
Inspeksi : Mata simetris, bentuk normal, lesi Papelbra ( normal ), Bulu mata
(menyebar), produksi air mata(normal).
Kornea : Normal berkilau, transparan
Iris dan pupil :warna iris dan ukuran(normal),reflek cahaya pada pupil(normal).
Lensa : Normal jernih dan transparan.
Sclera : warna ( putih normal)
Palpasi:
Teraba lunak, nyeri dan pembengkakan kelopak mata(-), palpasi kantong
lakrimal(normal).
Penciuman (Hidung) :
Palpasi : Sinus (tidak ada nyeri tekan), Palpasi fossa kanina (tidak
nyeri),Pembengkakan(-), Deformitas(-).
Perkusi : regio frontalis sinus frontalis dan fossa kanina kita lakukan apabila palpasi
pada keduanya menimbulkan reaksi hebat(-).
J. POLA KONSEP DIRI

1. CitraTubuh :
Pasien menyadari keadaannya sekarang tidak seperti dulu lagi.
2. Ideal Diri :
Sikap pasien sesuai dengan stadart prilaku,tidak ada penyimpangan perilaku.
3. HargaDiri :
Pasien merasa senang karena apa yang dia harapkan sesuai dengan apa yang
terjadi dengan keadaannya.
4. Peran Diri :
Pasien berprilaku seperti biasanya di lingkungannya sesuai dengan keadaan dia
sekarang.
5. Identitas Diri
Pasien menyadari akan keadaan dirinya saat ini jika pasien sedang sakit
K. POLA PERSEPSI TATA LAKSANA HIDUP SEHAT
1. Pasien mempunyai kebiasaan pola makan sehat dan mencuci tangan se sering
mungkin.
2. Pasien bila merasakan keluhan sakit pada dirinya tidak pernah beli obat ke toko
atau pun ke dukun,pasien beli obat ke apotik atau langsung ke mantri.
3. Pasien belum mandi selama 2 hari di rumah sakit tetapi

L. POLA NILAI DAN KEPERCAYAAN/ SPIRITUAL


Pasien selalu melaksanakan ibadah sesuai dengan agama yang di anut yaitu agama
islam bila tidak menstruasi dan sejak sakit pasien lebih mendekatkan diri pada allah
SWT .
M.
POLA MEKANISME KOPING
Pasien selalu berdoa dan berusaha mencari jalan keluarnya terhadap masalah yang
di hadapinya.
N. HUBUNGAN PERAN
Pasien sejak melakukan perawatan di rumah sakit,peran di masyarakat di gantikan
oleh keluarganya.
O. POLA ISTIRAHAT TIDUR
Aktivitas klien di rumah yaitu menjahit dan pasien jarang tidur siang,hanya tidur
malam selama kurang lebih 6jam.
P. POLA PSIKOSOSIAL
Ekspresi wajah pasien tidak menunjukkan kemarahan, kesedihan, kesakitan,
gelisah, melamun, takut, bingung maupun diam, pasien lebih aktif bicara untuk
melupakan rasa nyerinya.
Interaksi klien dengan orang lain baik,pasien paling dekat dengan suami,dukungan
keluarga sangat baik, kelompok dan masyarakat mengunjungi saat pasien sakit.
Hubungan dan respon baik dengan perawat maupun dokter.