Anda di halaman 1dari 10

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

AKADEMI KEPERAWATAN PPEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN

IDENTITAS PASIEN
No. RM
: ......................................... Suku/Bangsa
: ................................
.........
..........
Nama
: ......................................... Pekerjaan
: ................................
Lengkap
.........
..........
Jenis Kelamin
: ......................................... Pendidikan
: ................................
.........
..........
Tgl.
: ......................................... Status
: ................................
Lahir/Umur
.........
Perkawinan
..........
Agama
: ......................................... Alamat
: ................................
.........
..........
Datang di IRD :
Jam :
WIB
tgl.
Cara datang
Jalan Kaki
Kursi Roda Brankart
Lainnya.........
Transport ke
Ambulance
Mobil
Kendaraan
Lainnya.........
IRD
Pribadi
umum
Keadaan Pra Hospital ( jika pasien rujukan atau sudah mendapat pertolongan tim
EMS )
Kesadaran
A
V
P
U
Tanda vital
TD ............................ mmHgRR ................................ x/menit
o
N .............................. x/menit Suhu
..............................
C/
(axilla/rectal/oral)
Tindakan Pra Hospital
CPR
Infus ...........
Kateter Urine
ETT
Penjahitan
O2....... lpm BVM
Pipa oro/naso
Bidai
Obat-obatan
Tracheosto NGT
Bebat tekan
Suction Lainnya ......
my
...
GENERAL IMPRESSION
Keluhan Utama
:
Mekanisme
:
Cedera

Status Mental
A
V
P
U
Kategori Triage
P1 P2
P3 P0
AIRWAY
Jalan
Obstruksi :
Suara Nafas :
Nafas :
Partial
Snoring

Lidah
Gurgling
Paten
Cairan
Stridor
Tidak

Lainnya
....
Tidak ada
Paten
.
Total
Benda

padat
Lainnya...
Keluhan Lain :

Diagnosis Keperawatan :
Kriteria Hasil :

Intervensi :

BREATHING
Gerak dada
Pola Nafas

Diagnosis Keperawatan :

Frek. Nafas
Irama nafas

Tanda

distress
Napas

Bunyi nafas

Keluhan lain :

Simetris
Apneu
Dispneu
bradipneu
...........x/meni
t
Teratur
Retraksi
I.Costa
Pernapasan
cuping hidung
Vesikuler
Ronchi

Asimetris
Eupneu
Orthopneu
Takipneu

Tidak
teratur
Tracheal
tug

TD

Kulit/Mukos
a

Ya

Diagnosis Keperawatan :
Tidak

Carotis.............................
x/menit
Radialis ...........................
x/menit
Kuat
Lemah
Reguler
Irreguler
............................mmHg
Normal
Sianosis
Pucat
Jaundice
Lembab
Kering
Baik
Kurang

Turgor kulit
Keluhan
lain :
DISABILITY
Kesadaran
Nilai GCS
Pupil
Resp.
Cahaya
Diameter

:
=
E:
V:
Anisokor
M:
Isokor
: +/: .........................
mm

Keluhan lain :

Intervensi :

Wheezing
Lainnya.....

CIRCULATION
Perdarahan
Akral
CRT
Nadi

Kriteria Hasil :

Keluhan Utama :
Intervensi :

Diagnosis Keperawatan :
Kriteria Hasil :

Intervensi :

EXPOSURE
Adanya
trauma
Deformitas
Adanya
Jejas/luka
Ukuran luka
Kedalaman
luka
Edema

Diagnosis Keperawatan :
: Ya,
Tidak
:
Tidak
di...........
: Ya
Tidak
: Ya, di......
.............................................
: .............................................
........................
.............................................
.............................................
........................
: Ya, di........ Tidak

Kriteria Hasil :
Intervensi :

Keluhan lain :

ANAMNESA
Riwayat Penyakit Sekarang :

Alergi :

Medikasi :

Riwayat Penyakit Sebelumnya :

Mkan dan Minum Terakhir :

Tanda Vital :
TD :
mmHg; N :
x/menit; RR :
x/menit
o
Suhu :
C (axilla/rectal/oral)
PEMERIKSAAN FISIK

Diagnosis Keperawatan :

Kepala dan Leher :


Inspeksi :

Kriteria Hasil :
Intervensi :

Palpasi :

Dada :
Inspeksi :

Palpasi :

Perkusi :

Auskultasi :

Abdomen :
Inspeksi :

Auskultasi :

Perkusi :

Palpasi :

Pelvis :
Inspeksi :

Palpasi :

Ekstrimitas Atas/Bawah :
Inspeksi :

Palpasi :

Punggung :
Inspeksi :

Palpasi :

Neuroligis :

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

HASIL

DIAGNOSIS UTAMA :
TERAPI :

ICD :
Jam :

Dokter :

Tanggal dan Jam Pengkajian :


Nama Pengkaji :

Tanda Tangan :

CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Pasien
No. RM
Tanggal
Jam

:
:
:

Implementasi Keperawatan

Paraf

Jam

Evaluasi Keperawatan

Paraf

EVALUASI SUMATIF KEPERAWATAN


Nama Pasien
No. RM
Tanggal
Jam

:
:
:
Diagnosis Keperawatan

Jam Keluar IRD :


Tindak Lanjut Pasien :

Evaluasi Keperawatan

Paraf

KRS

MRS PP

Mening
gal

Opera Rujuk ke ........ Lain-lain .......


si