Anda di halaman 1dari 5

PROPOSAL PENGAJUAN BEASISWA

BEASISWA : BBP-PPA / PPA *) pilih salah satu


TAHUN 2015

NAMA MAHASISWA :
NOMOR MAHASISWA :

STMIK AMIKOM YOGYAKARTA


MARET 2015

Kepada
Yth.
: Direktur Jenderal Pendidikan Tinggi
Melalui Koordinator Kopertis Wilayah V DIY
Jalan Tentara Pelajar 13 Yogyakarta
Dengan hormat,
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

9.

10.
11.

Nama lengkap mahasiswa


Jenis kelamin
Tempat / tanggal lahir
Alamat rumah

: ___________________________________
: Laki-laki / Perempuan (coret yang tidak perlu)
: ___________________________________
: ___________________________________
___________________________________
No HP/Telephon
: ___________________________________
Perguruan Tinggi Swasta
: STMIK AMIKOM Yogyakarta
Jurusan / Program Studi
: ___________________________________
Semester & IPK
: ________________ IPK : _____________
Nomor Pokok Mahasiswa
: ___________________________________
Orang tua / wali
:
Nama lengkap
: ___________________________________
Pekerjaan
: ___________________________________
Alamat Rumah
: ___________________________________
___________________________________
Jumlah tanggungan (anak)
: ___________________________________
Alasan mengajukan beasiswa
:
a. ______________________________________________________________
______________________________________________________________
b. _____________________________________________________________
______________________________________________________________
No Rekening Bank Muamalat
: __________________________________
Status Pengajuan
: Baru/Perpanjangan (coret salah satu)

Sehubungan dengan hal tersebut, saya mengajukan permohonan beasiswa : PPA / BBP-PPA 2015 (pilih
salah satu) melalui Bapak Koordinator Kopertis Wilayah V Yogyakarta
Bersama ini saya lampirkan berkas persyaratan permohonan untuk menjadikan pertimbangan dan apabila
saya memalsukan data persyaratan tersebut saya bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan yang berlaku.
Atas perhatian dan bantuan Bapak, saya ucapkan terima kasih
Mengetahui/menyetujui,
Pimpinan, PTS

Prof. Dr. M. Suyanto, MM


NIK. 190.302.001
.

Yogyakarta, .
Pemohon,

_______________________

SURAT KETERANGAN PENGHASILAN ORANG TUA / WALI


PENANGGUNGJAWAB BIAYA STUDI PEMOHON BEASISWA
(BAGI YANG BUKAN : PEG. NEGERI/ABRI/POLRI PENSIUNAN)
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :
Nama
Alamat
Usia
Pekerjaan *)
Jumlah tanggungan keluarga
Penghasilan/bulan

: ___________________________________
: ___________________________________
: ___________________________________
: ___________________________________
: ___________________________________
: ___________________________________

Surat keterangan ini diberikan untuk melengkapi persyaratan administrasi permohonan beasiswa ke Kopertis
Wilayah V bagi :
Nama Mahasiswa
Alamat
Fakultas
Jurusan/Program Studi
Nomor Pokok Mahasiswa
Semester
Perguruan Tinggi Swasta

: ___________________________________
: ___________________________________
:: ___________________________________
: ___________________________________
: ___________________________________
: STMIK AMIKOM Yogyakarta

Semoga surat keterangan ini dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.


Yogyakarta, -----------------------------Mengetahui/mengesahkan,
Lurah/Kepala Desa : ___________________

Orang tua/wali mahasiswa

______________________

_______________________

*) jika buruh sebutkan nama perusahaannya;


Jika tani sebutkan bersawah, berkebun, dll

SURAT KETERANGAN PENGHASILAN ORANG TUA/WALI


PENANGGUNGJAWAB BIYA STUDI PEMOHON BEASISWA
(BAGI PEGAWAI NEGERI / ABRI / POLRI / PENSIUNAN) *)
Nama
NIP/NRP
Instansi
Tempat dan tanggal lahir
Pangkat / Golongan
TK/K/D/J
Tunjangan Keluarga
Jumlah Keluarga
Gaji Pokok
Tunjangan Istri/Suami
Tunj. Perbaikan Penghasilan
Tunj. Jabatan Struktural
Tunj. Jabatan Fungsional
Tunjangan beras
Jumlah penghasilan Kotor
Potongan-potongan :
- PFK Dept.Keu.Bulog
- PTK Dept.Keu.10%
- Lain-lain

: ___________________________________
: ___________________________________
: ___________________________________
: ___________________________________
: ___________________________________
: ___________________________________
: ___________________________________
: ___________________________________
: ___________________________________
: ___________________________________
: ___________________________________
: ___________________________________
: ___________________________________
: ___________________________________
: ___________________________________
: Rp. ____________
: Rp. ____________
: Rp. ____________
________________+
Sisa
Pembulatan
Jumlah Penghasilan Bersih

Mengetahui,

(___________)
*) dibuat oleh instansi yang bersangkutan

Rp. ___________________
______________________
Rp. ___________________
Rp. ___________________
______________________
Rp. ___________________
====================

___________,_________________
Bendahara / Juru Bayar

(___________________)

SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEBAGAI PENERIMA BEASISWA LAIN
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :
Nama mahasiswa
Alamat

: ___________________________________
: ___________________________________
___________________________________

Mahasiswa Tahun Akademik 2014/2015 pada :


Perguruan Tinggi Swasta
Jurusan/Program Studi
Jenjang Program
Nomor Pokok Mahasiswa

: STMIK AMIKOM Yogyakarta


: ___________________________________
: ___________________________________
: ___________________________________

Dengan ini menyatakan bahwa saya pada Tahun Akademik 2014/2015 tidak menerima beasiswa yang
berasal dari sumber lain.
Apabila dikemudian hari ternyata menerima beasiswa lain, saya sanggup dikenakan sanksi dan bersedia
mengembalikan beasiswa tersebut kepada pihak yang berwenang.
Yogyakarta, ______________
Mengetahui,
Pimpinan PTS

Yang membuat pernyataan


Materai Rp.6.000

Dr. Muhammad Idris P., MM


NIK. 190.302.004

(_____________________)

Anda mungkin juga menyukai