Fendy Decha Cahya Dinata 201310401011004

Summary of data base

( status present )

Clue and Cue

Problem list

Initial Diagnosis

Planning
Diagnosis

Terapi

Monitoring

Edukasi

02-09-2014 jam 12.35

RM : 705912
Ny. Rumani 43 tahun

-Wanita, 43 thn Abdominal

- ada benjolan mass
di perut bawah,
semakin lama
KU : benjolan di perut semakin
Anamnesa
membesar, tidak
RPS : Pasien merasakan terasa
nyeri.
ada benjolan di perut
Sering
bawah sejak 7 bln yang
keputihan
lalu, semakin lama
banyak
tapi
semakin membesar,
tidak berbau.
tidak terasa nyeri. Sering sering
BAK
keputihan banyak tapi
terutama malam
tidak berbau. Akhir
hari.
akhir ini jadi sering
BAK terutama malam
T:110/70 mmHg
hari. Nafsu makan
N: 84/mnt
normal. Menstruasi
RR : 18 x/mnt
teratur, perdarahan 5-6
Trec : 36,7C
pembalut/ hari. Nyeri
Abdomen :
haid .
flat, dinding
abdomen supel,
RPD : Hipertensi (-),
teraba masa
DM (-), Asma (-)
suprasimphysis
2jari bawah
RPK : pusat,
Riwayat Menstruasi :
konsistensi
Siklus haid teratur 1 bln padat,
sekali, lamanya 6 hari,
berbenjolperdarahan 4-5
benjol, mobile,
pembalut/ hari.
permukaan
HPHT 14 Agustus 2014. halus, nyeri
Riwayat Obstetri
tekan (-).
P20002 partus terakhir
BU (+) N
12 tahun yang lalu
Pmx Dalam :
normal.
V/V : fluksus
KB ( - )
(-), nyeri (-)
Portio :
Pemeriksaan fisik :
tertutup, licin

1. Susp
Myoma USG abdomen
uteri dd
FNA
2. Miosarkoma

3. Tumor rongga
pelvis
non
ginekologis

-MRS
-Infus RL 14 tpm
-Persiapan Operasi
(Foto Toraks PA,Konsul
jantung,interna,anestesi,
dan Puasa)
-dulcolax 2 supp
-Histerektomi

TTV
Fluksus
Luka op
Keluhan
Hb

Inform
consent
akan
melakukan
pengangkatan
rahim
(Kondisi
Px,Faktor
risiko,Biaya
persiapan pre
ops dan terapi).

Status umum :
GCS : 456
BB
: 63 kg
TB
: 159 cm
Trect : 36,7 oC
TD
: 110/70 mmhg
Nadi : 84x/menit,
regular
RR
: 18x/menit
Kepala :
Ane/ict/cya/dys -/-/-/Leher :
Pembesaran KGB (-)
Bendungan vena (-)
Thorax :
- Cor dbn, S1 S2
tunggal, murmur
(-)
- Pulmo dbn, ronc
-/-, wheez -/Abdomen :
flat, dinding abdomen
supel, teraba masa
suprasimphysis 2jari
bawah pusat, konsistensi
padat, berbenjol-benjol,
mobile, permukaan
halus, nyeri tekan (-).
BU (+) N
Extremitas : Edem (-),
Varises (-)
Pmx Dalam :
V/V : fluksus (-), nyeri
(-)
Portio : tertutup, licin
CU : Atero flexi ~ 1416 minggu
Adneksa D/S : massa
(-), nyeri (-)

CU : Atero
flexi ~ 14-16
minggu
APD/S : massa
(-), nyeri (-)
CD : dbN

CD : dbN