Anda di halaman 1dari 51

Makalah Herpes

BAB 1
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Herpes zoster dapat muncul disepanjang tahun karena tidak dipengaruhi oleh musim dan tersebar
merata di seluruh dunia, tidak ada perbedaan angka kesakitan antara laki-laki dan perempuan,
angka kesakitan meningkat dengan peningkatan usia. Herpes zoster terjadi pada orang yang
pernah menderita varisela sebelumnya karena varisela dan herpes zoster disebabkan oleh virus
yang

sama

yaitu

virus

varisela

zoster.

Setelah

sembuh

dari

varisela,

virus yang ada di ganglion sensoris tetap hidup dalam keadaan tidak aktif dan aktif kembali jika
daya tahan tubuh menurun.
Herpes zoster disebabkan oleh infeksi virus varisela zoster (VVZ) dan tergolong virus berinti
DNA, virus ini berukuran 140-200 nm, yang termasuk subfamili alfa herpes viridae. Berdasarkan
sifat biologisnya seperti siklus replikasi, penjamu, sifat sitotoksik dan sel tempat hidup laten
diklasifikasikan kedalam 3 subfamili yaitu alfa, beta dan gamma. VVZ dalam subfamili alfa
mempunyai sifat khas menyebabkan infeksi primer pada sel epitel yang menimbulkan lesi
vaskuler. Selanjutnya setelah infeksi primer, infeksi oleh virus herpes alfa biasanya menetap
dalam bentuk laten didalam neuron dari ganglion. Virus yang laten ini pada saatnya akan
menimbulkan kekambuhan secara periodik. Secara in vitro virus herpes alfa mempunyai jajaran
penjamu yang relatif luas dengan siklus pertumbuhan yang pendek serta mempunyai enzim yang
penting untuk replikasi meliputi virus spesifik DNA polimerase dan virus spesifik deoxypiridine
(thymidine) kinase yang disintesis di dalam sel yang terinfeksi.

B. TUJUAN
1. Tujuan Umum

Dalam penulisan makalah ini diharapkan mahasiswa mampu memahami konsep kelainan system
integrumen yaitu Herpes Zoster
2. Tujuan Khusus
a.

Mahasiswa mampu memahami pengertian etiologi, manifestasi klinis, pemeriksaan diagnostik


serta penatalaksanaan pada pasien yang mengalami Herpes Zoster

b.

Mahasiswa mampu menganalisis kasus dan mampu menerapkan prinsip asuhan keperawatan
dengan pendekatan keperawatan yang meliputi pengkajian, diagnosa keperawatan, intervensi
pada klien dengan kelainan Herpes Zoster

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Definisi
Herpes zoster adalah radang kulit akut dan setempat disebabkan oleh virus, terutama terjadi pada
orang tua yang khas ditandai adanya nyeri radikuler unilateral serta timbulnya lesi vesikuler yang
terbatas pada dermatom yang dipersarafi serabut saraf spinal maupun ganglion serabut saraf
sensorik dari nervus kranialis. Infeksi ini merupakan reaktivasi virus varisela zoster dari infeksi
endogen yang telah menetap dalam bentuk laten setelah infeksi oleh virus.

B. Etiologi
Herpes zoster disebabkan oleh Varisella Zoster Virus yang mempunyai kapsid tersusun dari 162
subunit protein dan berbentuk simetri ikosehedral dengan diameter 100 nm. Virion lengkapnya
berdiameter 150-200 nm dan hanya virion yang berselubung yang bersifat infeksius. Virus
varisela dapat menjadi laten di badan sel saraf, sel satelit pada akar dorsalis saraf, nervus
kranialis

dan

ganglio

autonom

tanpa

menimbulkan

gejala.

Pada

individu

yang

immunocompromise, beberapa tahun kemudian virus akan keluar dari badan saraf menuju ke
akson saraf dan menimbulkan infeksi virus pada kulit yang dipersarafi. Virus dapat menyebar
dari satu ganglion ke ganglion yang lain pada satu dermatom.
C.

Manifestasi klinis

1. Gejala prodromal sistematik (demam, pusing, malese) maupun gejala prodomal local (nyeri otot
tulang, gatal, pegal).
2. Setelah itu timbul eritema yang dalam waktu singkat menjadi vesikel yang berkelompok, vesikel
ini berisi cairan yang jernih kemudian menjadi keruh (berwarna abu-abu) dapat menjadi pustule
dan krusta. (Prof. dr. Adhi Juwanda, 199:107).
3.

Gambaran yang khas pada herpes zoster adalah erupsi yang lokalisata dan hamper selalu
unilateral.
Menurut daerah penyerangnya dikenal :

a. Herpes zorter of taimika

: menyerang dahi dan sekitar mata

b. Herpes zorter servikali

: menyerang pundak dan lengan

c. Herpes zorter torakalis

: menyerang dada dan perut

d. Herpes zorter lumbalis

: menyerang bokong dan paha.

e. Herpes zorter sakralis : menyerang sekitar anus dan getalia


f. Herpes zorter atikum : menyerang telinga.
D. Klasifikasi Herpes Zoster
1.

Herpes zoster oftalmikus


Herpes zoster oftalmikus merupakan infeksi virus herpes zoster yang mengenai bagian ganglion
gasseri yang menerima serabut saraf dari cabang ophtalmicus saraf trigeminus (N.V), ditandai
erupsi herpetik unilateral pada kulit. Infeksi diawali dengan nyeri kulit pada satu sisi kepala dan

wajah disertai gejala konstitusi seperti lesu, demam ringan. Gejala prodromal berlangsug 1
sampai 4 hari sebelum kelainan kulit timbul. Fotofobia, banyak kelar air mata, kelopak mata
bengkak dan sukar dibuka.
2.

Herpes zoster fasialis


Herpes zoster fasialis merupakan infeksi virus herpes zoster yang mengenai bagian ganglion
gasseri yang menerima serabut saraf fasialis (N.VII), ditandai erupsi herpetik unilateral pada
kulit.

3.

Herpes zoster brakialis


Herpes zoster brakialis merupakan infeksi virus herpes zoster yang mengenai pleksus brakialis
yang ditandai erupsi herpetik unilateral pada kulit.

4.

Herpes zoster torakalis


Herpes zoster torakalis merupakan infeksi virus herpes zoster yang mengenai pleksus torakalis
yang ditandai erupsi herpetik unilateral pada kulit.
E. Faktor Resiko Herpes zoster
1. Usia lebih dari 50 tahun, infeksi ini sering terjadi pada usia ini akibat daya tahan
tubuhnya melemah. Makin tua usia penderita herpes zoster makin tinggi pula resiko
terserang nyeri.
2. Orang yang mengalami penurunan kekebalan (immunocompromised) seperti HIV dan
leukimia.

Adanya

lesi

pada

ODHA

merupakan

manifestasi

pertama

immunocompromised.
3. Orang dengan terapi radiasi dan kemoterapi.
4. Orang dengan transplantasi organ mayor seperti transplantasi sumsum tulang.
F.

Faktor Resiko Herpes Zoster


Trauma / luka
Kelelahan
Demam
Alkohol

dari

Gangguan pencernaan
Obat obatan
Sinar ultraviolet
Haid
Stres
G. Patofisiologis
Herpez zoster disebabkan oleh varicello zoster (VZV). Selama terjadinya infeksi varisela,
VZV meninggalkan lesi dikulit dan permukaan mukosa ke ujung serabut saraf sensorik.
Kemudian secara sentripetal virus ini dibawa melalui serabut saraf sensorik. Dalam ganglion ini,
virus memasuki masa laten dan disini tidak infeksios dan tidak mengadakan multiplikasi lagi,
namun tidak berarti ia kehilangan daya infeksinya.
Bila daya tahan tubuh penderita mengalami manurun, akan terjadi reaktivasi virus. Virus
mengalami multiplikasi dan menyebar di dalam ganglion. Ini menyebabkan nekrosis pada saraf
serta menjadi inflamasi yang berat dan biasanya disertai nevralgia yang hebat.
VZV yang infeksius ini mengikuti serabut saraf sensorik/sehingga terjadi neuritis.
Neuritis ini berakhir pada ujung serabut saraf sensorik dikulit dengan gambaran erupsi yang khas
untuk erupsi horpes zoster.
1. Neurologi pasca herfetike
Rasa nyeri yang timbul pada daerah bekas penyembuhan neuralgia ini dapat berlangsung
berbulan-bulan sampai beberapa tahun.
2. Infeksi sekunder
Oleh bakteri akan menyebabkan terhambatnya penyembuhan dan akan meninggalkan bekas
sebagai sikatritis.
3.

Pada sebagian kecil penderita dapat terjadi paralysis motorik, terutama bila virus juga
menyerang ganglion anterior bagian motorik kranialis. Terjadi biasanya 2 minggu setelah timbul
erupsi.

I.

Komplikasi herpes Zoster


1. Neuralgia Pasca Herpes zoster (NPH) merupakan nyeri yang tajam dan spasmodic
(singkat dan tidak terus menerus) sepanjang nervus yang terlibat. Nyeri menetap di
dermatom yang terkena setelah erupsi.
2. Herpes zoster menghilang, batasan waktunya adalah nyeri yang masih timbul satu bulan
setelah timbulnya erupsi kulit. Kebanyakan nyeri akan berkurang dan menghilang
spontan setelah 16 bulan
3. Gangren superfisialis, menunjukan Herpes zoster yang berat, mengakibatkan hambatan
penyembuhan dan pembentukan jaringan parut.
4. Komplikasi mata, antara lain : keratitis akut, skleritis, uveitis, glaucoma sekunder,
ptosis, korioretinitis, neuritis optika dan paresis otot penggerak bola mata.
5. Herpes zoster diseminata / generalisata
6. Komplikasi sitemik, antara lain : endokarditis, menigosefalitis, paralysis saraf motorik,
progressive multi focal leukoenche phatopathy dan angitis serebral granulomatosa
disertai hemiplegi (2 terkahir ini merupakan komplikasi herpes zoster optalmik).

J.

Pemeriksaan diagnostic pada Herpes zoster


Tes diagnostik untuk membedakan dari impetigo, kontak dermatitis dan herps simplex :
1. Tzanck Smear : mengidentifikasi virus herpes tetapi tidak dapat membedakan herpes
zoster dan herpes simplex.
2. Kultur dari cairan vesikel dan tes antibody : digunakan untuk membedakan diagnosis
herpes virus
3. Immunofluororescent : mengidentifikasi varicella di sel kulit
4. Pemeriksaan histopatologik

5. Pemerikasaan mikroskop electron


6. Kultur virus
7. Identifikasi anti gen / asam nukleat VV
8. Deteksi antibody terhadap infeksi virus
K. Penatalaksanaan Herpes zoster
a. Pengobatan
1. Pengobatan topical

Pada stadium vesicular diberi bedak salicyl 2% atau bedak kocok kalamin untuk mencegah
vesikel pecah

Bila vesikel pecah dan basah, diberikan kompres terbuka dengan larutan antiseptik atau kompres
dingin dengan larutan burrow 3 x sehari selama 20 menit

Apabila lesi berkrusta dan agak basah dapat diberikan salep antibiotik (basitrasin / polysporin )
untuk mencegah infeksi sekunder selama 3 x sehari
2. Pengobatan sistemik
Drug of choice- nya adalah acyclovir yang dapat mengintervensi sintesis virus dan replikasinya.
Meski tidak menyembuhkan infeksi herpes namun dapat menurunkan keparahan penyakit dan
nyeri. Dapat diberikan secara oral, topical atau parenteral. Pemberian lebih efektif pada hari
pertama dan kedua pasca kemunculan vesikel. Namun hanya memiliki efek yang kecil terhadap
postherpetic neuralgia.
Antiviral lain yang dianjurkan adalah vidarabine (Ara A, Vira A) dapat diberikan lewat infus
intravena atau salep mata.
Kortikosteroid dapat digunakan untuk menurunkan respon inflamasi dan efektif namun
penggunaannya masih kontroversi karena dapat menurunkan penyembuhan dan menekan respon
immune.
Analgesik non narkotik dan narkotik diresepkan untuk manajemen nyeri dan antihistamin
diberikan untuk menyembuhkan priritus.
b. Penderita dengan keluhan mata

Keterlibatan seluruh mata atau ujung hidung yang menunjukan hubungan dengan cabang
nasosiliaris nervus optalmikus, harus ditangani dengan konsultasi opthamologis. Dapat diobati
dengan salaep mata steroid topical dan mydriatik, anti virus dapat diberikan
c. Neuralgia Pasca Herpes zoster

Bila nyeri masih terasa meskipun sudah diberikan acyclovir pada fase akut, maka dapat
diberikan anti depresan trisiklik ( misalnya : amitriptilin 10 75 mg/hari)

Tindak lanjut ketat bagi penanganan nyeri dan dukungan emosional merupakan bagian
terpenting perawatan

Intervensi bedah atau rujukan ke klinik nyeri diperlukan pada neuralgi berat yang tidak teratasi.

L. Pengkajian Keperawatan
a.

Riwayat
1.

Riwayat menderita penyakit cacar

2. Riwayat immunocompromised (HIV/AIDS, leukimia)


3.

Riwayat terapi radiasi


b. Diet
c. Keluhan utama

1. Nyeri
2. Sensasi gatal
3. Lesi kulit
4. Kemerahan
5. Fatige
d. Riwayat psikososial
1. Kondisi psikologis pasien
2. Kecemasan
3. Respon pasien terhadap penyakit
e. Pemeriksaan fisik
1. Tanda vital
2. Tes diagnostik
M. Pendidikan kesehatan

Pendidikan kesehatan untuk klien dan keluarga


1. Anjurkan pasien untuk melaporkan nyeri, demam, drainase yang berbau busuk dan
muncul pus
2. Jelaskan tentang kemungkinan neuralgia paska herpes dan tekankan bahwa anda dapat
menangani nyeri
3. Beritahu pasien bahwa mereka dapat menulari orang lain, oleh karena itu perlu
diperhatikan tindakan higienis rutin seperti pemakaian alat pribadi
4. Tidak melakukan kontak social hingga lesi mengering
5. Gunakan obat sesuai aturan, pakai pakian yang menyerap keringat, pertahankan suhu
udara tetap dingin / nyaman
6. Dapat digunakan sarung tangan katun pada malam hari saat muncul keinginan untuk
menggaruk
7. Lakukan tehnik relaksasi untuk menurunkan nyri dan batasi aktivitas yang berlebihan

BAB III
TINJAUAN KASUS
A. Kasus
Ny. MH usia 56 tahun di rawat di ruang penyakit kulit RS Medical sentre dengan keluhan kulitdi
bagian kulit perut tersa pedas dan nyeri, kulit terlihat kemerahan dan melepuh, timbul bula serta

muncul lagi di bawah mata kiri. Berdasarkan keterangan keluarga belum di berikan obat hanya di
berikan parem kelapa yang di kunyah. Pemeriksaan fisik TD : 110/70 mmhg, S: 37,5 C , RR: 24
x/m , N : 104 x/m
B. Analisa Data
NO
1.

2.

3.

DATA FOKUS

PROBLEM

ETIOLOGI

DS : Pasien mengeluh kulit


terasa pedes dan nyeri
P:
Q : nyeri seperti terbakar
R
:
pada
bagian
perut/abdomen
S : nyeri skala 6
T : terus menerus
DO : kulit kemerahan,
melepuh, timbul bula

Nyeri akut

agencidera biologis
; proses inflamasi

DS : Gangguan
DO : timbul bula di bawah
sensori
mata sebelah kiri, mata
kemerahan, visus mata buruk

DS

Pasien

mengeluh Gangguan

persepsi Perubahan

fungsi

sensori

integritas Perubahan turgor

kulitnya terasa pedes


kulit
DO : Erupsi berupa vesikel

kulit; elastisitas

yang menggerombol, Warna


kulit kemerahan
4.

DS : Resiko infeksi
DO : terjadi erupsi kulit,
tampak kemerahan dan gatal

C. Diagnosa Keperawtan

Post de entri
mikroorganisme

1. Nyeri akut b.d agen cidera biologis; proses inflamasi


2. Perubahan persepsi sensori b.d perubahan fungsi sensori
3. Gangguan integritas kulit b.d perubahan turgor kulit; elatisitas
4. Resiko infeksi b.d post de entri mikroorganisme
D. Intervensi
1. Dx 1 : Nyeri akut b.d agen cidera biologis; proses inflamasi
Tujuan : Nyeri berkurang
KH

: - Nyeri < 3
- Pasien bisa istirahat dengan tenang
- Pasien dapat menggunakan teknik relaksasi distraksi

Intervensi :
1. Memberikan posisi yang nyaman
2. Ciptakan lingkungan yang nyaman : membatasi pengunjung
3. Mengajarkan teknik relaksasi distraksi
4. Kolaborasi pemberian analgetik
5. Menganjurkan pasien untuk istirahat cukup
2. Dx 2: Gangguan persepsi sensori b.d perubahan fungsi sensori
Tujuan : Pasien mendemonstrasikan peningkatan kemampuan untuk memproses rangsangan
visual
KH

: Visus meningkat
Respon verbal peningkatan penglihatan

Intervensi :
1. Kaji ketajaman penglihatan klien
2. Berikan pencahayaan yang sesuai dengan klien
3. Cegah glare atau sinar yang menyilaukan
4. Letakkan barang pada tempat yang konsisten

5. Membatasi klien untuk tidak melakukan aktivitas sendiri seperti : turun dari bed tempat tidur
sendiri, pergi keluar dari ruangan
3. Dx 3 : Gangguan integritas kulit b.d perubahan turgor kulit
Tujuan : Pasien tidak mengalami kerusakan intergritas kulit yang lebih parah
KH : - Erupsi berkurang
- Kulit tidak kemerahan dan tidak terjadi iritasi yang lebih parah
Intervensi :
1. Kaji tingkat kerusakan kulit
2. Jauhkan lesi dari manipulasi dan kontaminasi
3. Berikan terapi topical sesuai program
4. Berikan diet TKTP
5. Dilarang menggaruk-garuk kulit dengan tangan kotor
4. Dx : Resiko infeksi b.d post de entri mikroorganisme
Tujuan : Tidak terjadi infeksi
KH : - Bula tidak bertambah banyak
- Tidak bertambah gatal dan nyeri
- Kemerahan pada bula berkurang
Intervensi :
1.
2.
3.
4.

Menganjurkan klien untuk selalu cuci tangan bersih


Personal hygiene minimal 2x sehari
Dilarang menggaruk-garuk kulit dengan tangan
Batasi pengunjung dan minimalkan kontak langsung dengan klien

BAB IV
PENUTUP
KESIMPULAN :
Herpes zoster adalah radang kulit akut dan setempat disebabkan oleh virus, terutama terjadi pada
orang tua yang khas ditandai adanya nyeri radikuler unilateral serta timbulnya lesi vesikuler yang
terbatas pada dermatom yang dipersarafi serabut saraf spinal maupun ganglion serabut saraf
sensorik dari nervus kranialis. Infeksi ini merupakan reaktivasi virus varisela zoster dari infeksi
endogen yang telah menetap dalam bentuk laten setelah infeksi oleh virus.
Pendidikan kesehatan untuk klien dan keluarga
8. Anjurkan pasien untuk melaporkan nyeri, demam, drainase yang berbau busuk dan
muncul pus
9. Jelaskan tentang kemungkinan neuralgia paska herpes dan tekankan bahwa anda dapat
menangani nyeri
10. Beritahu pasien bahwa mereka dapat menulari orang lain, oleh karena itu perlu
diperhatikan tindakan higienis rutin seperti pemakaian alat pribadi

11. Tidak melakukan kontak social hingga lesi mengering


12. Gunakan obat sesuai aturan, pakai pakian yang menyerap keringat, pertahankan suhu
udara tetap dingin / nyaman
13. Dapat digunakan sarung tangan katun pada malam hari saat muncul keinginan untuk
menggaruk
14. Lakukan tehnik relaksasi untuk menurunkan nyri dan batasi aktivitas yang berlebihan

DAFTAR PUSTAKA
Bruner dan Suddart. 2002. Edisi 8, Vol 2. Jakarta: EGC
Price, Sylvia Anderson. 2005. Patofisiologi : konsep klinis proses-proses penyakit. Jakarta : EGC
Judith M. Wilkinson. 2006. Buku Saku Diagnosa Keperawatan dengan Intervensi Nic dan Noc.
Jakarta : EGC
Djuanda, Adhi, dkk. 1993. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin, Edisi ke Dua. Jakarta : FKUI
Harahap, Marwali.2000. Ilmu Penyakit Kulit. Hipokrates: Jakarta.
Smeitzer, Suzanne C.2001. Buku Ajar Keperawatan Medical-Bedah Brunner & Suddarth. EGC:
Jakarta

F. Pathway

Ganggun
integritas kulit

an integritas kulit
Resiko infeksi

Diposkan 7th December 2011 oleh SriCria_criaa


0

Add a comment

IMUN INTEGUMEN

Classic

Flipcard

Magazine

Mosaic

Sidebar

Snapshot

Timeslide

Makalah Combustio
Makalah Herpes
Makalah Lupus
Makalah Sindrom Stevens Johnson
Makalah Sindrom Stevens-Johnson

Makalah Combustio
BAB I
PENDAHULLUAN

A. LATAR BELAKANG
Luka bakar dapat mengakibatkan masalah yang kompleks yang dapat meluas melebihi
kerusakan fisik yang terlihat pada jaringan yang terluka secara langsung. Masalah kompleks ini
mempengaruhi semua sistem tubuh dan beberapa keadaan yang mengancam kehidupan. Dua
puluh tahun lalu, seorang dengan luka bakar 50% dari luas permukaan tubuh dan mengalami
komplikasi dari luka dan pengobatan dapat terjadi gangguan fungsional, hal ini mempunyai
harapan hidup kurang dari 50%. Sekarang, seorang dewasa dengan luas luka bakar 75%
mempunyai harapan hidup 50%. dan bukan merupakan hal yang luar biasa untuk
memulangkanpasien dengan luka bakar 95% yang diselamatkan.
Pengurangan waktu penyembuhan, antisipasi dan penanganan secara dini untuk mencegah
komplikasi, pemeliharaan fungsi tubuh dalam perawatan luka dan tehnik rehabilitasi yang lebih
efektif semuanya dapat meningkatkan rata-rata harapan hidup pada sejumlah klien dengan luka
bakar serius.
Beberapa karakteristik luka bakar yang terjadi membutuhkan tindakan khusus yang berbeda.
Karakteristik ini meliputi luasnya, penyebab(etiologi) dan anatomi luka bakar. Luka bakar yang
melibatkan permukaan tubuh yang besar atau yang meluas ke jaringan yang lebih dalam,
memerlukan tindakan yang lebih intensif daripada luka bakar yang lebih kecil dan superficial.
Luka bakar yang disebabkan oleh cairan yang panas (scald burn) mempunyai perbedaan
prognosis dan komplikasi dari pada luka bakar yang sama yang disebabkan oleh api atau paparan
radiasi ionisasi.
Luka bakar karena bahan kimia memerlukan pengobatan yang berbeda dibandingkan karena
sengatan listrik (elektrik) atau persikan api. Luka bakar yang mengenai genetalia menyebabkan
resiko nifeksi yang lebih besar daripada di tempat lain dengan ukuran yang sama. Luka bakar
pada kaki atau tangan dapat mempengaruhi kemampuan fungsi kerja klien dan memerlukan
tehnik pengobatan yang berbeda dari lokasi pada tubuh yang lain. Pengetahuan umum perawat
tentang anatomi fisiologi kulit, patofisiologi luka bakar sangat diperlukan untuk mengenal
perbedaan dan derajat luka bakar tertentu dan berguna untuk mengantisipasi harapan hidup serta
terjadinya komplikasi multi organ yang menyertai.

Prognosis klien yang mengalami suatu luka bakar berhubungan langsung dengan lokasi dan
ukuran luka bakar. Faktor lain seperti umur, status kesehatan sebelumnya dan inhalasi asap dapat
mempengaruhi beratnya luka bakar dan pengaruh lain yang menyertai.
B. TUJUAN PENULISAN
Tujuan penulisan makalah ini agar mahasiswa keperawatan sebagai calon perawat dapat
mengetahui dan memahami tentang penyakit / gangguan system integumen Combustio/ luka
bakar dan mengetahui penanganan dan penatalaksanaan.

BAB II
PEMBAHASAN
A. DEFINISI
Luka bakar adalah suatu trauma yang disebabkan oleh panas, arus listrik, bahan kimia dan
petir yang mengenai kulit, mukosa dan jaringan yang lebih dalam (Irna Bedah RSUD
Dr.Soetomo, 2001).
Luka bakar adalah luka yang disebabkan kontak dengan suhu tinggi seperti api, air panas,
bahkan kimia dan radiasi, juga sebab kontak dengan suhu rendah (frosh bite). (Mansjoer 2000 :
365)

Luka bakar (combustio/burn) adalah cedera (injuri) sebagai akibat kontak langsung atau
terpapar dengan sumber-sumber panas (thermal), listrik (electrict), zat kimia (chemycal), atau
radiasi (radiation) .
B. ANATOMI FISIOLOGI
Anatomi Fisiologi Kulit
Kulit terdiri atas 3 lapisan yang masing-masing memiliki berbagai jenis sel dan memiliki
fungsi yang bermacam-macam. Ketiga lapisan tersebut adalah epidermis, dermis, dan subkutis.
A. Epidermis
Epidermis merupakan struktur lapisan kulit terluar. Sel-sel epidermis terus-menerus
mengalami mitosis, dan berganti dengan yang baru sekitar 30 hari. Epidermis mengandung
reseptor-reseptor sensorik untuk sentuhan, suhu, getaran dan nyeri.
Komponen utama epidermis adalah protein keratin, yang dihasilkan oleh sel-sel yang disebut
keratinosit. Eratin adalah bahan yang kuat dan memiliki daya tahan tinggi, serta tidak larut dalam
air. Keratin mencegah hilangnya air tubuh dan melindungi epidermis dari iritan atau
mikroorganisme penyebab infeksi. Keratin adalah komponen utama appendiks kulit: rambut, dan
kuku (craven,2000)
Melanosit (sel pigmen) terdapat dibagian dasar epidermis. Melanosit menyintesis dan
mengeluarkan melanin sebagai respons terhadap rangsangan hormone hipofisis anterior,
hormone perangsang melanosit (melanocyte stimulating hormone, MSH). Melanosit merupakan
sel-sel khusus epidermis yang terutama terlibat dalam produksi pigmen melanin yang mewarnai
kulit dan rambut. Melanin diyakini dapat menyerap cahaya ultraviolet dan dengan demikian akan
melindungi seseorang terhadap efek pancaran cahaya ultraviolet dalm sinar matahari yang
berbahaya.
Sel-sel imun yang disebut sel Langerhans, terdapat diseluruh epidermis. Sel Langerhans
mengenali partikel asing atau mikroorganisme yang masuk kekulit dan membangkitkan suatu
serangan imun. Sel Langerhans mungkin bertanggung jawab mengenal dan menyingkirkan selsel kulit displastik atau neoplastik.
B. Dermis
Dermis atau kutan (cutaneus) merupakan lapisan kulit dibawah epidermis yang membentuk
bagian terbesar kulit dengan memberikan kekuatan dan struktur pada kulit. Lapisan papilla

dermis berada langsung dibawah epidermis dan tersusun terutama dari sel-sel fibroblast yang
dapat menghasilkan salah satu bentuk kolagen. Yaitu suatu komponen dari jaringan ikat. Suatu
bahan mirip gel, asam hialuronat disekresikan oleh sel-sel jaringan ikat. Bahan ini mengelilingi
protein dan menyebabkan ulit menjadi elastic dan memiliki turgor (tegangan). Pada seluruh
dermis dijumpai pembuluh darah, saraf sensorik dan simpatis, pembuluh limfe, folikel rambut,
serta kelenjar keringat dan palit (sebasea). Sel mast yang mengeluarkan histamine selama cedera
atau peradangan dan makrofag yang memfagositosis sel-sel mati dan mikro-organisme juga
terdapat didermis.
Pembuluh darah didermis menyuplai makanan dan oksigen pada dermis dan epidermis serta
membuang produk-produk sisa.
C. Subkutis
Lapisan subkkutis kulit terletak dibawah dermis. Lapisan ini terdiri atas lemak dan jaringan
ikat dimana berfungsi untukmemberikan bantalan antara lapisan kulitdan struktur internal seperti
otot dan tulang. Serta sebagai peredam kejut dan insulator panas. Jaringan ini memungkinkan
mobilitas kulit, perubahan kontur tubuh dan penyekatan panas tubuh (Guyton,1996).
Rambut
Rambut dibentuk dari keratin melalui proses diferensiasi yang sudah ditentukan sebelumnya, selsel epidermis tertentu akan membentuk folikel-folikel rambut.folikel rambut ini disokong oleh
matriks kulit dan akan berdiferensiasi menjadi rambut. Kemudian suatu saluran epitel akan
terbentuk, melalui saluran inilah rambut akan keluar ke permukaan tubuh. Sistin dan metionin,
yaitu asam amino yang mengandung sulfur dengan ikatan kovalen yang kuat, memberikan
kekuatan pada rambut.
Pada kulit kepala, kecepatan pertumbuhan rambut biasanya 3 mm/hari (Price, 1995). Setiap
folikel rambut melewati siklus: pertumbuhan (rambut anagen), stadium intermedia (rambut
katagen), dan involusi (rambut telogen).
Sekita 90% dari 100.000 folikel rambut pada kulit kepala yang normal berada dalam fase
pertumbuhan pada satu saat. Lima puluh hingga 100 lembar rambut kulit kepala akan rontok
setiap harinya (Craven,2000)

Warna rambut ditentukan oleh jumlah melanin yang beragam dalam batang rambut. Rambut
yang berwarna kelabu atau putih mencerminkan tidak adanya pigmen tersebut. Pada bagian
tubuh tertentu, pertumbuhan rambut dikontrol oleh hormone-hormon seks. Contoh yang paling
nyata adalah rambut pada wajah (rambut janggut dan kumis) dan rambut pada bagian dada, serta
punggung yang dikendalikan oleh hormone laki-laki yang dikenal sebagai hormone androgen.
Kuku
Kuku merupakan lempeng keratin mati yang dibentuk oleh sel-sel epidermis matriks kuku.
Matriks kuku terletak dibawah bagian proksimal lempeng kuku dalam dermis. Bagian ini dapat
terlihat sebagai suatu daerah yang putih yang disebut lunula, yang tertutup oleh lipatan kuku
bagian proksimal dan kutikula. Oleh karena rambut maupun kuku merupakan struktur keratin
yang mati, maka rambut dan kuku tidak mempunyai ujung saraf dan tidak mempunyai aliran
darah. Kuku akan melindungi jari-jari tangan dan kaki dengan menjaga fungsi sensoriknya yang
sangat berkembang, serta meningkatkan fungsi-fungsi halus tertentu seperti fungsi mengangkat
benda-benda kecil. Pembaruan total kuku jari tangan memerlukan waktu sekitar 170 hari,
sedangkan pembaruan kuku jari kaki membutuhkan waktu 12 hingga 18 bulan (Smeltzer, 2002)
KELENJAR PADA KULIT
Kelenjar sebasea
Kelenjar sebasea menyertai folikel rambut. Kelenjar ini mengeluarkan bahan berminya yag
disebut sebum kesaluran sekitarnya. Untuk setiap lembar rambut terdapat sebuah kelenjar
sebasea yang sekretnya melumasi rambut dan membuat rambut menjadi lunak, serta lentur.
Kelenjar keringat
Ditemukan pada kulit sebagian besar permukaan tubuh. Kelenjar ini terutama terdapat padda
telapak tangan dan kaki. Hanya glans penis, bagian tepi bibir, telinga luar, dan dasar kuku yang
tidak mengandung kelenjar keringat. Kelenjar keringat dapat diklasifikasikan lebih lanjut
menjadi dua kategori, yaitu kelenjar merokrin dan apokrin.
Kelenjar apokrin

Kelenjar apokrin memproduksi keringat yang keruh seperti susu dan diuraikan oleh bakteri untuk
menghasilkan bau yang khas. Kelenjar apokrin yang khusus dinamakan kelenjar seruminosa
dijumpai pada telinga luar, tempat kelenjar tersebut memproduksi serumen (Lewis, 2000).
Sekresi apokrin tidak mempunyai fungsi apapun yang berguna bagi manusia, tetapi kelenjar ini
menimbulkan bau pada ketiak apabila sekresinya mengalami dekomposisi oleh bakteri (Price,
1995)
Fungsi Kulit
Secara umum beberapa fungsi kulit adalah sebagai berikut:
1. Proteksoi
2. Sensasi
3. Termoregulasi
4. Metabolism, sintesis vitamin D
5. Keseimbangan air
6. Penyerapan zat atau obat
7. Penyimpanan nutrisi
8. Berperan dalam komunikasi non verbal sebagai contoh dalam kaitannya dengan emosi,
misalnya wajah kemerahan dalam menahan emosi atau malu.
Proteksi
Kulit yang menutupi sebagian besar tubuh memiliki ketebalan sekitar1 atau 2 mm yang
memberikan perlindungan yang sangat efektif terhadap trauma fisik, kimia, dan biologis dari
invasi bakteri. Kulit telapak tangan dan kaki yang menebal memberikan perlindungan terhadap
pengaruh trauma yang terus menerus terjadi didaerah tersebut.

Bagian stratum korneum epidermis merupakan barier yang paling efektif terhadap berbagai
faktor lingkungan seperti zat-zat kimia, sinar matahari, virus, fungus, gigitan serangga, luka
karena gesekan angina tau trauma. Lapisan dermis kulit memberikan kekuatan mekanis dan
keuletan melalui jaringan ikat fibrosa dan serabut kolagennya. Dermis tersusun dari jalinan
vaskuler,dermis merupakan barier transportasi yang efisien terhadap substansi yang dapat
menebus stratum korneum dan epidermis. Factor-faktor lain yang mempengaruhi fungsi protektif
kulit mencakup usia kulit, daerah kulit yang terlibat dalam dan status vaskuler.
Sensasi
Ujung-ujung reseptor serabut saraf pada kulit memungkinkan tubuh untuk memantau secara
terus-menerus keadaan linkungan disekitarnya. Fungsi utama reseptor pada kulit adalah untuk
mengindera suhu, rasa nyeri, sentuhan yang ringan dan tekanan. Berbagai ujung saraf
bertanggung jawab untuk bereaksi terhadap setiap stimuli yang berbeda (Smeltzer, 2002)
Termoregulasi
Peran kulit dalam pengaturan panas meliputi sebagai penyekat tubuh, vasokonstriksi (yang
memengaruhi aliran darah dan hilangnya panas kekulit) dan sensasi suhu (Potter, 2006).
Perpindahan suhu dilakukan pada system vaskuler, melalui dinding pembuluh, kepermukaan
kulit dan hilang kelingkungan sekitar melalui mekanisme penghilangan panas.
Pengeluaran dan produksi panas terjsi secara stimultan. Struktur kulit dan paparan terhadap
lingungan secara konstan, pengeluaran panas secara normal melalui radiasi, konduksi, konveksi,
dan evaporasi. (Potter, 2006)

1) Radiasi
Radiasi adalah perpnidahan panas dari permukaan suatu objek lain tanpa keduanya bersentuhan.
Panas berpindah melalaui gelombang elektromagnetik (Potter, 2006)
2) Konduksi

Konduksi merupakan pengeluaran panas dari satu objek ke objek lain melalui kontak langsung.
Proses pengeluaran atau perpindahan suhu tubuh terjadi pada saat kulit hangat menyentuh objek
yang lebih dingin.
3) Konveksi
Konveksi merupakan suatu perpindahan panas akibat adanya gerakaan udara yang secara
langsung kontak dengan kulit.
4) Evaporasi
Evaporasi adalah perpindahan energy panas ketika cairan berubah menjadi gas. Selama evaporasi
kira-kira 0,6 kalori panas hilang untuk setiap gram air yang menguap. Tubuh secara kontinyu
kehilangan panas melalui evaporasi. Kira-kira 600-900ml/hari menguap dari kulit dan paru-paru,
yang mengakibatkan kehilangan air dan panas. Kehilangan normal ini dipertimbangkan
kehilangan air tidak kasat mata (insensible water loss) dan tidak memainkan peran utama dalam
pengaturan suhu (Guyton,1999)
METABOLISME
Radiasi sinar ultraviolet memberikan paparan, maka sel-sel epidermal didalam stratum spinosum
dan stratum germinativum akan mengonversi pelepasan steroid kolesterol menjadi vitamin D3
atau kolekalsiferol. Organ hati kemudian mengonversi kolekalsiferol menjadi produk yang
digunakan ginjal untuk menyintesis hormone kalsitrol.

KESEIMBANGAN AIR
Stratum korneum memiliki kemampuan untuk menyerap air dan dengan demikian akan
mencegah kehilangan air serta elektrolit yang berlebihan dari bagian internal tubuh dan
mempertahankan kelembapan dalam jaringan subkutan (Smeltzer, 2002).
Ketika terendam dalam air, kulit dapat menimbun air sampai tiga hingga empat kali berat
normalnya. (Guyton,1999). Contoh keadaan ini yang lazim dijumpai adalah pembengkakan kulit
sesudah mandi berendam untuk waktu yang lama.

PENYERAPAN ZAT ATAU OBAT


Berbagai senyawa lipid (zat lemak) dapat diserap lewat stratum korneum, termasuk vitamin (A
dan D) yang larut lemak dan hormon-hormon steroid. Obat-obat dan substansi lain dapat
memasuki kulit lewat epidermis melalui jalur transepidermal atau lewat lubang-lubang folikel
(Kee, 1999)
FUNGSI RESPON IMUN
Hasil-hasil penelitian terakhir menunjukkan bahwa beberapa sel dermal (sel Langerhans,
Interleukin-1 yang memproduksi keratinosit, dan subkelompok limfosit-T) merupakan
komponen penting dalam system imun.
C. ETIOLOGI
Berbagai faktor dapat menjadi penyebab luka bakar. Beratnya luka bakar juga dipengaruhi
oleh cara dan lamanya kontak dengan sumber panas (misal suhu benda yang membakar, jenis
pakaian yang terbakar, sumber panas : api, air panas dan minyak panas), listrik, zat kimia,
radiasi, kondisi ruangan saat terjadi kebakaran dan ruangan yang tertutup.

Luka bakar dikategorikan menurut mekanisme injurinya meliputi :


a.

Luka Bakar Termal


Luka bakar thermal (panas) disebabkan oleh karena terpapar atau kontak dengan api, cairan
panas atau objek-objek panas lainnya.

b. Luka Bakar Kimia


Luka bakar chemical (kimia) disebabkan oleh kontaknya jaringan kulit dengan asam atau basa
kuat. Konsentrasi zat kimia, lamanya kontak dan banyaknya jaringan yang terpapar menentukan
luasnya injuri karena zat kimia ini. Luka bakar kimia dapat terjadi misalnya karena kontak
dengan zat-zat pembersih yang sering dipergunakan untuk keperluan rumah tangga dan berbagai
zat kimia yang digunakan dalam bidang industri, pertanian dan militer. Lebih dari 25.000 produk
zat kimia diketahui dapat menyebabkan luka bakar kimia.

c.

Luka Bakar Elektrik


Luka bakar electric (listrik) disebabkan oleh panas yang digerakan dari energi listrik yang
dihantarkan melalui tubuh. Berat ringannya luka dipengaruhi oleh lamanya kontak, tingginya
voltage dan cara gelombang elektrik itu sampai mengenai tubuh.

d. Luka Bakar Radiasi


Luka bakar radiasi disebabkan oleh terpapar dengan sumber radioaktif. Tipe injuri ini
seringkali berhubungan dengan penggunaan radiasi ion pada industri atau dari sumber radiasi
untuk keperluan terapeutik pada dunia kedokteran. Terbakar oleh sinar matahari akibat terpapar
yang terlalu lama juga merupakan salah satu tipe luka bakar radiasi.

Faktor Resiko
Data yang berhasil dikumpulkan oleh Natinal Burn Information Exchange menyatakan 75 %
semua kasus injuri luka bakar, terjadi didalam lingkungan rumah. Klien dengan usia lebih dari 70
tahun beresiko tinggi untuk terjadinya luka bakar.
Gambarnya:
D. Fase Luka Bakar
1. Fase akut.
Disebut sebagai fase awal atau fase syok. Dalam fase awal penderita akan mengalami
ancaman gangguan airway (jalan nafas), brething (mekanisme bernafas), dan circulation
(sirkulasi).
Gnagguan airway tidak hanya dapat terjadi segera atau beberapa saat setelah terbakar,
namun masih dapat terjadi obstruksi saluran pernafasan akibat cedera inhalasi dalam 48-72 jam
pasca trauma. Cedera inhalasi adalah penyebab kematian utama penderiat pada fase akut.
Pada fase akut sering terjadi gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit akibat cedera
termal yang berdampak sistemik.
2. Fase sub akut.
Berlangsung setelah fase syok teratasi. Masalah yang terjadi adalah kerusakan atau
kehilangan jaringan akibat kontak denga sumber panas.
Luka yang terjadi menyebabkan:
a. Proses inflamasi dan infeksi.
b. Problempenuutpan luka dengan titik perhatian pada luka telanjang atau tidak berbaju epitel luas
dan atau pada struktur atau organ organ fungsional.
c. Keadaan hipermetabolisme.
3. Fase lanjut.

Fase lanjut akan berlangsung hingga terjadinya maturasi parut akibat luka dan pemulihan
fungsi organ-organ fungsional. Problem yang muncul pada fase ini adalah penyulit berupa parut
yang hipertropik, kleoid, gangguan pigmentasi, deformitas dan kontraktur.

E. Klasifikasi Luka Bakar


A. Dalamnya luka bakar.
Kedalaman

Penyebab

Penampilan

Warna

Ketebalan
partial Jilatan
api, Kering
tidak
ada Bertambah
superfisial(tingkat I) sinar
ultra gelembung.Oedem
merah.
violet
minimal atau tidak ada.
(terbakar oleh Pucat bila ditekan dengan
matahari).
ujung jari, berisi kembali
bila tekanan dilepas.

Perasaan
Nyeri

Lebih dalam dari Kontak


Blister besar dan lembab Berbintik- Sangat nyeri
ketebalan
dengan bahan yang
ukurannya bintik yang
partial(tingkat II)
air atau bahan bertambah besar.Pucat bial kurang jelas,
padat.Jilatan ditekan dengan ujung jari, putih, coklat,
api
kepada bila tekanan dilepas berisi pink, daerah
Superfisial
pakaian.
kembali.
merah coklat.
Jilatan
Dalam
langsung
kimiawi.
Sinar
violet.
Ketebalan
sepenuhnya(tingkat
III)

ultra

Kontak
Kering
disertai
kulit Putih, kering, Tidak
sakit,
dengan bahan mengelupas.Pembuluh
hitam, coklat sedikit
cair
atau darah seperti arang terlihat tua.Hitam. sakit.Rambut
padat.Nyala dibawah
kulit
yang Merah.
mudah lepas
api.
mengelupas.
bila dicabut.
Kimia.
Gelembung
jarang,

Kontak
dengan
listrik.

dindingnya sangat tipis,


arus tidak membesar.
Tidak pucat bila ditekan.

A. Luas luka bakar


Wallace membagi tubuh atas bagian 9% atau kelipatan 9 yang terkenal dengan nama rule
of nine atua rule of wallace yaitu:
a.
b.
c.
d.
e.

Kepala dan leher : 9%


Lengan masing-masing 9% : 18%
Badan depan 18%, badan belakang 18% : 36%
Tungkai maisng-masing 18% : 36%
Genetalia/perineum : 1%
Total : 100%
A. Berat ringannya luka bakar

Untuk mengkaji beratnya luka bakar harus dipertimbangkan beberapa faktor antara lain :
1. Persentasi area (Luasnya) luka bakar pada permukaan tubuh.
2. Kedalaman luka bakar.
3. Anatomi lokasi luka bakar.
4. Umur klien.
5. Riwayat pengobatan yang lalu.
6. Trauma yang menyertai atau bersamaan.
American college of surgeon membagi dalam:
A. Parah critical:
a. Tingkat II : 30% atau lebih.
b. Tingkat III : 10% atau lebih.
c. Tingkat III pada tangan, kaki dan wajah.
d. Dengan adanya komplikasi penafasan, jantung, fractura, soft tissue yang luas.

B.
a)
b)
C.
a)
b)

Sedang moderate:
Tingkat II : 15 30%
Tingkat III : 1 10%
Ringan minor:
Tingkat II : kurang 15%
Tingkat III : kurang 1%

Perubahan Fisiologis Pada Luka Bakar


Perubahan

Tingkatan hipovolemik( s/d 48- Tingkatan diuretik(12 jam 18/24


72 jam pertama)
jam pertama)
Mekanisme

Dampak dari

Mekanisme

Pergeseran
cairan
ekstraseluler.

Vaskuler
ke Hemokonsentrasi Interstitial
insterstitial.
oedem
pada vaskuler.
lokasi luka bakar.

Fungsi renal.

Aliran
darah Oliguri.
renal berkurang
karena desakan
darah turun dan
CO berkurang.

Kadar
Na+
Defisit sodium.
sodium/natrium. direabsorbsi
oleh ginjal, tapi
kehilangan Na+
melalui eksudat
dan
tertahan
dalam
cairan
oedem.

Dampak dari
ke Hemodilusi.

Peningkatan aliran Diuresis.


darah renal karena
desakan
darah
meningkat.
Kehilangan
Na+ Defisit sodium.
melalui
diuresis
(normal kembali
setelah 1 minggu).

Kadar
potassium.

K+
dilepas Hiperkalemi
sebagai akibat
cidera jarinagn
sel-sel
darah
merah,
K+
berkurang
ekskresi karena
fungsi
renal
berkurang.

K+
kembali
sel, K+
melalui
(mulai
setelah
bakar).

Kadar protein.

Kehilangan
Hipoproteinemia.
protein
ke
dalam jaringan
akibat kenaikan
permeabilitas.

Kehilangan
Hipoproteinemia.
protein
waktu
berlangsung terus
katabolisme.

Keseimbangan Katabolisme

Keseimbangan

bergerak Hipokalemi.
ke dalam
terbuang
diuresis
4-5 hari
luka

Katabolisme

Keseimbangan

nitrogen.

jaringan,
nitrogen negatif.
kehilangan
protein dalam
jaringan, lebih
banyak
kehilangan dari
masukan.

Keseimbnagan Metabolisme
Asidosis
asam basa.
anaerob karena metabolik.
perfusi jarinagn
berkurang
peningkatan
asam
dari
produk
akhir,
fungsi
renal
berkurang
(menyebabkan
retensi produk
akhir tertahan),
kehilangan
bikarbonas
serum.

jaringan,
kehilangan
protein,
immobilitas.

nitrogen negatif.

Kehilangan
Asidosis
sodium bicarbonas metabolik.
melalui diuresis,
hipermetabolisme
disertai
peningkatan
produk
akhir
metabolisme.

Respon stres.

Terjadi karena Aliran darah renal Terjadi


karena Stres karena luka.
trauma,
berkurang.
sifat
cidera
peningkatan
berlangsung lama
produksi
dan
terancam
cortison.
psikologi pribadi.

Eritrosit

Terjadi karena Luka


panas,
pecah termal.
menjadi fragil.

Lambung.

Curling
ulcer Rangsangan
Akut dilatasi dan Peningkatan
(ulkus
pada central
di paralise usus.
jumlah cortison.
gaster),
hipotalamus dan
perdarahan
peingkatan
lambung, nyeri. jumlah cortison.

Jantung.

MDF
Disfungsi
meningkat 2x jantung.
lipat,
merupakan
glikoprotein
yang toxic yang
dihasilkan oleh
kulit
yang
terbakar.

bakar Tidak terjadi pada Hemokonsentrasi.


hari-hari pertama.

Peningkatan
zat CO menurun.
MDF
(miokard
depresant factor)
sampai 26 unit,
bertanggung
jawab
terhadap
syok spetic.

Indikasi Rawat Inap Luka Bakar


a)
b)
c)
d)
e)

Luka bakar grade II:


ewasa > 20%
Anak/orang tua > 15%
Luka bakar grade III.
Luka bakar dengan komplikasi: jantung, otak dll.

PATHWAY

Bahan Kimia
Termis
Listrik/petir
Radiasi
LUKA BAKAR
Gangguan Konsep diri
Kurang pengetahuan
Anxietas

MK:

Pada Wajah
Kerusakan kulit
Di ruang tertutup
Kerusakan mukosa
Oedema laring
Gagal nafas
MK: Jalan nafas
tidak efektif

Biologis

Keracunan gas CO

CO mengikat Hb
Hb tidak mampu mengikat O2
Obstruksi jalan nafas
Hipoxia otak
Penguapan meningkat
Peningkatan pembuluh darah kapiler

Ektravasasi cairan (H2O, Elektrolit, protein)

Tekanan onkotik menurun. Tekanan hidrostatik meningkat


Cairan intravaskuler menurun
Hipovolemia dan hemokonsentrasi
Gangguan sirkulasi makro

Resiko tinggi terhadap infeksi


Gangguan rasa nyaman
Ganguan aktivitas
Kerusakan integritas kulit

Masalah Keperawatan:

Masalah Keperawatan:

Kekurangan volume cairan


Gangguan perfusi jaringan
Gangguan sirkulasi seluler

Gangguan perfusi organ penting


Gangguan perfusi
Laju metabolisme meningkat
Glukoneogenesis glukogenolisis
MK: Perubahan nutrisi
Otak
Hipoxia
Sel otak
mati
Gagal
fungsi
sentral
Kardiovaskuler
Ginjal
Kebocoran kapiler
Penurunan curah jantung
Gagal jantung
Hipoxia sel ginjal
Fungsi ginjal menurun
Gagal ginjal
Hepar
Pelepasan katekolamin
Hipoxia hepatik
Gagal hepar
GI Traktus
Dilatasi lambung
Neurologi
Gangguan Neurologi
Hambahan pertumbuhan

MULTI SISTEM ORGAN FAILURE


Psikologis
Imun
Daya tahan tubuh menurun

F. PATHWAY

Hudak & Gallo; 1997)

G.
a.
b.
c.
d.
e.
f.

KOMPLIKASI
Syok hipovolemik
Kekurangan cairan dan elektrolit
Hypermetabolisme
Infeksi
Gagal ginjal akut
Masalah pernapasan akut; injury inhalasi, aspirasi gastric, pneumonia bakteri, edema.

g. Paru dan emboli


h. Sepsis pada luka
i. Ilius paralitik
H. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. LED: mengkaji hemokonsentrasi.
b. Elektrolit serum mendeteksi ketidakseimbangan cairan dan biokimia. Ini terutama
penting untuk memeriksa kalium terdapat peningkatan dalam 24 jam pertama
karena peningkatan kalium dapat menyebabkan henti jantung.
c. Gas-gas darah arteri (GDA) dan sinar X dada mengkaji fungsi pulmonal,
khususnya pada cedera inhalasi asap.
d. BUN dan kreatinin mengkaji fungsi ginjal.
e. Urinalisis menunjukkan mioglobin dan hemokromogen menandakan kerusakan
otot pada luka bakar ketebalan penuh luas.
f. Bronkoskopi membantu memastikan cedera inhalasi asap.
g. Koagulasi memeriksa faktor-faktor pembekuan yang dapat menurun pada luka
bakar masif.
h. Kadar karbon monoksida serum meningkat pada cedera inhalasi asap.

I.

PENATALAKSANAAN
A. Resusitasi A, B, C.
1. Pernafasan:

a.

Udara panas mukosa rusak oedem obstruksi.

b. Efek toksik dari asap: HCN, NO2, HCL, Bensin iritasi Bronkhokontriksi obstruksi gagal
nafas.

2. Sirkulasi:
gangguan permeabilitas kapiler: cairan dari intra vaskuler pindah ke ekstra vaskuler hipovolemi
relatif syok ATN gagal ginjal.
B. Infus, kateter, CVP, oksigen, Laboratorium, kultur luka.
C. Resusitasi cairan Baxter.
Dewasa : Baxter.

RL 4 cc x BB x % LB/24 jam.
Anak: jumlah resusitasi + kebutuhan faal:

RL : Dextran = 17 : 3

2 cc x BB x % LB.
Kebutuhan faal:

< 1 tahun : BB x 100 cc

1 3 tahun : BB x 75 cc

3 5 tahun : BB x 50 cc

diberikan 8 jam pertama

diberikan 16 jam berikutnya.


Hari kedua:

Dewasa : Dextran 500 2000 + D5% / albumin.


( 3-x) x 80 x BB gr/hr
100

(Albumin 25% = gram x 4 cc) 1 cc/mnt.

Anak : Diberi sesuai kebutuhan faal.

D. Monitor urine dan CVP.


E. Topikal dan tutup luka

Cuci luka dengan savlon : NaCl 0,9% ( 1 : 30 ) + buang jaringan nekrotik.

Tulle.

Silver sulfa diazin tebal.

Tutup kassa tebal.

Evaluasi 5 7 hari, kecuali balutan kotor.

F. Obat obatan:
a) Antibiotika : tidak diberikan bila pasien datang < 6 jam sejak kejadian.
b) Bila perlu berikan antibiotika sesuai dengan pola kuman dan sesuai hasil kultur.
c) Analgetik : kuat (morfin, petidine)
d) Antasida : kalau perlu
KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian
a.

Aktifitas/istirahat:
Tanda: Penurunan kekuatan, tahanan; keterbatasan rentang gerak pada area yang sakit; gangguan
massa otot, perubahan tonus.

b. Sirkulasi:
Tanda (dengan cedera luka bakar lebih dari 20% APTT): hipotensi (syok); penurunan nadi perifer
distal pada ekstremitas yang cedera; vasokontriksi perifer umum dengan kehilangan nadi, kulit

putih dan dingin (syok listrik); takikardia (syok/ansietas/nyeri); disritmia (syok listrik);
pembentukan oedema jaringan (semua luka bakar).
c.

Integritas ego:
Gejala: masalah tentang keluarga, pekerjaan, keuangan, kecacatan.
Tanda: ansietas, menangis, ketergantungan, menyangkal, menarik diri, marah.
a.

Eliminasi:

Tanda: haluaran urine menurun/tak ada selama fase darurat; warna mungkin hitam kemerahan
bila terjadi mioglobin, mengindikasikan kerusakan otot dalam; diuresis (setelah kebocoran
kapiler dan mobilisasi cairan ke dalam sirkulasi); penurunan bising usus/tak ada; khususnya pada
luka bakar kutaneus lebih besar dari 20% sebagai stres penurunan motilitas/peristaltik gastrik.
a.

Makanan/cairan:

Tanda: oedema jaringan umum; anoreksia; mual/muntah.


a.

Neurosensori:

Gejala: area batas; kesemutan.


Tanda: perubahan orientasi; afek, perilaku; penurunan refleks tendon dalam (RTD) pada cedera
ekstremitas; aktifitas kejang (syok listrik); laserasi korneal; kerusakan retinal; penurunan
ketajaman penglihatan (syok listrik); ruptur membran timpanik (syok listrik); paralisis (cedera
listrik pada aliran saraf).
a.

Nyeri/kenyamanan:

Gejala: Berbagai nyeri; contoh luka bakar derajat pertama secara eksteren sensitif untuk
disentuh; ditekan; gerakan udara dan perubahan suhu; luka bakar ketebalan sedang derajat kedua
sangat nyeri; smentara respon pada luka bakar ketebalan derajat kedua tergantung pada keutuhan
ujung saraf; luka bakar derajat tiga tidak nyeri.
a.

Pernafasan:

Gejala: terkurung dalam ruang tertutup; terpajan lama (kemungkinan cedera inhalasi).
Tanda: serak; batuk mengii; partikel karbon dalam sputum; ketidakmampuan menelan sekresi
oral dan sianosis; indikasi cedera inhalasi.
Pengembangan torak mungkin terbatas pada adanya luka bakar lingkar dada; jalan nafas atau
stridor/mengii (obstruksi sehubungan dengan laringospasme, oedema laringeal); bunyi nafas:
gemericik (oedema paru); stridor (oedema laringeal); sekret jalan nafas dalam (ronkhi).

a.

Keamanan:

Tanda:
Kulit umum: destruksi jaringan dalam mungkin tidak terbukti selama 3-5 hari sehubungan
dengan proses trobus mikrovaskuler pada beberapa luka.
Area kulit tak terbakar mungkin dingin/lembab, pucat, dengan pengisian kapiler lambat pada
adanya penurunan curah jantung sehubungan dengan kehilangan cairan/status syok.
Cedera api: terdapat area cedera campuran dalam sehubunagn dengan variase intensitas panas
yang dihasilkan bekuan terbakar. Bulu hidung gosong; mukosa hidung dan mulut kering; merah;
lepuh pada faring posterior;oedema lingkar mulut dan atau lingkar nasal.
Cedera kimia: tampak luka bervariasi sesuai agen penyebab.
Kulit mungkin coklat kekuningan dengan tekstur seprti kulit samak halus; lepuh; ulkus; nekrosis;
atau jarinagn parut tebal. Cedera secara mum ebih dalam dari tampaknya secara perkutan dan
kerusakan jaringan dapat berlanjut sampai 72 jam setelah cedera.
Cedera listrik: cedera kutaneus eksternal biasanya lebih sedikit di bawah nekrosis. Penampilan
luka bervariasi dapat meliputi luka aliran masuk/keluar (eksplosif), luka bakar dari gerakan
aliran pada proksimal tubuh tertutup dan luka bakar termal sehubungan dengan pakaian terbakar.
Adanya fraktur/dislokasi (jatuh, kecelakaan sepeda motor, kontraksi otot tetanik sehubungan
dengan syok listrik).
a. Pemeriksaan diagnostik:
1. LED: mengkaji hemokonsentrasi.
2. Elektrolit serum mendeteksi ketidakseimbangan cairan dan biokimia. Ini terutama
penting untuk memeriksa kalium terdapat peningkatan dalam 24 jam pertama
karena peningkatan kalium dapat menyebabkan henti jantung.
3. Gas-gas darah arteri (GDA) dan sinar X dada mengkaji fungsi pulmonal,
khususnya pada cedera inhalasi asap.
4. BUN dan kreatinin mengkaji fungsi ginjal.

5. Urinalisis menunjukkan mioglobin dan hemokromogen menandakan kerusakan


otot pada luka bakar ketebalan penuh luas.
6. Bronkoskopi membantu memastikan cedera inhalasi asap.
7. Koagulasi memeriksa faktor-faktor pembekuan yang dapat menurun pada luka
bakar masif.
8. Kadar karbon monoksida serum meningkat pada cedera inhalasi asap.
1. Diagnosa Keperawatan
Marilynn E. Doenges dalam Nursing care plans, Guidelines for planning and documenting
patient care mengemukakan beberapa Diagnosa keperawatan sebagai berikut :
1.

bersihan

jalan

nafas

tidak

efektif

berhubungan

dengan

obtruksi

trakeabronkial;edema mukosa dan hilangnya kerja silia. Luka bakar daerah leher;
kompresi jalan nafas thorak dan dada atau keterdatasan pengembangan dada.
2.

kekurangan volume cairan berhubungan dengan Kehilangan cairan melalui rute


abnormal. Peningkatan kebutuhan : status hypermetabolik, ketidak cukupan
pemasukan. Kehilangan perdarahan.

3.

kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan cedera inhalasi asap atau sindrom
kompartemen torakal sekunder terhadap luka bakar sirkumfisial dari dada atau
leher.

4. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan Pertahanan primer tidak adekuat;


kerusakan perlinduingan kulit; jaringan traumatik. Pertahanan sekunder tidak
adekuat; penurunan Hb, penekanan respons inflamasi.
5. Nyeri berhubungan dengan Kerusakan kulit/jaringan; pembentukan edema.
Manifulasi jaringan cidera contoh debridemen luka.

6. Resiko tinggi kerusakan perfusi jaringan, perubahan/disfungsi neurovaskuler


perifer berhubungan dengan Penurunan/interupsi aliran darah arterial/vena,
contoh luka bakar seputar ekstremitas dengan edema.
7. Perubahan nutrisi : Kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan status
hipermetabolik (sebanyak 50 % 60% lebih besar dari proporsi normal pada
cedera berat) atau katabolisme protein.
8. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskuler,
nyeri/tak nyaman, penurunan kekuatan dan tahanan.
9. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan Trauma : kerusakan permukaan
kulit karena destruksi lapisan kulit (parsial/luka bakar dalam).
10. Gangguan citra tubuh (penampilan peran) berhubungan dengan krisis situasi;
kejadian traumatik peran klien tergantung, kecacatan dan nyeri.
Diagnosa
Keperawatan

Rencana Keperawatan
Tujuan
Hasil

dan

Kriteria Intervensi

Rasional

Resiko
bersihan Bersihan jalan nafas tetap
1.
Kaji
refleks
a)
Dugaan
cedera
jalan nafas tidak efektif.Kriteria Hasil : gangguan/menelan;
inhalasiTakipnea,
efektif berhubungan Bunyi nafas vesikuler, RR perhatikan pengaliran air penggunaan otot bantu,
dengan
obstruksi dalam batas normal, liur,
ketidakmampuan sianosis dan perubahan
trakheobronkhial; bebas dispnoe/cyanosis. menelan,
serak,
batuk sputum
menunjukkan
oedema
mukosa;
mengi.Awasi
frekuensi, terjadi
distress
kompressi
jalan
irama, kedalaman pernafasan pernafasan/edema paru dan
nafas .
;
perhatikan
adanya kebutuhan
intervensi
pucat/sianosis dan sputum medik.
mengandung karbon atau
b)
Obstruksi
jalan
merah muda.
nafas/distres
pernafasan
2. Auskultasi paru, perhatikan dapat terjadi sangat cepat
stridor,
mengi/gemericik, atau lambat contoh sampai
penurunan bunyi nafas, 48 jam setelah terbakar.
batuk rejan.
c)
Dugaan
adanya
3. Perhatikan adanya pucat hipoksemia atau karbon
atau warna buah ceri merah monoksida.
pada kulit yang cidera
d) Meningkatkan ekspansi
4. Tinggikan kepala tempat paru
optimal/fungsi

tidur. Hindari penggunaan pernafasan.


bantal di bawah kepala, Bilakepala/leher terbakar,
sesuai indikasi
bantal dapat menghambat
5. Dorong batuk/latihan nafas pernafasan, menyebabkan
dalam dan perubahan posisi nekrosis pada kartilago
sering.
telinga yang terbakar dan
6. Hisapan (bila perlu) pada meningkatkan konstriktur
perawatan
ekstrem, leher.
pertahankan teknik steril. e) Meningkatkan ekspansi
7. Tingkatkan istirahat suara paru, memobilisasi dan
tetapi kaji kemampuan untuk drainase sekret.
bicara dan/atau menelan
f)
Membantu
sekret oral secara periodik. mempertahankan
jalan
8.
Selidiki
perubahan nafas bersih, tetapi harus
perilaku/mental
contoh dilakukan
kewaspadaan
gelisah,
agitasi,
kacau karena edema mukosa dan
mental.
inflamasi. Teknik steril
9. Awasi 24 jam keseimbngan menurunkan risiko infeksi.
cairan,
perhatikan
g)
Peningkatan
variasi/perubahan.
sekret/penurunan
10.
Lakukan
program kemampuan untuk menelan
kolaborasi meliputi :
menunjukkan peningkatan
11.
Berikan pelembab O2 edema trakeal dan dapat
melalui cara yang tepat, mengindikasikan
contoh masker wajah
kebutuhan untuk intubasi.
12.
Awasi/gambaran seri
h)
Meskipun
sering
GDA
berhubungan dengan nyeri,
13.
Kaji ulang seri rontgen perubahan kesadaran dapat
14.
Berikan/bantu menunjukkan
fisioterapi dada/spirometri terjadinya/memburuknya
intensif.
hipoksia.
15.
Siapkan/bantu intubasi
i) Perpindahan cairan atau
atau trakeostomi sesuai kelebihan
penggantian
indikasi.
cairan meningkatkan risiko
edema paru. Catatan :
Cedera
inhalasi
meningkatkan kebutuhan
cairan sebanyak 35% atau
lebih karena edema.
j)
O2
memperbaiki
hipoksemia/asidosis.
Pelembaban menurunkan
pengeringan
saluran
pernafasan
dan
menurunkan
viskositas
sputum.

k) Data dasar penting untuk


pengkajian lanjut status
pernafasan dan pedoman
untuk pengobatan. PaO2
kurang dari 50, PaCO2
lebih besar dari 50 dan
penurunan
pH
menunjukkan inhalasi asap
dan
terjadinya
pneumonia/SDPD.
l) Perubahan menunjukkan
atelektasis/edema paru tak
dapat terjadi selama 2 3
hari setelah terbakar
m)
Fisioterapi
dada
mengalirkan area dependen
paru, sementara spirometri
intensif dilakukan untuk
memperbaiki
ekspansi
paru,
sehingga
meningkatkan
fungsi
pernafasan
dan
menurunkan atelektasis.
n)
Intubasi/dukungan
mekanikal dibutuhkan bila
jalan nafas edema atau luka
bakar
mempengaruhi
fungsi paru/oksegenasi
kekurangan volume Pasien
dapat
1. Awasi tanda vital, CVP.
a) Memberikan pedoman
cairan berhubungan mendemostrasikan status Perhatikan
kapiler
dan untuk penggantian cairan
dengan Kehilangan cairan
dan
biokimia kekuatan nadi perifer.Awasi dan
mengkaji
respon
cairan melalui rute membaik.Kriteria
pengeluaran urine dan berat kardiovaskuler.Penggantian
abnormal.
evaluasi:
tak
ada jenisnya.
cairan
dititrasi
untuk
Peningkatan
manifestasi
dehidrasi,
2. Observasi warna urine dan meyakinkan
rata-2
kebutuhan : status resolusi
oedema, hemates sesuai indikasi.
pengeluaran urine 30-50
hypermetabolik,
elektrolit serum dalam
3. Perkirakan drainase luka dan cc/jam pada orang dewasa.
ketidak
cukupan batas normal, haluaran kehilangan yang tampak
Urine berwarna merah pada
pemasukan.
urine di atas 30 ml/jam. 4. Timbang berat badan setiap kerusakan
otot
masif
Kehilangan
hari
karena adanyadarah dan
perdarahan.
5. Ukur lingkar ekstremitas keluarnya mioglobin.
yang terbakar tiap hari sesuai
b) Peningkatan permeabilitas
indikasi
kapiler,
perpindahan
6. Selidiki perubahan mental protein, proses inflamasi
7.
Observasi
distensi dan kehilangan cairan
abdomen,hematomesis,feces melalui
evaporasi
hitam.
mempengaruhi
volume

8. Hemates drainase NG dan sirkulasi dan pengeluaran


feces secara periodik.
urine.
9. Lakukan program kolaborasi
c)
Penggantian
cairan
meliputi :
tergantung pada berat
10.
Pasang / pertahankan badan
pertama
dan
kateter urine
perubahan selanjutnya
11.
Pasang/ pertahankan
d) Memperkirakan luasnya
ukuran kateter IV.
oedema/perpindahan cairan
12.
Berikan penggantian yang
mempengaruhi
cairan IV yang dihitung, volume
sirkulasi
dan
elektrolit, plasma, albumin. pengeluaran urine.
13.
Awasi
hasil
e)
Penyimpangan
pada
pemeriksaan
laboratorium tingkat kesadaran dapat
( Hb, elektrolit, natrium ). mengindikasikan ketidak
14.
Berikan obat sesuai adequatnya
volume
idikasi :
sirkulasi/penurunan perfusi
serebral
f) Stres (Curling) ulcus
Diuretika contohnya
Manitol (Osmitrol) terjadi pada setengah dari
semua pasien yang luka
bakar berat(dapat terjadi
Kalium
pada
awal
minggu
pertama).
Antasida
g) Observasi ketat fungsi
ginjal dan mencegah stasis
15. Pantau:
atau refleks urine.
h)
Memungkinkan infus
Tanda-tanda
vital
cairan cepat.
setiap jam selama
i)
Resusitasi
cairan
periode
darurat, menggantikan kehilangan
setiap 2 jam selama cairan/elektrolit
dan
periode akut, dan membantu
mencegah
setiap 4 jam selama komplikasi.
periode rehabilitasi.j)
Mengidentifikasi
kehilangan
Warna urine.
darah/kerusakan SDM dan
kebutuhan
penggantian
Masukan
dan cairan dan elektrolit.
haluaran setiap jam
k) Meningkatkan pengeluaran
selama
periode urine dan membersihkan
darurat, setiap 4 jam tubulus
dari
debris
selama periode akut, /mencegah nekrosis.
setiap 8 jam selama
l) Penggantian lanjut karena
periode rehabilitasi. kehilangan urine dalam
jumlah besar
Hasil-hasil JDL dan
m) Menurunkan keasaman

gastrik sedangkan inhibitor


histamin
menurunkan
laporan elektrolit.
produksi asam hidroklorida
menurunkan
Berat badan setiap untuk
produksi
asam
hidroklorida
hari.
untuk menurunkan iritasi
CVP (tekanan vena gaster.
n)
Mengidentifikasi
sentral) setiap jam
penyimpangan
indikasi
bial diperlukan.
kemajuan
atau
Status umum setiap 8 penyimpangan dari hasil
yang diharapkan. Periode
jam.
darurat (awal 48 jam pasca
luka bakar) adalah periode
16. Pada penerimaan rumah
kritis yang ditandai oleh
sakit,
lepaskan
semua hipovolemia
yang
pakaian dan perhiasan dari mencetuskan individu pada
area luka bakar.
perfusi ginjal dan jarinagn
17. Mulai terapi IV yang tak adekuat.
o) Inspeksi adekuat dari luka
ditentukan dengan jarum
lubang besar (18G), lebih bakar.
p) Penggantian cairan cepat
disukai melalui kulit yang
penting untuk mencegah
telah terluka bakar. Bila gagal ginjal. Kehilangan
pasien mengalami luka bakar cairan bermakna terjadi
luas
dan
menunjukkan melalui jarinagn yang
gejala-gejala
syok terbakar dengan luka bakar
hipovolemik, bantu dokter luas. Pengukuran tekanan
dengan pemasangan kateter vena sentral memberikan
data tentang status volume
vena
sentral
untuk
cairan intravaskular.
pemantauan CVP.
q)
Temuan-temuan
ini
18. Beritahu dokter bila: mennadakan hipovolemia
haluaran urine < 30 ml/jam, dan perlunya peningkatan
haus, takikardia, CVP < 6 cairan. Pada lka bakar luas,
mmHg, bikarbonat serum di perpindahan cairan dari
ruang intravaskular ke
bawah
rentang
normal,
ruang
interstitial
gelisah, TD di bawah menimbukan hipovolemi.
rentang normal, urine gelap
r)
Pasien rentan pada
atau encer gelap.
kelebihan beban volume
selama
19. Konsultasi dokter bila intravaskular
periode
pemulihan
bila
manifestasi kelebihan cairan
perpindahan cairan dari
terjadi.
kompartemen
interstitial
20. Tes guaiak muntahan warna
pada
kompartemen

kopi atau feses ter hitam. intravaskuler.


s) Temuan-temuan guaiak
Laporkan
temuan-temuan
positif ennandakan adanya
positif.
perdarahan GI. Perdarahan
21. Berikan antasida yag
GI menandakan adaya stres
diresepkan atau antagonis ulkus (Curlings).
reseptor histamin seperti
t) Mencegah perdarahan GI.
simetidin
Luka
bakar
luas
mencetuskan pasien pada
ulkus
stres
yang
disebabkan
peningkatan
sekresi
hormon-hormon
adrenal dan asam HCl oleh
lambung.
Resiko kerusakan Pasien
dapat
1. Pantau laporan GDA dan Mengidentifikasi kemajuan
pertukaran
gas mendemonstrasikan
kadar karbon monoksida dan penyimpangan dari
berhubungan
oksigenasi
serum.Beriakan
suplemen hasil yang diharapkan.
dengan
cedera adekuat.Kriteroia
oksigen pada tingkat yang Inhalasi
asap
dapat
inhalasi asap atau evaluasi:
RR
12-24 ditentukan. Pasang atau merusak
alveoli,
sindrom
x/mnt,
warna
kulit bantu
dengan
selang mempengaruhi pertukaran
kompartemen
normal, GDA dalam endotrakeal dan tempatkan gas pada membran kapiler
torakal
sekunder renatng normal, bunyi pasien
pada
ventilator alveoli.Suplemen oksigen
terhadap luka bakar nafas bersih, tak ada mekanis sesuai pesanan bila meningkatkan
jumlah
sirkumfisial
dari kesulitan bernafas.
terjadi
insufisiensi oksigen yang tersedia
dada atau leher.
pernafasan
(dibuktikan untuk jaringan. Ventilasi
dnegna
hipoksia, mekanik diperlukan untuk
hiperkapnia, rales, takipnea pernafasan
dukungan
dan perubahan sensorium). sampai
pasie
dapat
2. Anjurkan pernafasan dalam dilakukan secara mandiri.
dengan
penggunaan
Pernafasan
dalam
spirometri insentif setiap 2 mengembangkan alveoli,
jam selama tirah baring.
menurunkan
resiko
3. Pertahankan posisi semi atelektasis.
fowler, bila hipotensi tak Memudahkan ventilasi
ada.
dengan
menurunkan
4. Untuk luka bakar sekitar tekanan abdomen terhadap
torakal, beritahu dokter bila diafragma.
terjadi
dispnea
disertai Luka bakar sekitar torakal
dengan takipnea. Siapkan dapat membatasi ekspansi
pasien untuk pembedahan adda. Mengupas
kulit
eskarotomi sesuai pesanan. (eskarotomi)
memungkinkan ekspansi
dada.
Resiko
tinggi Pasien
bebas
dari
1. Pantau:
infeksi berhubungan infeksi.Kriteria evaluasi:

Mengidentifikasi indikasiindikasi kemajuan atau

dengan Pertahanan tak


ada
primer
tidak pembentukan
adekuat; kerusakan granulasi baik.
perlinduingan kulit;
jaringan traumatik.
Pertahanan
sekunder
tidak
adekuat; penurunan
Hb,
penekanan
respons inflamasi

demam,
jaringan

penyimapngan dari hasil


Penampilan
luka yang
bakar (area luka diharapkan.Pembersihan
bakar, sisi donor dan dan pelepasan jaringan
meningkatkan
status balutan di atas nekrotik
sisi tandur bial tandur pembentukan granulasi.
Antimikroba
topikal
kulit
dilakukan)
membantu
mencegah
setiap 8 jam.
infeksi. Mengikuti prinsip
Suhu setiap 4 jam. aseptik melindungi pasien
dari infeksi. Kulit yang
Jumlah
makanan gundul menjadi media
yang baik untuk kultur
yang
dikonsumsi
pertumbuhan bakteri.
setiap kali makan.
Temuan-temuan
ini
mennadakan
infeksi.
Bersihkan area luka bakar
Kultur
membantu
setiap hari dan lepaskan
mengidentifikasi patogen
jarinagn
nekrotik
penyebab sehingga terapi
(debridemen)
sesuai
antibiotika yang tepat dapat
pesanan. Berikan mandi
diresepkan. Karena balutan
kolam
sesuai
pesanan,
siis tandur hanya diganti
implementasikan perawatan
setiap 5-10 hari, sisi ini
yang ditentukan untuk sisi
memberiakn media kultur
donor, yang dapat ditutup
untuk pertumbuhan bakteri.
dengan balutan vaseline atau
Kulit adalah lapisan
op site.
pertama
tubuh
untuk
Lepaskan krim lama dari pertahanan
terhadap
luka sebelum pemberian infeksi. Teknik steril dan
krim baru. Gunakan sarung tindakan
perawatan
tangan steril dan beriakn perlindungan
krim antibiotika topikal yang lainmelindungi
pasien
diresepkan pada area luka terhadap infeksi.
bakar dengan ujung jari.
Kurangnya
berbagai
Berikan
krim
secara rangsang ekstrenal dan
menyeluruh di atas luka.
kebebasan
bergerak
mencetuskan
pasien
pada
Beritahu dokter bila demam
drainase purulen atau bau kebosanan.
Melindungi
terhadap
busuk dari area luka bakar,
sisi donor atau balutan sisi tetanus.
tandur. Dapatkan kultur luka Ahli diet adalah spesialis
yang
dapat
dan berikan antibiotika IV nutrisi
mengevaluasi
paling
baik
sesuai ketentuan.
status nutrisi pasien dan
Tempatkan pasien pada
merencanakan diet untuk
ruangan khusus dan lakukan
emmenuhi
kebuuthan

kewaspadaan untuk luka nutrisi penderita. Nutrisi


bakar luas yang mengenai adekuat
memabntu
area luas tubuh. Gunakan penyembuhan luka dan
linen tempat tidur steril, memenuhi
kebutuhan
handuk dan skort untuk energi.
pasien. Gunakan skort steril,
sarung tangan dan penutup
kepala dengan masker bila
memberikan perawatan pada
pasien. Tempatkan radio atau
televisis pada ruangan pasien
untuk
menghilangkan
kebosanan.
Bila riwayat imunisasi tak
adekuat, berikan globulin
imun
tetanus
manusia
(hyper-tet) sesuai pesanan.
Mulai rujukan pada ahli diet,
beriakn protein tinggi, diet
tinggi
kalori.
Berikan
suplemen nutrisi seperti
ensure atau sustacal dengan
atau antara makan bila
masukan makanan kurang
dari 50%. Anjurkan NPT
atau makanan enteral bial
pasien tak dapat makan per
oral.
Nyeri berhubungan Pasien
dapat Berikan anlgesik narkotik
Analgesik
narkotik
dengan Kerusakan mendemonstrasikan
yang diresepkan prn dan diperlukan utnuk memblok
kulit/jaringan;
hilang
dari sedikitnya 30 menit sebelum jaras nyeri dengan nyeri
pembentukan
ketidaknyamanan.Kriteria prosedur perawatan luka. berat. Absorpsi obat IM
edema. Manipulasi evaluasi:
menyangkal Evaluasi
keefektifannya. buruk pada pasien dengan
jaringan
cidera nyeri,
melaporkan Anjurkan analgesik IV bila luka bakar luas yang
contoh debridemen perasaan
nyaman, luka bakar luas.Pertahankan disebabkan
oleh
luka.
ekspresi wajah dan postur pintu
kamar
tertutup, perpindahan
interstitial
tubuh rileks.
tingkatkan suhu ruangan dan berkenaan
dnegan
berikan selimut ekstra untuk peningkatan permeabilitas
memberikan kehangatan.
kapiler.Panas dan air hilang
Berikan ayunan di atas melalui
jaringan
luka
temapt tidur bila diperlukan. bakar,
menyebabkan
Bantu dengan pengubahan hipoetrmia.
Tindakan
posisi setiap 2 jam bila eksternal ini membantu
diperlukan.
Dapatkan menghemat
kehilangan
bantuan tambahan sesuai panas.

kebutuhan, khususnya bila Menurunkan neyri dengan


pasien tak dapat membantu mempertahankan
berat
membalikkan badan sendiri. badan jauh dari linen
temapat tidur terhadap luka
dan
menuurnkan
pemajanan ujung saraf
pada aliran udara.
Menghilangkan tekanan
pada
tonjolan
tulang
dependen.
Dukungan
adekuat pada luka bakar
selama gerakan membantu
meinimalkan
ketidaknyamanan.
Resiko
tinggi Pasien
menunjukkan Untuk luka bakar yang Mengidentifikasi indikasikerusakan perfusi sirkulasi
tetap mengitari ekstermitas atau indikasi kemajuan atau
jaringan,
adekuat.Kriteria evaluasi: luka bakar listrik, pantau penyimpangan dari hasil
perubahan/disfungsi warna
kulit
normal, status neurovaskular dari yang
neurovaskuler
menyangkal kebas dan ekstermitas
setaip
2 diharapkan.Meningkatkan
perifer berhubungan kesemutan, nadi perifer jam.Pertahankan ekstermitas aliran balik vena dan
dengan
dapat diraba.
bengkak ditinggikan.
menurunkan
Penurunan/interupsi
Beritahu dokter dengan pembengkakan.
aliran
darah
segera bila terjadi nadi
Temuan-temuan
ini
arterial/vena, contoh
berkurang, pengisian kapiler menandakan
keruskana
luka bakar seputar
buruk,
atau
penurunan sirkualsi distal. Dokter
ekstremitas dengan
sensasi.
Siapkan
untuk dapat mengkaji tekanan
edema.
pembedahan
eskarotomi jaringan untuk emnentukan
sesuai pesanan.
kebutuhan
terhadap
intervensi
bedah.
Eskarotomi (mengikis pada
eskar)
atau
fasiotomi
mungkin diperlukan untuk
memperbaiki
sirkulasi
adekuat.
Kerusakan
Memumjukkan regenerasi
1. Kaji/catat ukuran, warna, 1. Memberikan informasi
integritas kulit b/d jaringanKriteria
hasil: kedalaman luka, perhatikan dasar tentang kebutuhan
kerusakan
Mencapai penyembuhan jaringan
nekrotik
dan penanaman
kulit
dan
permukaan
kulit tepat waktu pada area kondisi sekitar luka.Lakukan kemungkinan
petunjuk
sekunder destruksi luka bakar.
perawatan luka bakar yang tentang sirkulasi pada aera
lapisan kulit.
tepat dan tindakan kontrol graft.Menyiapkan jaringan
infeksi.
untuk penanaman dan
2. Pertahankan penutupan luka menurunkan
resiko
sesuai indikasi.
infeksi/kegagalan kulit.
3. Tinggikan area graft bila 2. Kain nilon/membran
mungkin/tepat. Pertahankan silikon
mengandung

posisi yang diinginkan dan kolagen porcine peptida


imobilisasi
area
bila yang
melekat
pada
diindikasikan.
permukaan luka sampai
4. Pertahankan balutan diatas lepasnya atau mengelupas
area graft baru dan/atau sisi secara
spontan
kulit
donor sesuai indikasi.
repitelisasi.
5. Cuci sisi dengan sabun 3.
Menurunkan
ringan, cuci, dan minyaki pembengkakan /membatasi
dengan
krim,
beberapa resiko pemisahan graft.
waktu dalam sehari, setelah Gerakan jaringan dibawah
balutan
dilepas
dan graft dapat mengubah
penyembuhan selesai.
posisi yang mempengaruhi
6. Lakukan program kolaborasi penyembuhan optimal.
:
4. Area mungkin ditutupi
- Siapkan / bantu prosedur oleh
bahan
dengan
permukaan
tembus
bedah/balutan biologis.
pandang tak reaktif.
5. Kulit graft baru dan sisi
donor
yang
sembuh
memerlukan
perawatan
khusus
untuk
mempertahankan
kelenturan. Graft kulit
diambil dari kulit orang itu
sendiri/orang lain untuk
penutupan sementara pada
luka bakar luas sampai
kulit orang itu siap
ditanam.

Daftar pustaka

Brunner and suddart. (1988). Textbook of Medical Surgical Nursing. Sixth Edition. J.B.
Lippincott Campany. Philadelpia. Hal. 1293 1328.

Carolyn, M.H. et. al. (1990). Critical Care Nursing. Fifth Edition. J.B. Lippincott Campany.
Philadelpia. Hal. 752 779.

Carpenito,J,L. (1999). Rencana Asuhan Dan Dokumentasi Keperawatan. Edisi 2


(terjemahan). PT EGC. Jakarta.

Djohansjah, M. (1991). Pengelolaan Luka Bakar. Airlangga University Press. Surabaya.

Doenges M.E. (1989). Nursing Care Plan. Guidlines for Planning Patient Care (2 nd ed ). F.A.
Davis Company. Philadelpia.

Diposkan 7th December 2011 oleh SriCria_criaa


0

Add a comment

Memuat
Kirim masukan