Anda di halaman 1dari 9

ASUHAN KEPERAWATAN PADA

KLIEN An. K DENGAN CMV


DI RUANG PICU RUMAH SAKIT SARDJITO

Disusun Oleh:
Melina Defita Sari
08/268158/KU/12824

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN


FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS GADJAH MADA
YOGYAKARTA
2013

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN


DENGAN CMV
NAMA
NIM

: Melina Defita Sari


: 08/268158/KU/12824

A. PENGKAJIAN
I. Identitas Klien :
- No. rekam medik
- Initial Klien
- Nama Panggilan
- Tempat, tgl lahir
- Umur
- Jenis Kelamin
- Suka
- Bahasa dimengerti
- Nama Ayah
- Pekerjaan
- Pendidikan

RUANG : PICU RSS

: 01.61.80.45
: An. K.M
: Kayla
: Cilacap, 1 Juni 2011
: 1 tahun 7 bulan
: Perempuan
: Jawa
: Bahasa jawa dan Indonesia
: Tn.J
: Sopir
: SLTA

II. Keluhan Utama :


Anak datang dengan demam 380 - 390 C, kejang (-)
III.Riwayat Keluhan saat ini
1,5 TSMRS lahir bayi perempuan, lahir normal ditolong bidan dengan BBL =
2,6 kg. Selama hamil ibu sehat, imunisasi lengkap. Perkembangan anak baik
sampai dengan usia 4 bulan (bisa tengkurap dan berdiri), setelah itu
perkembangan anak terlambat. Anak belum bisa duduk. Usia 9 bulan anak
sering panas dan diare, mondok 3 kali di RS dengan keluhan demam, anak
control rutin di SpA, periksa toxo hasil (-),CMV (+) tapi pasien tidak
membawa hasil. 3BSMRS anak control di poli tumbang, didiagnosa GDD
disarankan untuk cek BERA dan CT Scan tapi belum dilakukan. 3 HSMRS
demam (+) 380 - 390 C, batuk (-),pilek (-), diare (-)
IV.Riwayat Kesehatan Masa lalu
a. Riwayat Prenatal :
Ibu hamil kedua saat berusia 36 tahun, hamil pertama keguguran saat usia
ibu 34 tahun. Saat kehamilan kedua ini biasanya ibu periksa ke bidan rutin,
mendapat tablet penambah darah. Selama hamil demam (-), HT (-), muntah
(-)
b. Perinatal dan Postnatal
Bayi lahir spontan ditolong bidan, langsung menangis kuat, BBL 2600 gram
c. Penyakit yang pernah diderita
Sejak usia 9 bulan anak sering panas, diare (+), berobat ke dokter
didiagnosa infeksi CMV tetapi tidak ada pengobatan.
d. Hospitalisasi dan tindakan operesi:
Anak pernah mondok 3 kali di RS dengan keluhan demam

e. Injuri dan kecelakaan:


f. Alergi
:g. Imunisasi
Menurut ibu klien imunisasi dasar anaknya sudah lengkap, klien
mendapatkan pelayanan imunisasi di Posyandu
V. Riwayat Pertumbuhan
Lahir
Saat ini
Berat Badan
2600 gr
10,5 Kg
Panjang Badan
52 cm
88 Cm
- Miring kanan kiri : usia 3 bulan
- Tengkurap : usia 4 bulan
- Memegang botol susu : usia 6 bulan
- Bicara dan bersuara : usia 1 bulan
- Duduk : usia 6 bulan
- Tersenyum jika dihibur : usia 2 bulan
VI.Riwayat Sosial
a. Yang mengasuh :
Menurut keluarga yang mengasuh langsung klien sehari-harinya adalah ibu
dan nenek.
b. Hubungan dengan anggota keluarga:
Komunikasi atau hubungan klien dengan anggota keluarga yang lain
menurut orang tua klien berjalan dengan baik
c. Hubungan dengan teman sebaya
Menurut ibunya, klien sering di rumah, jarang keluar rumah dan bermain
bersama teman-teman
d. Pembawaan secara umum :
Menurut ibu klien pembawaan anaknya ceria, suka menuntut, bila minta
sesuatu harus segera dituruti dan banyak berbicara.
VII.Riwayat Keluarga
a. Sosial Ekonomi
Kepala keluarga bekerja sebagai sopir,ibu sebagai ibu rumah
tangga,keduanya tinggal terpisah. Ayah di Jakarta, ibu di Cilacap tinggal
bersama nenek dan bude pasien. Penghasilan ayah sebulan 3-4 juta
b.Lingkungan Rumah
Rumah berdinding tembok,lantai keramik, sumber air sumur
c.Penyakit Keluarga
Menurut orang tua klien, dalam keluarganya tidak pernah ada anggota
keluarga yang menderita penyakit menular menahun atau penyakit
keturunan seperti; TBC, kencing manis, asma atau penyakit jantung serta
penyakit tekanan darah tinggi.
IX. Pengkajian kesehatan klien saat ini
a. Pemeliharaan dan persepsi terhadap kesehatan
Orang tua klien mengatakan saat ini yang menjadi keinginannya adalah
anaknya cepat membaik atau sembuh, Keluarga mengupayakan agar

semuanya dapat berjalan dengan lancar, keluarga berusaha memenuhi


kebutuhan kesehatan anaknya. Orang tua mengatakan kami pasrah yang
penting kondisi anak saya cepat membaik, apapun yang disarankan demi
kebaikan anak kami kami akan melakukannya. Orang tua tidak
mengupayakan tindakan pengobatan alternatif.
b. Nutrisi
Sebelum sakit klien termasuk anak yang suka makan, makan dalam satu
hari 3-4 kali , minum susu 1-2 gelas sehari, Saat ini klien makan melalui
NGT dengan diet susu SGM 2 80 cc/ 3 jam
c. Cairan
Saat ini klien mendapatkan cairan dari susu yang diberikan via sonde dan
cairan infus yang terpasang pada lengan kanannya dengan cairan D 51/4
NS 8ml/jam.
d. Aktivitas, tidur dan istirahat
Pasien saat ini tersedasi morfin 4ml/jam.
e. Eliminasi
Buang air kecil ; lancar, warna kuning jernih, frekwensi sering lebih dari
4X dalam 24 jam jumlah urine 1000ml/24 jam.
Buang air besar ; lendir, jumlah 90ml setiap BAB
Balance cairan per 22 November 2004 adalah :
- Cairan masuk
: IVFD:185ml, peroral:640ml, obat : 200ml
- Jumlah input
: 1025ML
- Cairan keluar
: BAB: 400 ml, BAK: 1000 ml
- IWL
: 210 ml
- Jumlah Output
: 1700
- Balance cairan
: -585 ml
f. Koping atau temperamen dan disiplin yang diterapkan
Ibu mengatakan selelu menuruti apapun keinginan anaknya.
X. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum:
- Tingkat kesadaran : coma, tersedasi
- Nadi : 126X/mnt, Suhu : 38,30C , Resp. 24X/mnt, SPO2 98%
TD : 113/74 mmHg, MAP : 85mmHg.
b. Kepala :
Rambut tebal, berwarna hitam, mengkilat tekstur tidak mudah patah, kulit
kepala bersih, Kelopak mata tidak odem, konjungtiva tampak anemis, pada
hidung terpasang NGT dan ET.
c. Leher
JVP tidak meninggi
d. Dada
Pergerakkan dada simetris, pernafasan dangkal, dan cepat. Pasien
menggunakan ventilator mode P-CMV. Jantung tidak membesar, S1 & S2
reguler terdengar kuat.

e. Abdomen
Tidak tampak luka, peristaltic (+) 9 x/menit
f. Genetalia
Jenis kelamin perempuan, tak ada kelainan vagina, tak tampak adanya
iritasi atau proses imflamasi pada areal sekitar genetalia, terpasang DC
ukuran 8
g. Anus dan rektum
Anus dan rektum tak ada kelainan
h. Muskulo skeletal
PAsien tersedasi, fungsi ekstermitas tidak seperti orang normal.
i. Fungsi Neurologi.
Reflek (-)
XI. Pemeriksaan Diagnostik Penunjang
Tanggal
29-1-2013

Jenis Pemeriksaan
HGB
HCT
MCV
MCH
MCHC
RDW-SD
RDW-SV
PLT
PDW
MPV
MPVP-LCR

Hasil
11,6
19,5
77,8
24,6
31,6
38,8
13,7
946
7,7
7,9
7,7

Nilai normal
12,0 14,0 gr/dl
36,0 44,0 %
73,0 89,0 fl
24,0 30,0 pg
30,0 35,0 gr/dl

Na. Serum
K Serum
Cl Serum

134
3,95
99

135 146 mmol/l


3,4 5,4 mmol/l
95 108 mmol/l

7,409
14,4
156,3
99,7%

7,35-7,45 mmHg
35,00-45,00 mmHg
>80 mmHg
100 %

3,02
85
18
3,6
0,17

3,97-4,94 g/dl
40
41
6-20 mg/dl
0,7-1,2 g/dl

PH
PCO2
PO2
Sat
Alb
SGOT
SGPT
BUN
Creatinin

11,6 14,8fl
150 450 x 103
11,5 17,5%
4,6 7,8fl
%

XII. Terapi yang diberikan


Tanggal
31-1-2013

1-2-2013

2-2-2013

Nama Obat/tindakan
Meropenem
Amikasin
Depaken
Zinc
Fluconazole
Morfin
Paracetamol
Meropenem
Amikasin
Depaken
Zinc
Fluconazole
Morfin
Paracetamol
Ditambah BIcnat

Dosis
3 x 425 mg
1 x 200 mg
2 x 75 mg
1 x 20 mg
1 x 120 mg
4 ml/jam
3ml/jam
3 x 425 mg
1 x 200 mg
2 x 75 mg
1 x 20 mg
1 x 120 mg
4 ml/jam
3ml/jam
3 x 500 mg

Rute
Peroral
IV
Peroral
Peroral
IV
Drip IV
Drip IV
Peroral
IV
Peroral
Peroral
IV
Drip IV
Drip IV
Peroral

B.Analisa Data
No
1
2
3

4
5

Data

Masalah

Etiologi

DO : tingkat kesadaran tersedasi,


ketidakmampuan untuk batuk, secret
banyak dan kental
DO : tingkat kesadaran tersedasi,
terpasang ventilator, mode
P-CMV, PIP/PEEP 175,FiO2 70 %
DO : tingkat kesadaran tersedasi,
terpasang ventilator, mode
P-CMV, PIP/PEEP 5 ,FiO2 70 %,
pasien bedrest
DO : suhu badan demam 380 C

Ketidakefektifan
bersihan jalan nafas

Obstruksi jalan nafas

Kerusakan
spontan

Kelelahan
pernafasan,
metabolik
bedrest

DO : pasien terpasang infus,


Terdiagnosa
CMV,
penurunan
kesadaran, hasil lab Hb 11,6, Alb : 3,2

Resiko infeksi

ventilasi

Resiko
kerusakan
integritas kulit
Hipertermi

otot
status

Ketidak
mampuan
menerima makanan
Pertahanan
primer
dan sekunder tidak
efektif

C.Perencanaan
No
1

Dx.Kep/PK
Bersihan Jalan
Nafas tidak
Efektif b/d
obstruksi jalan
nafas

Tujuan
NOC :
Respiratory status :
Ventilation
Respiratory status :
Airway patency
Aspiration Control
Kriteria Hasil :
suara nafas yang bersih,
tidak ada sianosis dan
dyspneu
(mampu
mengeluarkan sputum,
Menunjukkan jalan nafas
yang paten (klien tidak
merasa tercekik, irama
nafas,
frekuensi
pernafasan dalam rentang
normal, tidak ada suara
nafas abnormal)
Mampu
mengidentifikasikan dan
mencegah factor yang
dapat menghambat jalan
nafas

Intervensi
NIC :
Airway suction
Pastikan kebutuhan oral /
tracheal suctioning

Auskultasi suara nafas


sebelum
dan
sesudah
suctioning.
Informasikan pada klien dan
keluarga tentang suctioning
Berikan
O2
dengan
menggunakan nasal untuk
memfasilitasi
suksion
nasotrakeal
Gunakan alat yang steril
sitiap melakukan tindakan
Monitor status oksigen pasien
Hentikan suksion dan berikan
oksigen
apabila
pasien
menunjukkan
bradikardi,
peningkatan saturasi O2, dll.
Airway Management
Posisikan
pasien
untuk
memaksimalkan ventilasi
Lakukan fisioterapi dada jika
perlu
Keluarkan sekret dengan
batuk atau suction
Auskultasi suara nafas, catat
adanya suara tambahan
Berikan bronkodilator bila
perlu
Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan

Hipertermia
b/d penyakit
Definisi : suhu
tubuh naik
diatas rentang
normal

NOC : Thermoregulation
Kriteria Hasil :
Suhu tubuh dalam
rentang normal
Nadi dan RR dalam
rentang normal
Tidak ada perubahan
warna kulit dan tidak ada
pusing, merasa nyaman

keseimbangan.
Monitor respirasi dan status
O2

NIC :
Fever treatment
Monitor IWL
Monitor warna dan suhu
kulit
Monitor tekanan darah,
nadi dan RR
Monitor penurunan tingkat
kesadaran
Monitor WBC, Hb, dan Hct
Monitor intake dan output
Berikan pengobatan untuk
mengatasi
penyebab
demam
Selimuti pasien
Berikan cairan intravena
Tingkatkan sirkulasi udara
Temperature regulation
Monitor suhu minimal tiap
2 jam
Tingkatkan intake cairan
dan nutrisi
Vital sign Monitoring
Catat adanya fluktuasi
tekanan darah
Auskultasi TD pada kedua
lengan dan bandingkan
Monitor kualitas dari nadi
Monitor frekuensi dan
irama pernapasan
Monitor suara paru
Monitor pola pernapasan
abnormal
Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
Monitor sianosis perifer
Monitor adanya cushing
triad (tekanan nadi yang
melebar,
bradikardi,
peningkatan sistolik)
Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign

3.

Risiko Infeksi

Kontrol resiko
Setelah dilakukan tindakan

Proteksi infeksi
Ganti letak

IV

perifer

dan

keperawatan
selama.....................risiko
uinfeksi teratasi, dengan
kriteria hasil:
Klien bebas dari tanda dan
gejala infeksi
Klien menunjukkan
kemampuan untuk
mencegah timbulnya
infeksi
Jumlah leukosit normal
Klien menunjukkan
perilaku hidup sehat
Status imun,
gastrointestinal,
Genitourinaria normal

dressing sesuai dengan prosedur.


Gunakan kateter intermiten untuk
menurunkan infeksi kandung
kencing
Tingkatkan cairan dan nutrisi
Inspeksi kulit dan membran
mukosa terhadap kemerahan,
panas, drainase
Pertahankan teknik aseptic dalam
tiap tindakan
Ganti peralatan perawatan pasien
per prosedur protocol
Lakukan pemeriksaan kultur
bila suspek infeksi dan laporkan
hasilnya pada petugas yang
berwenang
Tingkatkan intake nutrisi dan
cairan
Tingkatkan tidur dan istirahat
Kelola pemberian antibiotic
Ajarkan pada pasien dan
keluarga cara menghindari
infeksi
Monitor tanda dan gejala infeksi
sistemik dan lokal

D. Implementasi dan valuasi


Hipertermi

Kamis, 31 jan 2013


1. Mengukur suhu tubuh
2. Jam 11.00 : melakukan
water tepid sponge
3. Jam 12.00 : memasukkan
paracetamol iv 3 ml/jam
4. Memonitor vital sign

Kamis, 31 jan 2013


S: O: KU tersedasi morfin, suhu
badan jam 8.00 = 38,9 ; jam
10.00 =38; jam 12.00 = 38,3;
jam 13.00 = 38,1
A: pasien masih berisiko
hipertermi
P: monitor ku/vs, lanjutkan
intervensi

Jumat, 1 feb 2013


1. Mengukur suhu tubuh
2. Jam 11.00 : melakukan
water tepid sponge
3. Jam 12.00 : memasukkan
paracetamol iv 3 ml/jam
4. Memonitor vital sign

Jumat, 1 feb 2013


S: O: KU tersedasi morfin, suhu
badan jam 8.00 = 38 ; jam
10.00 =38; jam 12.00 = 38,3;
jam 13.00 = 38,9
A: pasien masih berisiko
hipertermi
P: monitor ku/vs, lanjutkan
intervensi

Bersihan jalan nafas tidak


efektif

Sabtu, 2 feb 2013


1. Jam 9.00 : mengobservasi
lendir,
melakukan
suctioning,mengecek
residu
2. Jam
11.00
:
mengobservasi
RR,mengobservasi adanya
secret
3. Jam 12.00 : kolaborasi
dengan fisioterapi untuk
melakukan fisioterapi dada

Sabtu, 2 feb 2013


S: O: pasien terlihat tenang
setelah
dilakukan
suctioning,secret
padien
banyak dan agak merah, RR
22x/menit, residu 30 cc
A: pasien masih berisiko
untuk
mengalami
ketidakefektifan
bersihan
jalan nafas
P: lanjutkan intervensi

Resiko infeksi

Jumat 1 feb 2013


1. Jam 8.00 : menginjeksi
amikasin 1 x 200 mg
2. Mengobservasi
tandatanda infeksi
3. Memandikan pasien
4. Mengukur ttv
Jam 12.00 : menginjeksi
meropenem
3x425,
menginjeksi fluconazole 1 x
200 mg

Sabtu, 2 feb 2013


S: O: tidak ada tanda-tanda
infeksi, suhu badan 38, HR
126
x/menit,RR
24
x/menit,CRT < 2dtk
A: pasien masih berisiko
untuk terkena infeksi
P: lanjutkan intervensi