AKTA PERDAMAIAN

Pada hari ini, ... tanggal ... bulan ... tahun ... (...-...-...) bertempat di ..., telah
dibuat, ditandatangani dan disepakati Akta Perdamaian oleh dan antara:
I.

Nama
Pekerjaan
Umur
Alamat

:
:
:
:

...
...
...
...

Untuk selanjutnya mohon disebut sebagai:

================== P I H
II.

Nama
Pekerjaan
Umur
Alamat

:
:
:
:

A K

I =================

...
...
...
...

Untuk selanjutnya mohon disebut sebagai:

================== P I H

A K

II =================

Bahwa sehubungan dengan laporan Pihak I kepada Pihak II sebagaimana

tersebut dalam Laporan Polisi Nomor: , tanggal bulan tahun ...;
Bahwa atas laporan Pihak I tersebut, dengan dilandasi itikad baik dari Pihak
I, dan telah disepakati oleh Pihak II, maka dengan ini Kedua belah Pihak telah
bersepakat mengadakan perdamaian dengan ketentuan sebagai berikut:
PASAL

Bahwa Pihak I bersedia mencabut Laporan Polisi dengan Nomor: ...

tanggal bulan tahun ... sebagai konsekuensi ditandatanganinya
akta perdamaian ini;
PASAL 2
Bahwa atas kesediaan pihak I mencabut Laporan Polisi dengan
Nomor: tanggal bulan tahun ... , sebagaimana tersebut dalam
Pasal 1, Para Pihak II bersedia mengembalikan uang Pihak I sejumlah
Rp ...,- (nominal). Uang tersebut diberikan dari Pihak II kepada Pihak I
bersamaan dengan ditandatangani akta perdamaian ini, sehingga
akta ini berlaku pula sebagai bukti tanda penerimaan (kuitansi);
PASAL 3
Bahwa dengan ditandatanganinya akta perdamaian ini, kedua belah
pihak sepakat mengikatkan diri untuk tidak saling menuntut baik
pidana maupun perdata di kemudian hari.

Demikian Akta Perdamaian ini dibuat rangkap dua bermaterai cukup untuk kedua
belah pihak, dan ditandatangani dengan penuh kesadaran tanpa ada paksaan
dari pihak manapun juga:

PIHAK I

PIHAK II

SAKSI-SAKSI:

1.

2.

________________