BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Defenisi
Karsinoma sel skuamosa merupakan tumur ganas yang berasal dari sel-sel
epitel skuamosa yang cenderung menginfiltrasi jaringan sekitarnya dan biasanya
menimbulkan metastase.9,10
2.2 Etiologi dan faktor predisposisi
Penyebab Karsinoma sel skuamosa yang pasti belum diketahui. Penyebabnya
diduga berhubungan dengan bahan karsinogen dan faktor predisposisi.4 Insiden
kanker mulut berhubungan dengan umur yang dapat mencerminkan waktu
penumpukan, perubahan genetik dan lamanya terpapar inisiator dan promotor
( seperti: bahan kimia, iritasi fisik, virus, dan pengaruh hormonal ), aging selular dan
menurunnya imunologik akibat aging. Faktor predisposisi yang dapat memicu
berkembangnya kanker mulut antara lain adalah tembakau, menyirih, alkohol, dan
faktor pendukung lain seperti penyakit kronis, faktor gigi dan mulut, defisiensi nutrisi,
jamur, virus, serta faktor lingkungan.6,11,12
2.2.1 Tembakau
Tembakau berisi bahan karsinogen seperti : nitrosamine, polycyclic aromatic,

Universitas Sumatera Utara

hydrokarbon, nitrosodicthanolamine, nitrosoproline, dan polonium.6,11,13,14 Tembakau

merupakan faktor etiologi tunggal yang paling penting. Tembakau dapat dikunyahkunyah, atau diletakkan dalam mulut untuk diisap, pada semua keadaan tersebut
tembakau mempunyai efek karsinogenik pada mukosa mulut.6,15
Efek dari penggunaan tembakau yang tidak dibakar ini erat kaitannya dengan
timbulnya oral leukoplakia dan lesi mulut lainnya pada pipi, gingiva rahang bawah,
mukosa alveolar, dasar mulut dan lidah.6,13,14,15
Kebiasaan mengunyah tembakau di masyarakat Asia dengan menggunakan
campuran sirih dan pinang yang sering dan dalam jangka waktu yang lama dapat
mengakibatkan Karsinoma sel skuamosa sesuai dengan letak campuran tembakau
yang ditempatkan pada rongga mulut.13 Mengunyah tembakau dengan menyirih
dapat meningkatkan keterpaparan carcinogen tobacco specific nitrosamine (TSNA)
dan nitrosamine yang berasal dari alkaloid pinang.11
2.2.2 Menyirih
Kebiasan menyirih atau "nginang" merupakan salah satu kebiasaan kuno yang
dimulai sejak berabad-abad tahun yang lalu. Menyirih mulai dilakukan oleh
masyarakat di China dan India lalu menyebar ke benua Asia termasuk Indonesia.
Komposisi utama dari menyirih adalah daun sirih (Piper betel leaves), buah pinang
(Areaca nut), kapur sirih (Antacid), dan gambir (Uncaria Gambier Roxb).25 Menurut
penelitian, kegiatan menyirih dapat menimbulkan efek negatif terhadap jaringan
mukosa di rongga mulut yang dikaitkan dengan penyakit kanker mulut dan

Universitas Sumatera Utara

pembentukan karsinoma sel skuamosa yang bersifat malignan akibat komposisi

menyirih, frekuensi menyirih, durasi menyirih, dan penggunaan sepanjang malam.25

2.2.3 Alkohol
Beberapa penelitian telah menunjukkan hubungan antara konsumsi alkohol
yang tinggi terhadap terjadinya karsinoma sel skuamosa. Minuman alkohol
mengandung bahan karsinogen seperti etanol, nitrosamine, urethane contaminant.9
Alkohol dapat bekerja sebagai suatu solvent (pelarut) dan menimbulkan penetrasi
karsinogen kedalam jaringan epitel. Acelylaldehyd yang merupakan alkohol
metabolit telah diidentifikasi sebagai promotor tumor.11 Alkohol merupakan salah
satu faktor yang memudahkan terjadinya leukoplakia, karena pemakaian alkohol
dapat menimbulkan iritasi pada mukosa.14,16
Kombinasi Kebiasaan merokok dan minum alkohol menyebabkan efek
sinergis sehingga mempunyai resiko yang lebih besar untuk terjadinya kanker
mulut.6,11,17,18 Asap rokok mengandung bahan karsinogen dan alkohol menyebabkan
dehidrasi dan rasa panas yang mempengaruhi selaput lendir mulut. Meningkatnya
premiabilitas mukosa ini akan menimbulkan rangsangan menahun dimana timbul
proses kerusakan dan pemulihan jaringan yang berulang-ulang sehingga mengganggu
keseimbangan sel dan sel mengalami displasia.6
2.2.4 Faktor pendukung lain
2.2.4.1 Penyakit Kronis

Universitas Sumatera Utara

Penyakit kronis dapat menjadi faktor predisposisi bagi timbulnya keganasan.

Penyakit tersebut antara lain adalah sifilis. Sifilis merupakan faktor predisposisi yang
penting dari karsinoma mulut. Dengan berkurangnya

sifilis

tertier dan sifilis

glositis, peranan sifilis juga makin berkurang, oleh karena itu adanya sifilis harus
tetap diperiksa pada setiap keadaan karsinoma.15
2.2.4.2 Faktor Gigi dan Mulut
Keadaan rongga mulut yang tidak terjaga ikut ambil peranan memicu
timbulnya kanker rongga mulut. Iritasi kronis yang terus menerus berlanjut dan dalam
jangka waktu lama dari restorasi yang kasar, gigi-gigi karies/akar gigi, dan gigi palsu
yang letaknya tidak pas akan dapat memicu terjadinya karsinoma.6,19
2.2.4.3 Diet dan nutrisi
Diet dan nutrisi yang penting pada neoplasma mulut diindikasikan pada
beberapa study populasi dimana defisiensi dikaitkan pada resiko karsinoma sel
skuamosa. Buah-buahan dan sayur-sayuran (vitamin A dan C) yang tinggi merupakan
proteksi terhadap neoplasma, sedangkan daging dan cabe merah powder didiagnosa
sebagai faktor resiko.6,8,11
Zat besi berperan dalam melindungi pemeliharaan epitel. Defisiensi zat besi,
menyebabkan atropi epitel mulut dan Plummer Vinson Syndrome yang berhubungan
dengan terjadinya kanker mulut.11
2.2.4.4 Jamur

Universitas Sumatera Utara

Kandidiasis dalam jaringan rongga mulut mempengaruhi patogenesis dari

kanker mulut. Kandidiasis ada hubungannya dengan diskeratosis pada epitelium
walaupun tidak jelas apakah kandida ikut berperan dalam etiologi diskeratosis.11,15
Kandidiasis dapat menyebabkan proliferasi epitel dan

karsinogen dari

prokarsinogen in vitro, chronik hyperplastic candidiasis yang berupa plak mukosa

nodular atau bercak putih yang berpotensial untuk terjadinya lesi malignan epitel
oral.11
2.2.4.5 Virus
Virus dipercaya dapat menyebabkan kanker dengan mengubah struktur DNA
dan kromosom sel yang diinfeksinya. Virus dapat ditularkan dari orang ke orang
melalui kontak seksual.17 Virus penyebab karsinoma sel skuamosa antara lain Human
Papiloma Virus, herpes simplex virus tipe 1 (HSV-1), human immunodeficiency
Virus (HIV), dan Epstein Barr Virus.4,5 Human Papiloma Virus positif dijumpai lebih
tinggi pada tumor rongga mulut (59%), faring (43%), dan laring (33%).11
2.2.4.6 Faktor Lingkungan
Sejumlah faktor lingkungan dapat meningkatkan resiko terjadinya kanker,
salah satunya adalah pemaparan yang berlebihan dari sinar ultraviolet, terutama dari
sinar matahari. Selain itu, radiasi ionisasi karsinogenik yang digunakan dalam sinar x,
dihasilkan dari pembangkit listrik tenaga nuklir dan ledakan bom atom juga dapat
meningkatkan resiko terjadinya kanker.20
2.3 Patogenesis

Universitas Sumatera Utara

Patogenesis molekuler KSS mencerminkan akumulasi perubahan genetik yang

terjadi selama periode bertahun-tahun. Perubahan ini terjadi pada gen-gen yang
mengkodekan protein yang mengendalikan siklus sel, keselamatan sel, motilitas sel
dan angiogenesis. Setiap mutasi genetik memberikan keuntungan pertumbuhan yang
selektif, membiarkan perluasan klonal sel-sel mutan dengan peningkatan potensi
malignansi.13
Karsinogenesis merupakan suatu proses genetik yang menuju pada perubahan
morfologi dan tingkah laku seluler. Gen-gen utama yang terlibat pada KSS meliputi
proto-onkogen dan gen supresor tumor (tumor suppresor genes/TSGs). Faktor lain
yang memainkan peranan pada perkembangan penyakit meliputi kehilangan alel pada
rasio lain kromosom, mutasi pada proto-onkogen dan TSG, atau perubahan
epigenetik seperti metilasi atau histonin diasetilasi DNA. Faktor pertumbuhan sitokin,
angiogenesis, molekul adesi sel, fungsi imun dan regulasi homeostatik pada sel-sel
normal yang mengelilingi juga memainkan peranan.13

Gambar 1 : Perubahan patologis epitel normal menjadi KSS

Universitas Sumatera Utara

2.4 Gambaran Klinis

Gambaran klinis karsinoma sel skuamosa pada stadium awal sering tidak
menunjukkan gejala yang jelas. Tidak ada keluhan dan tidak sakit. Umumnya berupa
leukoplakia, eritroplakia ataupun erosi dan pada stadium lanjut dapat berbentuk
eksofitik yang berupa papula dan nodul, ataupun endofitik yang dapat berupa ulser,
erosi, fisur.4,5
Gambaran klinis kanker rongga mulut pada berbagai lokasi rongga mulut
mungkin memiliki beberapa perbedaan. Untuk lebih jelas, gambaran klinis akan
dibahas secara terpisah menurut lokasinya.
Kanker pada mukosa bukal pada dasarnya tidak menimbulkan keluhan pada
tahap awal. Lama timbulnya keluhan rata-rata adalah sekitar 9 bulan. Kanker pada
mukosa bukal biasanya timbul sebagai massa yang menonjol, kecil serta berulserasi
yang paling sering berhubungan dengan leukoplakia ataupun eritroplakia. Bila tumor
bertambah besar, tumor akan mudah terkena trauma selama pengunyahan, sehingga
menjadi

berulserasi.

Infeksi

dapat

menimbulkan

pembengkakan

pipi

dan

menimbulkan rasa sakit.3

Universitas Sumatera Utara

Gambar 2: Karsinoma sel skuamosa pada mukosa bukal

Gejala yang dialami penderita karsinoma lidah tergantung pada letak kanker
tersebut. Bila terletak pada bagian 2/3 anterior lidah, keluhan utamanya adalah
timbulnya suatu massa yang seringkali terasa tidak sakit (disfagia). Bila timbul pada
1/3 posterior, kanker tersebut selalu tidak diketahui oleh penderita dan rasa sakit yang
dialami biasanya dihubungkan dengan rasa sakit tenggorokan.3

Gambar 3: Karsinoma sel skuamosa pada lidah

Pada sebagian besar penelitian, kanker pada bibir umumnya lebih sering
menyerang bibir bawah.3,22 Lebih kurang 2/3 karsinoma bibir terdiri dari karsinoma
sel skuamosa diferensiasi baik, selebihnya merupakan karsinoma diferensiasi sedang

Universitas Sumatera Utara

dan karsinoma tanpa diferensiasi. Pada umumnya pertumbuhan karsinoma pada bibir
relatife lambat.19
Pada awal pertumbuhan yang paling umum adalah ulser. Kanker pada bibir
mempunyai gambaran klinis yang bervariasi dari kanker eksofitik yang besar diatas
proses ulserasi yang dalam sampai pembengkakan ringan dari tepi vermilion, atau lesi
berkerak yang tidak mencurigakan.3,21

Gambar 4: Karsinoma sel skuamosa pada bibir

Secara klinis, kanker pada dasar lidah terdapat lesi ulserasi dengan tepi yang
menonjol dan indurasi yang terletak didekat frenulum lingual. Dasar ulser
menunjukan permukaan granular dan adanya eritroplakia sebesar 97%.3 Pada
umumnya kanker pada dasar lidah disebabkan iritasi kronik dari alkohol dan rokok.21

Universitas Sumatera Utara

Gambar 5: Karsinoma sel skuamosa pada dasar mulut

Kanker pada gingiva dimulai sebagai ulserasi, sering berhubungan dengan
leukoplakia. Adanya kanker pada gingiva dapat menembus jauh kedalam, cukup
cepat menyerang tulang dibawahnya atau bertumbuh keluar secara eksopitik.3

Gambar 6: Karsinoma sel skuamosa pada gingiva

Pembengkakan, sakit, dan ulserasi adalah gejala yang paling umum pada
penderita kanker palatum. Kanker pada palatum umumnya menyerang masyarakat
yang mempunyai kebiasaan menghisap rokok secara terbalik, karsinoma palatum
berbentuk ulser dilateral garis tengah daerah glandular palatum keras.3,21

Gambar 7: Karsinoma sel skuamosa pada palatum

Universitas Sumatera Utara

Klasifikasi
Sistem yang dipakai untuk klasifikasi karsinoma sel skuamous adalah
Klasifikasi TMN dari America joint Committe for Cancer and End Result Reporting
(AJCSS).3,5,6
T

- Tumor Primer:

Tls : Karsinoma in situ

Tl

: Besar tumor 2 cm atau kurang.

T2

: Besar tumor lebih dari 2 cm atau 4 cm.

T3 : Besar tumor lebih dari 4cm.

N

- Metastase kelenjar :

NO : Secara klinis pada palpasi kelenjar limfe tidak teraba dan subjek tidak ada
metestase.
N1 : Secara klinis pada palpasi teraba kelenjar limfe servikal homo-lateral dan tidak
melekat, saspek terjadi metastase.
N2 : Secara klinis pada palpasi kelenjar limfe servikal kontra- lateral atau bilateral
dapat teraba dan tidak melekat, subjek terjadi metastase.
N3 : Secara klinis limf nod teraba dan melekat, suspek terjadi metastase.
M

Metastase jarak jauh :

MO : Tidak ada metastase

M1 : Tanda-tanda klinis dan radio-grafis dijumpai adanya metastase melewati
kelenjar limfe servikal.
Kelompok stadium klinik karsinoma rongga mulut:

Universitas Sumatera Utara

Stadium l : T1 N0 M0
Stadium 2 : T2 N0 M0
Stadium 3 : T3 N0 M0
: T1 N1 M0
: T2 N1 M0
: T3 N1 M0
Stadium 4 : T1 N2 M0 T1 N3 M0
T2 N2 M0 T2 N3 M0
T3 N2 M0 T3 N3 M0
Atau setiap T atau N dengan M1
2.5 Histopatologi
Karsinoma sel skuamous secara histologis menunjukkan proliferasi sel-sel
epitel skuamosa. Terlihat sel-sel yang atipia disertai perubahan bentuk rete peg
processus, pembentukan keratin yang abnormal, pertambahan proliferasi basaloid
sel, susunan sel menjadi tidak teratur, dan membentuk tumor nest (anak tumor) yang
berinfiltrasi ke jaringan sekitarnya atau membentuk anak sebar ke organ lain
(metastase).22
WHO mengklasifikasikan SCC secara histologis menjadi:
l. Well differentiated (Grade I) : yaitu proliferasi sel-sel tumor di mana sel-sel
basaloid tersebut masih berdiferensiasi dengan baik membentuk keratin
(keratin pearl) (Gambar 7)
2. Moderate diffirentiated (Grade II) : yaitu proliferasi sel-sel tumor di mana

Universitas Sumatera Utara

sebagian sel-sel basaloid tersebut masih menunjukkan diferensiasi,

membentuk keratin (Gambar 8)
3. Poorly differentiated (Grade III) : yaitu proliferasi sel sel tumor di mana
seluruh sel-sel basaloid tidak berdiferensiasi membentuk keratin, sehingga sel
sulit dikenali lagi (Gambar 9)

Gambar 8: Histopatologis SCC well differentiated. Terlihat proliferasi sel-sel

Skuamosa disertai pembentukan keratin (keratin pearl) (tanda
panah)

Gambaran 9: Histopatologis SCC moderet differentiated. Terlihat proliferasi sel

Karsinoma

Universitas Sumatera Utara

Gambar 10: Histopatologi SCC poorly differentiated. Terlihat proliferasi sel

karsinoma tanpa adanya diferensiasi sel sehingga sel sulit dikenali
2.6 Diagnosa
Pemeriksaan klinis,

pemeriksaan patologi,

dan pemeriksaan radiologi

merupakan metode yang dapat mendukung diagnose dini kanker di rongga mulut.6
2.6.1 Pemeriksaan klinis
Pemeriksaan klinis adalah pemeriksaan dengan cara anamnesa dan pemeriksaan
fisik. Pemeriksaan klinik merupakan pemeriksaan yang paling penting, karena hasil
pemeriksaaan inilah ditentukan apakah ada atau tidak dugaan penderita menderita
kanker dan apakah perlu pemeriksaan lebih lanjut.
Anamnesa dilakukan dengan cara kuisioner kepada penderita dan keluarganya
tentang identitas pasien, keluhan utama, riwayat penyakit yang diderita, riwayat
penyakit gigi dan mulut masa lalu, riwayat medik, riwayat keluarga dan sosial.24
Sedangkan pemeriksaan fisik dilakukan pemeriksaan umun, pemeriksaan lokal, dan
status regional. Pemeriksaan umum meliputi pemeriksaan penampilan, keadaan

Universitas Sumatera Utara

umum, dan metastase jauh serta pemeriksaan lokal dengan cara inspeksi dan palpasi
bimanual.7
Kelainan dalam rongga mulut diperiksa dengan cara inspeksi dan palpasi
dengan bantuan spatel lidah dan penerangan. Seluruh rongga mulut dilihat mulai dari
bibir sampai orofaring posterior. Perabaan lesi rongga mulut dilakukan dengan
memasukkan 1-2 jari ke dalam rongga mulut. Untuk menentukan dalamnya lesi
dilakukan dengan perabaan bimanual.7

2.6.2 Pemeriksaan Patologi

Pemeriksaan mikroskopis dibutuhkan untuk mendiagnosis displasia atau atipia
yang menggambarkan kisaran abnormalitas selular, termasuk perubahan ukuran sel
dan morfologi sel, gambaran peningkatan mitotik, hiperkromatisme dan perubahan
pada ulserasi dan maturasi selular yang normal.6
Gambaran displasia ringan, sedang atau parah menunjukkan keabnormalan
epitel dan keparahan. Bila ketidak abnormalan ini tidak melibatkan ketebalan yang
penuh dari epitel, maka didiagnosa carcinoma in situ dan bila membrane basement
terkena dan mengalami invasi jaringan ikat didiagnosa sebagai karsinoma.
2.6.3 Pemeriksaan Radiologi
Terdiri dari radiologi rutin, Computed Tomography (CT), Magneting
Resonanse imaging (MRI) dan Ultra Sonografi dapat menunjukkan keterlibatan
tulang dan perluasan lesi.6
2.7 Perawatan

Universitas Sumatera Utara

Perawatan kanker rongga mulut tergantung pada tipe sel, derajat differensiasi,
tempat, ukuran dan lokasi lesi primer, status kelenjar getah bening, keterlibatan
tulang untuk mencapai tepi bedah yang adekuat, kemampuan untuk melindungi
fungsi penelanan, berbicara, status fisik dan mental pasien, pemeriksaan keseluruhan
dari komplikasi yang potensial dari setiap terapi, pengalaman ahli bedah,
radiotherapist dan keinginan serta kooperatifan pasien.6
Kemoterapi dan pembedahan digunakan dalam pengobatan kanker mulut.
Pembedahan atau Kemoterapi dapat digunakan untuk lesi T1 dan T2, sedangkan
kanker stadium lanjut dilakukan dengan gabungan kemoterapi dan pembedaha
BAB 3
LAPORAN KASUS

Pada tanggal 9 Agustus 2010, seorang pasien perempuan berusia 67 tahun,

datang berobat ke Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan. Pasien
mengeluh terhadap benjolan di bagian pipi dalam rongga mulut yang awalnya sebesar
biji jagung yang sudah terjadi selama 2 tahun yang lalu. Benjolan tersebut lama
kelamaan semakin membesar. Akibat adanya pembesaran tersebut, pasien merasa
terganggu akan penampilan wajah yang cenderung besar sebelah dipipi kanan dan
mengalami kesulitan saat mengunyah makanan karena rahang tidak leluasa dan sakit
sewaktu membuka dan menutup mulut.
Berdasarkan anamnese, sewaktu benjolan sebesar guli, pasien pernah berobat
ke dukun. Pengobatan yang diberikan berupa pemberian campuran gambir, kunyit ,
kapur, dan garam kedalam gilingan daun ubi yang akan diletakkan dibagian benjolan

Universitas Sumatera Utara