Anda di halaman 1dari 11

HARAP DIPERHATIKAN :

1. SILAHKAN MENGISI BERKAS PERSYARATAN DIBAWAH INI KEMUDIAN CETAK


DAN DISERAHKAN KE PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM DENGAN JUMLAH 4
RANGKAP.
2. KHUSUS SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI :
A. DITULIS ULANG DENGAN TINTA WARNA HITAM DIATAS KERTAS FOLIO
BERGARIS BERMATERAI RP. 6.000,B. DITULIS SENDIRI OLEH PELAMAR
C. MENGGUNAKAN HURUF BALOK TANPA CORETAN/DIHAPUS
3. JIKA BELUM JELAS HARAP MENGHUBUNGI PANDA/SUB PANDA/ PANBANRIM
4. BERKAS YANG DIBAWA KE PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM :
A. SURAT PERMOHONAN MENJADI BRIGADIR POLRI
B. FOTOCOPY+LEGALISIR AKTA KELAHIRAN/SURAT KENAL LAHIR
C. FOTOCOPY+LEGALISIR IJAZAH/STTB SD, SMP,SMA, D-III, D-IV, S1/S2
D. SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT YANG DIKELUARKAN DARI
INSTITUSI KESEHATAN RESMI MILIK PEMERINTAH (DILUAR KESEHATAN
POLRI)
E. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN (SKCK)
F. FOTOCOPY+LEGALISIR KTP DAN KK
G. SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA WALI
H. SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH
I. DAFTAR RIWAYAT HIDUP
J. SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI
K. SURAT PERNYATAAN TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN
DINAS
L. SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

PERMOHONAN MENJADI BRIGADIR POLRI

Yth.

Teluk Kuantan, 7 April 2014


Kepada
KEPALA KEPOLISIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
Up. PANITIA PENERIMAAN
di
Jakarta

Dengan hormat,
Berdasarkan Surat Telegram Kapolri Nomor ST/705/III/2014 Tanggal 27 Maret 2014
tentang Penerimaan Brigadir Polisi TA 2014, saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
Tempat/tanggal lahir
Agama
Pendidikan
Alamat/Kode Pos

:
:
:
:
:

Rulian Abzar
Dusun Manggis, 22 Februari 1992
Islam Suku Melayu
SMK
Teluk Kuantan

Pekerjaan

Mahasiswa

mengajukan permohonan untuk menjadi anggota Polri melalui pendidikan pembentukan Brigadir
Polisi TA 2014. Selanjutnya saya bersedia untuk mengikuti kegiatan dan memenuhi persyaratan
serta mentaati ketentuan yang berlaku, termasuk :
1. Ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia
2. Mentaati segala peraturan perundangan yang berlaku bagi Anggota Polri.
3. Lulus dan diangkat menjadi Brigadir Polri dengan golongan 2A.
Demikian permohonan ini saya buat atas kemauan saya sendiri.
Hormat saya,
MATERAI
6.000,-

Rulian Abzar

SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya selaku orang tua/wali


Nama
Tempat/tgl lahir
Pekerjaan
Alamat

:
:
:
:

Gusril
Pintu Gobang, 02-09-1968
Wiraswasta
Dusun Manggis, Desa Pintu Gobang
Kecamatan Kuantan Tengah
Kabupaten Kuantan Singingi

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : Ayah Kandung


Dengan ini saya menyatakan, menyetujui calon peserta tersebut dibawah ini mengikuti
seluruh kegiatan untuk menjadi anggota Polri sesuai dengan persyaratan dan ketentuan yang
berlaku.
Nama
Tempat/tgl lahir
Alamat

:
:
:

Rulian Abzar
Pintu Gobang Kari, 22-02-1992
Dusun Manggis, Pintu Gobang Kari
Kecamatan Kuantan Tengah
Kabupaten Kuansing

Apabila yang bersangkutan, atas kemauan sendiri menolak atau mengundurkan diri untuk
melakukan sebagian atau seluruh kegiatan yang harus dilaksanakan, saya sanggup
mengembalikan semua biaya yang telah dikeluarkan negara baginya, menurut ketentuan yang
berlaku.

Mengetahui
Lurah / Kepala Desa
Pintu Gobang Kari

Yenrizal

Teluk Kuantan 7 April 2014


Saya yang bertanda tangan

Rulian Abzar

SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama
Tempat/tgl lahir
Suku
Agama
Alamat

:
:
:
:
:

Rulian Abzar
Pintu Gobang Kari, 22-02-1992
Poliang
Islam
Dusun Manggis RT. 001 RW.003
Desa Pintu Gobang Kec. Kuantan Tengah
Kabupaten Kuantan Singingi

Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah menikah dan tidak akan menikah
selama dalam pendidikan pembentukan Polri sampai dengan waktu yang dipersyaratkan menurut
ketentuan.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh kesadaran, untuk memenuhi
persyaratan menjadi Anggota Polri.

Mengetahui
Orang tua / wali

Teluk Kuantan 7 April 2014


yang menyatakan,
MATERAI
6.000,-

Gusril

Rulian Abzar

Mengetahui
Lurah/Kepala Desa
Pintu Gobang Kari

Mengetahui
Camat Kuantan Tengah

Mengetahui
KUA Kuantan Tengah

Yenrizal

Drs.H Masran Abdullah


NIP:196308181987021002

H.Herly Basman Aly S.ag


NIP:197008251996031002

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA


DAERAH RIAU

DAFTAR RIWAYAT HIDUP


Nama Lengkap

Jenis Kelamin

: ...............................
Pria

Tempat Lahir
Tanggal Lahir
Suku
Tinggi Badan
Berat badan
Rambut
Mata
Ciri lain
Golongan Darah
Pendidikan Umum
SD

Rulian Abzar

: Dusun Manggis
: 22 Februari 1992
: Poliang
: 165 cm
: 51 kg
: Hitam Lurus
: Hitam
: Tidak Ada
:B

Agama

: Islam

Kawin/Belum kawin
Alamat

: Belum Kawin
: Dusun Manggis RT.
001 RW. 003 Desa
Pintu Gobang Kec.
Kuantan Tengah Kab.
Kuansing Prov. Riau
.......
..
..
KECAKAPAN
Bahasa
Menulis
Bahasa Indonesia
...............................
Bahasa Inggris
...............................
...............................
...............................
...............................
...............................
Kursus-kursus :
Kursus Bahasa Inggris 3 Bulan

: SDN 013 Pintu


Gobang Kari
SMP
: SMPN 4 Teluk
........................................................................
Kuantan
SMA
: SMKN 1 Teluk
........................................................................
Kuantan
PT/Akd
: ...............................
Prestasi:
........................................................................
........................................................................
........................................................................ . ........................................................................
.......................................................................
........................................................................
Pengalaman kerja :
........................................................................ ........................................................................
........................................................................ ........................................................................

KELUARGA

1. Nama ayah kandung


Tempat/tanggal lahir
Pekerjaan
Alamat

:
:
:
:

2. Nama ibu kandung


Tempat/tanggal lahir
Pekerjaan
Alamat

Gusril
Pintu Gobang, 02-09-1968
Wiraswasra
Dusun Manggis

: Nurazizah
: IRT
: Dusun Manggis, RT.001 RW. 003 Desa Pintu Gobang
Kec. Kuantan Tengah Kab. Kuansing

3. Nama ayah wali


Tempat/tanggal lahir
Pekerjaan
Alamat

:::-

4. Nama ibu wali


Tempat/tanggal lahir
Pekerjaan
Alamat

:
:
:

5. Saudara
N
o

N
o

N
o

Nama Lengkap

Pedra Noprianda

Nama Lengkap

Pedri Nopriandi

Nama Lengkap

Azwin Al faroq

Lain-lain :

P/W

Usia/Thn

Kandung/Tiri/Angkat

Pekerjaa
n

11

Kandung

Pelajar

P/W

Usia/Thn

Kandung/Tiri/Angkat

Pekerjaa
n

11

Kandung

Pelajar

P/W

Usia/Thn

Kandung/Tiri/Angkat

Pekerjaa
n

Kandung

Alamat

Pintu Gobang Kari

Alamat

Pintu Gobang Kari

Alamat

Pintu Gobang Kari

1. Organisasi yang pernah diikuti (nama organisasi, jabatan, tahun) :


a. Pramuka
b.
c.
d.
2. Cabang olah raga yang aktif diikuti :
a. Takraw
b. Tenis Meja
c.
d.
3. Cabang kesenian yang aktif diikuti :
a.
b.
c.
d.
4. Keterangan lain yang perlu dikemukakan :
a. Tidak pernah dipidana karena melakukan suatu kejahatan
b. Tidak terkait perjanjian ikatan dinas dengan instansi lain
Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenarbenarnya.
Dan apabila terdapat keterangan yang dipalsukan,
saya bersedia dituntut secara hukum

Mengetahui
Lurah/Kepala Desa

Yenrizal

Tanda tangan

Pas foto
4x6
(warna)

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

Rulian Abzar

DAERAH RIAU

SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI

Berdasarkan pasal 24 ayat (1) dan (2) Undang-Undang No. 2 Tahun 2002 tanggal 8 Januari 2002
tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia dan Surat Telegram Kapolri Nomor
ST/705/III/2014 Tanggal 27 Maret 2014 tentang Penerimaan Brigadir Polisi TA 2014.
Yang bertanda-tangan dibawah ini:
Nama
:
Tempat/Tanggal Lahir
:
Pendidikan
:
Alamat
:

Rulian Abzar
Pintu Gobang Kari, 22-02-1992
SMK/SMA
Dusun Manggis RT. 001 RW. 003 Desa Pintu Gobang
Kecamatan Kuantan Tengah Kab. Kuansing Prov. Riau

selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA; dan


I.

KEPALA KEPOLISIAN DAERAH RIAU


Bertindak atas nama KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Pasal 1
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersepakat untuk mengadakan hubungan hukum dalam
bentuk Ikatan Dinas Keanggotaan POLRI yang akan dijalani secara sukarela oleh PIHAK
PERTAMA.
Pasal 2
PIHAK PERTAMA secara sukarela mengikatkan diri dalam dinas keanggotaan POLRI sebagai
Brigadir Polri selama 10 (sepuluh) tahun terhitung mulai tanggal pengangkatan menjadi Brigadir
Polri dengan golongan 2A

/ Pasal .......

Pasal 3
PIHAK PERTAMA bersedia menjalani Pendidikan Pembentukan yang ditentukan dengan
sungguh-sungguh dan bersedia mengganti segala biaya yang telah dikeluarkan oleh Negara
selama menjalani pendidikan pembentukan, apabila dengan sengaja dan atau karena
kesalahannya sendiri tidak menyelesaikan pendidikan pembentukan tersebut.
Pasal 4
PIHAK PERTAMA bersedia tunduk kepada hukum dan disiplin POLRI
Pasal 5
PIHAK PERTAMA bersedia menerima segala akibat hukum yang timbul apabila PIHAK
PERTAMA setelah lulus pendidikan pembentukan tidak melaksanakan atau tidak menyelesaikan
Ikatan Dinas Pertama.
Pasal 6
PIHAK KEDUA menjamin segala hak yang harus diterima oleh PIHAK PERTAMA selama
menjalani dinas keanggotaan POLRI sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
Pasal 7
Surat Perjanjian Ikatan Dinas Pertama ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak di
Pekan Baru pada hari senin tanggal 7 April 2014 sebagai bukti terjadinya hubungan hukum
dalam dinas keanggotaan POLRI.

PIHAK KEDUA
a.n KEPALA KEPOLISIAN DAERAH RIAU

PIHAK PERTAMA

KARO SDM

MATERAI
6.000,-

Drs. Dody Marsidy M.Hum


Kombes Pol Nrp. 67120333

Rulian Abzar

SURAT PERNYATAAN
TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :


a.
b.
c.
d.
e.

Nama
Tempat/tgl lahir
Agama
Pendidikan
Alamat

:
:
:
:
:

Rulian Abzar
Pintu Gobang Kari, 22-02-1992
Islam
Smk/Sma
Dusun Manggis RT 001 RW 003
Desa Pintu Gobang Kec. Kuantan Tengah
Kabupaten Kuantan Singingi

MENYATAKAN
2. Bahwa saya sampai dengan saat ini tidak/belum terikat oleh suatu perjanjian ikatan dinas
dengan suatu instansi pemerintah maupun swasta.
3. Apabila dikemudian hari ternyata bahwa pernyataan saya tersebut tidak benar, saya bersedia
dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan/peraturan yang berlaku dilingkungan Polri.
4. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Mengetahui
Lurah / Kepala Desa

Teluk Kuantan 7 April 2014


calon
MATERAI
6.000,-

Yenrizal

Camat
Kuantan Tengah

Drs. H. Masran Abdullah


NIP:196308181987021002

Rulian Abzar

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA


DAERAH RIAU

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI


Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
:
Tempat/tgl lahir
:
Pekerjaan
:
Alamat
:

Misra Wati
Bandar, 02-09-1968
Wiraswasta
Dusun Manggis RT 001 RW 003
Desa Pintu Gobang Kec. Kuantan Tengah
Kabupaten Kuantan Singingi

selaku orang tua/wali dari :


Nama
No Ujian
Tempat/tgl lahir
Pendidikan
Alamat

:
:
:
:
:

Rulian Abzar
Pintu Gobang Kari, 22-02-1992
SMK/SMA
Dusun Manggis RT 001 RW 003
Desa Pintu Gobang Kari Kec. Kuantan Tengah
Kabupaten Kuantan Singingi

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : Anak Kandung


Dengan ini membuat pernyataan sebagai berikut :
1. Bahwa saya tidak akan meminta bantuan dan memberikan sesuatu kepada panitia atau
pihak lain yang berkaitan dengan penerimaan anggota Polri.
2. Akan memberikan keterangan yang sebenar-benarnya tentang riwayat kesehatan
calon sebelum mendaftar dan keterangan lain yang diperlukan.
3. Menghadirkan seluruh dokumen dan ijazah yang asli ke panitia penerimaan anggota
Polri.
4. Apabila pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia untuk :
a. Diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
b. Menerima segala akibat hukum dari peserta yang dikeluarkan dari anggota Polri
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan
tekanan dari pihak manapun.
Calon siswa

Rulian Abzar

Teluk Kuantan 7 April 2014


yang membuat pernyataan,
Orang tua wali
MATERAI
6.000,-

Gusril