Anda di halaman 1dari 15

LAPORAN PRESENTASI ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

T
DENGAN DIAGNOSA DISPNEA

DI INSTALASI GAWAT DARURAT RSUD BANYUMAS

DISUSUN OLEH:
SARAH MEITA WARDANI
ARINDI AYUANITA SAPUTRI
CHRISTINE OLIFIANI
SOFYANA NASTITI
ARIANTO SETIADI

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI


JURUSAN KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
PURWOKERTO
2015.

BAB I
PENDAHULUAN

Pengertian pernafasan atau respirasi adalah suatu proses mulai dari pengambilan
oksigen,

pengeluaran karbohidrat hingga penggunaan energi di dalam tubuh. Manusia

dalam bernapas menghirup oksigen dalam udara bebas dan membuang karbon dioksida ke
lingkungan. Sistem pernafasan tersusun atas saluran pernafasan dan paru-paru sebagai tempat
perrtukaran udara pernafasan. Pernafasan merupakan proses untuk memenuhi kebutuhan
oksigen yang diperlukan untuk mengubah sumber energi menjadi energi dan membuang CO2
sebagai sisa metabolisme.Sistem pernafasan terdiri daripada hidung, trakea, paru-paru, tulang
rusuk, ototinterkosta, bronkus, bronkiol, alveolus dan diafragma. Kemudian udara masuk ke
dalam paru-paru melalui hidung dan trakea.
Dinding trakea dilindungi oleh tulang rawan agar selalu terbuka. Trakea bercabang
kepada bronkus kanan dan bronkus kiri yang disambungkan pada paru-paru. Kedua bronkus
bercabang lagi kepada bronkiolus dan alveolus pada ujung bronkiolus. Dalam banyak
keadaan, dyspnea merupakan salah satu gejala dari kelainan-kelainan dalam tubuh.
Misalnya dyspnea pada penderita asma, COPD (Chronic Obstructive Pulmonary Disease),
pneumonia. Selain karena penyakit paru, dyspnea dapat juga terjadi akibat kelainan di
jantung, misal pada heart failure, congestive heart disease. Gabungan antara penyakit paru
dan jantung juga dapat menimbulkan dyspnea yang berat. Terdapat juga berbagai penyebab
lain yang memungkinkan terjadinya dyspnea seperti gangguan psikogenik, anemia, dll. Alatalat pernapasan merupakan organ-organ tubuh yang sangat penting. Jika ini terganggu karena
penyakit atau kelainan maka proses pernapasan akan terganggu, bahkan dapat menyebabkan
kematian.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi
Dyspnea didefinisikan sebagai pernapasan yang abnormal atau kurang nyaman
dibandingkan dengan keadaan normal seseorang sesuai dengan tingkat kebugarannya.
Dyspnea merupakan gejala yang umum ditemui dan dapat disebabkan oleh berbagai
kondisi dan etiologi. Organ yang paling sering berkontribusi dalam dyspnea adalah
jantung dan paru. Dyspnea atau sesak nafas adalah perasaan sulit bernapas yang terjadi
ketikamelakukan aktivitas fisik. Sesak napas merupakan gejala dari beberapa penyakitdan
dapat bersifat akut atau kronis. Sesak napas dikenal juga dengan istilah Shortness Of
Breath. Dyspnea atau sesak nafas di bedakan menjadi 2 yaitu :
1. Dyspnea akut
dengan awal yang tiba-tiba merupakan penyebab umum kunjungan ke ruang gawat
darurat.

Penyebab

dyspnea

akut

diantaranya

penyakit pernapasan (paru-

paru dan pernapasan), penyakit jantung atau trauma dada.


2. Dyspnea kronis
(menahun) dapat disebabkan oleh asma, Penyakit Paru Obstruktif Kronis(PPOK),
emfisema, inflamasi paru-paru, tumor, kelainan pita suara.
B. Etiologi
Dispnea atau sesak napas bisa terjadi dari berbagai mekanisme seperti jika
ruang fisiologi meningkat maka akan dapat menyebabkan gangguan pada pertukaran gas a
ntara O2 dan CO2 sehingga menyebabkan kebutuhan ventilasi makin meningkat sehingga
terjadi sesak napas. Pada orang normal ruang mati ini hanya berjumlah sedikit dan tidak
terlalu penting, namun pada orang dalam keadaan patologis pada saluran pernapasan maka
ruang mati akan meningkat. Begitu juga jika terjadi peningkatan tahanan jalan napas maka
pertukaran gas juga akan terganggu dan juga dapat menyebabkan dispnea. Dispnea juga
dapat terjadi pada orang yang mengalami penurunan terhadap compliance paru, semakin
rendah kemampuan terhadap compliance paru maka makin besar gradien tekanan
transmural yang harus dibentuk selama inspirasi untuk menghasilkan pengembangan
paru yang normal. Penyebab menurunnya compliance paru bisa bermacam salah satu nya
adalah digantinya jaringan paru dengan jaringan ikat fibrosa akibat inhalasi asbston atau
iritan yang sama.
Diagnosis dari dyspnea memiliki keberagaman yang sangat luas dan dapat
dikategorikan menjadi empat, yaitu kardiak, pulmonal, gabungan kardiak atau pulmonal,
dan nonkardiak atau nonpulmonal.

1. Kardiak
- Gagal jantung
- Penyakit arteri koroner
- Kardiomiopati
- Disfungsi katup
- Hiipertrofi ventrikel kiri
- Hipertrofi katup asimetrik
- Perikarditis
- Aritmia
2. Pulmonal
- Penyakit paru obstruktif kronik (PPOK)
- Asma
- Penyakit paru restriktif
- Penyakit paru herediter
- Pneumotoraks
3. Gabungan kardiak atau pulmonal
- PPOK dengan hipertensi pulmonal atau cor pulmonale
- Dekondiri
- Emboli paru kronik
- Trauma
4. Nonkardiak atau nonpulmonal
- Kondisi metabolik, misal asidosis
- Nyeri
- Penyakit neurmuskular
- Penyakit otorinolaringeal
Fungsional: Gelisah, panik, hiperventilasi
C. Manifestasi Klinis
Dispnea atau sesak napas adalah perasaan sulit bernapas ditandai dengan
napas yang pendek dan penggunaan otot bantu pernapasan. Dispnea dapat ditemukan pada
penyakit

kardiovaskular,

emboli

paru,

penyakit

paru

interstisial

atau alveolar,

gangguan dinding dada, penyakit obstruktif paru(emfisema, bronkitis, asma), kecemasan


(Price dan Wilson, 2006). Parenkim paru tidak sensitif terhadap nyeri, dan sebagian besar
penyakit paru tidak

menyebabkan

nyeri.

Pleura parietalis

bersifat sensitif,

dan

penyakit peradangan pada pleura parietalis menimbulkan nyeri dada. Batuk adalah gejala
umum penyakit pernapasan. Hal ini disebabkan oleh: Stimulasi refleks batuk oleh benda
asing yang masuk ke dalam larink,Akumulasi sekret pada saluran pernapasan bawah.
Bronkitis kronik, asma,tuberkulosis, dan pneumonia merupakan penyakit dengan gejala
batuk yang mencolok (Chandrasoma, 2006). Pemeriksaan sputum/ dahak sangat berguna
untuk mengevaluasi penyakit paru. Sediaan apusan gram dan biakan sputum berguna
untuk menilai adanya infeksi. Pemeriksaan sitologi untuk sel-sel ganas. Selain itu,
dari warna, volum, konsistensi, dan sumber sputum dapat diidentifikasi jenis penyakitnya.

Hemoptisis adalah batuk darah atau sputum dengan sedikit darah.


Hemoptisis berulang biasanya terdapat pada bronkitis akut atau kronik, pneumonia,
karsinoma bronkogenik, tuberkulosis, bronkiektasis, dan emboli paru.Jari tabuh adalah
perubahan bentuk normal falanx distal dan kuku tangan dankaki, ditandai dengan
kehilangan sudut kuku, rasa halus berongga pada dasar kuku, dan ujung jari menjadi besar.
Tanda ini ditemukan pada tuberkulosis, abses paru, kanker paru, penyakit kardiovaskuler,
penyakit hati kronik, atau saluran pencernaan. Sianosis adalah berubahnya warna kulit
menjadi kebiruan akibatmeningkatnya jumlah Hb terreduksi dalam kapiler(Price dan
Wilson, 2006). Ronki basah berupa suara napas diskontinu/ intermiten, nonmusikal,
dan pendek, yang merupakan petunjuk adanya peningkatan sekresi di saluran napas besar.
Terdapat pada pneumonia, fibrosis, gagal jantung, bronkitis, bronkiektasis.Wheezing/
mengik berupa suara kontinu, musikal, nada tinggi, durasi panjang.Wheezing dapat terjadi
bila aliran udara secara cepat melewati saluran napas yangmendatar/ menyempit.
Ditemukan pada asma, bronkitis kronik, CPOD, penyakit jantung.

Stridor adalah

wheezing yang terdengar saat inspirasi dan menyeluruh.Terdengar lebih keras di leher dib
anding di dinding dada. Ini menandakanobstruksi parsial pada larink atau trakea. Pleural
rub adalah suara akibat pleurayang inflamasi. Suara mirip ronki basah kasar dan
banyak(Reviono, dkk, 2008).
D. Patofisiologi
Inflamasi yang menyebar pada hepar (hepatitis) dapat disebabkan oleh infeksi virus dan
oleh reaksi toksik terhadap obat-obatan dan bahan-bahan kimia.Unit fungsional dasar dari
hepar disebut lobul dan unit ini unik karena memiliki suplai darah sendiri. Sering dengan
berkembangnya inflamasi pada hepar, pola normal pada hepar terganggu. Gangguan
terhadap suplai darah normal pada sel-sel hepar ini menyebabkan nekrosis dan kerusakan
sel-sel hepar.Setelahlewat masanya, sel-sel hepar yang menjadi rusak dibuang dari tubuh
oleh responsistem imun dan digantikan oleh sel-sel hepar baru yang sehat.Oleh
karenanya,sebagian besar klien yang mengalami hepatitis sembuh dengan fungsi
hepar normal.Inflamasi pada hepar karena invasi virus akan menyebabkan peningkatan
suhu badan dan peregangan kapsula hati yang memicu timbulnya perasaan tidak nyaman
pada perut kuadran kanan atas. Hal ini dimanifestasikan dengan adanyarasa mual dan
nyeri di ulu hati. Timbulnya ikterus karena kerusakan sel parenkim hati.
Walaupun jumlah billirubin yang belum mengalami konjugasi masuk ke dalam hati
tetap normal, tetapi karena adanya kerusakan sel hati dan duktuli empedu intrahepatik,

makaterjadi kesukaran pengangkutan billirubin tersebut didalam hati.Selain itu


jugaterjadi kesulitan dalam hal konjugasi.Akibatnya billirubin tidak sempurna dikeluarkan
melalui duktus hepatikus, karena terjadi retensi (akibat kerusakan selekskresi) dan
regurgitasi pada duktuli, empedu belum mengalami konjugasi(bilirubin indirek), maupun
bilirubin yang sudah mengalami konjugasi (bilirubindirek). Jadi ikterus yang timbul
disini terutama disebabkan karena kesukarandalam pengangkutan, konjugasi dan eksresi
bilirubin. Tinja mengandung sedikit sterkobilin oleh karena itu tinja tampak pucat(abolis).
Karena bilirubin konjugasi larut dalam air, maka bilirubin dapat dieksresike dalam kemih,
sehingga menimbulkan bilirubin urine dan kemih berwarnagelap. Peningkatan kadar
bilirubin terkonjugasi dapat disertai peningkatan garam-garam empedu dalam darah yang
akan menimbulkan gatal-gatal pada kulit.

E. Diagnosa Keperawatan yang mungkin muncul


1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan sindrom hipoventilasi
2. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan mukus
3. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan terganggunya difusi O2 dan CO2
F. Asuhan Keperawatan

a. PENGKAJIAN
Tanggal : 14 Januari 2015
Jam
: 22.30 WIB
I.
Identitas Klien
Nama
: Tn. T
Usia
: 53 th
Jenis kelamin
: Laki-laki
Pendidikan
: S1
Pekerjaan
: PNS
Suku/Bangsa
: Jawa
Agama
: Islam
Alamat
: Perum Kaliori
Diagnosa medis : Dispneu
II.
Pengkajian Primer
A. Air ways
Tidak ada sumbatan pada jalan nafas, tidak terdengar gurgling dan stridor,
tidak ada cedera leher.
B. Breathing
Look : Pergerakan dada simetris, tidak ada lebam di area dada, irama
pernafasan cepat, RR 35x/menit.
Listen : Suara nafas terdengar wheezing saat diauskultasi dan sonor saat
diperkusi
Palpasi : tidak teraba flail chest dan deviasi trakea
C. Circulation
Akral teraba hangat, TD 170/90 mmHg, nadi 86x/menit teraba kuat, CRT < 2
detik, konjunctiva tidak anemis, membran mukosa bibir lembab, pasien tidak
perlu dilakukan pemasangan infus untuk hidrasi.
D. Disability
GCS=15 (E4V5M6), refleks cahaya positif, pupil isokor tidak midriasis,

III.

kekuatan otot 5 pada semua ekstremitas.


E. Exposure
Tidak ada jejas atau cedera, suhu 36,30C
F. Folley cateter
Pasien tidak memerlukan pemasangan folley cateter.
G. Gastric tube
Pasien tidak memerlukan pemasangan NGT.
H. Heart monitor
Pasien dilakukan pemeriksaan EKG, dengan hasil gambaran jantung normal.
I. Imaging
Pasien tidak dilakukan pemeriksaan radiologi.
Pengkajian Sekunder
A. Anamnesa
S : Pasien mengatakan bahwa pasien tiba-tiba mengalami batuk yang tidak
kunjung berhenti, tiba-tiba dada sesak dan sulit bernafas.
A
: Pasien mengatakan tidak ada alergi makanan dan obat.
M
: Sebelumnya pasien mengkonsumsi obat-obatan pereda batuk.
P
:Pasien tidak memiliki riwayat penyakit yang diturunkan.

L
: Nafsu makan berkurang
E
:B. Pemeriksaan fisik (Head to toes)
1. Kepala
Kulit kepala bersih, mata simetris, sklera tidak ikterik, konjunctiva tidak
anemis, hidung simetris tidak ada sumbatan, membran mukosa bibir lembab,
telinga simetris tidak ada sumbatan, terpasang oksigen dengan nasal kanul 3
liter/menit.
Tidak ada deviasi, nyeri, lesi, tumor, fraktur pada kepala.
2. Leher
Arteri karotid teraba denyut, tidak teraba peningkatan JVP, tidak ada deviasi,
nyeri, lesi, tumor pada leher.
3. Dada
Bunyi paru terdengar wheezing pada paru sebelah kiri
Bunyi jantung S1>S2, reguler, tidak ada murmur
Pergerakan dada simetris, tidak ada deviasi, nyeri, lesi, tumor, dan fraktur
dada.
4. Abdomen
Perut terlihat datar, bising usus normal, tidak ada nyeri tekan pada perut, hepar
teraba, perkusi tympani.
5. Pelvis
6. Tidak ada deviasi, nyeri, lesi, tumor, dan fraktur pada pelvis.
7. Ekstremitas
Tidak ada deviasi, nyeri, tidak terdapat edema, tidak ada tumor dan fraktur
8.
C.
1.
2.
3.
4.
D.

pada ekstremitas
Punggung
Tidak ada deviasi, nyeri, lesi, tumor, fraktur pada punggung.
Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan darah
Tidak dilakukan
Radiologi
Tidak dilakukan
EKG
Hasil normal, tidak ada kelainan pada jantung.
Dll
GDS 110 mg/dl.
Terapi
Nebulizer, ventolin 2 x 2.5 mg untuk inhalasi
Oksigen via nasal kanul 3 liter/menit

b. ANALISA DATA
Data
DS:
Pasien mengatakan ingin
beristirahat cukup

Etiologi
Peningkatan kelemahan
fisik

Masalah
Keletihan

Pasien mengatakan lemas


Pasien mengatakan mudah

lelah saat beraktivitas


DO:
Pasien terlihat sangat lemas
Pasien tampak kurang energi
Pasien tampak berkeringat
karena bernafas
menggunakan otot bantu
DS:
Pasien mengatakan sesak

Sindrom hipoventilasi

Ketidakefektifan pola
nafas

nafas
DO:
Pasien tampak menggunakan

otot bantu nafas


Pasien tampak mengambil

posisi tiga titik


Pasien tampak sesak nafas,

RR: 35x/menit
Pasien mendapatkan terapi
O2 3L/menit

c. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan sindrom hipoventilasi
2. Keletihan berhubungan dengan peningkatan kelemahan fisik

d. RENCANA KEPERAWATAN
No
1.

Diagnosa Keperawatan
Ketidakefektifan pola
nafas berhubungan
dengan sindrom
hipoventilasi

Tujuan Keperawatan (NOC)


Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x1
jam, pernafasan pasien stabil dengan indikator :
a. B lood glucose level
Skor
Kriteria hasil
Awal
Tujuan
Auskultasi
suara
2
4
nafas sesuai
Bernafas mudah

Tidak
didapatkan
penggunaan
otot
nafas tambahan

Keterangan:
1.Keluhan ekstrim
2.Keluhan berat
3.Keluhan sedang

Rencana Intervensi (NIC)


Manajemen Jalan Napas
1)Buka jalan napas Pasien
2)Posisikan Pasien untuk memaksimalkan
ventilasi.
3)Identifikasi pasien untuk perlunya pemberian
nebulizer
4)Auskultasi suara napas, catat bila ada suara
napas tambahan
5)Monitor penggunaan otot bantu pernapasan
6) Identifikasi perlunya bantuan oksigen
tambahan

4.Keluhan ringan
5.Tidak ada keluhan
2.

Keletihan berhubungan
dengan peningkatan
kelemahan fisik

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x8


jam, pasien membaik dengan indikator:
b. Fatigue level
Skor
No
Kriteria hasil
Awal
Tujuan
1. Lemas
3
4
2. Letih
3
4
3. Lesu
3
4
4. Pusing
3
4
Keterangan:
1= sangat berat
2= berat
3= sedang
4= ringan
5= tidak ada

Energy management
Identifikasi keletihan (pernyataan lemas,
letih, lesu, pusing)
Tentukan penyebab keletihan
Tentukan bagaimana tindakan yang
dibutuhkan untuk meningkatkan endurance
Monitor respon kardiorespirasi pasien (TD,
Nadi, RR, pucat)
Anjurkan untuk istirahat
Anjurkan untuk meningkatkan intake
makanan
Pertahankan intake cairan

e. IMPLEMENTASI
H
ar
i/
T
a
n
g
g
al
1
4
Ja
n
u
ar
i
2
0
1
5

J Im
a pl
m e
m
en
tas
i
2
1
.
0
0

2
1
.
0
0

2
1
.
0
5

M
e
m
bu
ka
jal
an
na
fas

Ev
alu
asi
Re
sp
on

O:
Me
ne
ng
ad
ah
ka
n
ke
pal
a
pas
ien
M O:
e
Me
m mp
on osi
ito sik
r
an
res pas
po ien
n
se
ka mi
rdi fo
or wl
es er
pir
asi
M O:
e
Pa
m sie
be n
rik dib
an eri
ter ka
ap n
i
ter
ne api
bu ne

liz
er
de
ng
an
ve
nt
oli
n

2
1
.
1
5

2
1
.
2
0

M
en
ga
us
ku
lta
si
su
ar
a
pa
ru
lit
er/
m
en
it
M
e
m
ast
ik
an
ke
pa
te
na
n
jal
an
na
fas
da
n
m
e
m
as

bul
ize
r
1x
2,5
mg
sel
am
a
10
me
nit
O:
Ma
sih
ter
de
ng
ar
wh
ee
zin
g

S:
Pa
sie
n
me
ng
ata
ka
n
ma
sih
ses
ak
O:
RR
24
x/
me
nit

2
1
.
2
0

an
g
na
sal
ka
nu
l
de
ng
an
ke
ce
pa
ta
n
ok
sig
en
3
M
e
m
be
rik
an
ter
ap
i
ne
bu
liz
er
ya
ng
ke
du
a
ka
li

O:
Pa
sie
n
dib
eri
ka
n
ter
api
ne
bul
ize
r
1x
2,5
mg
sel
am
a
10
me
nit

f. EVALUASI
Hari/Tanggal: Rabu/ 14 Januari 2015
Jam
22.3
0

Dx
Ketidakefektifan
pola nafas
berhubungan
dengan sindrom
hipoventilasi

SOAP
S: pasien mengatakan sudah
tidak sesak lagi
O: RR 22x/menit
A: Masalah teratasi
P: Lanjutkan intervensi
keperawatan.

G. Daftar Pustaka
Smeltzer, suzanna C, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Brunner dan Suddart. Alih
bahasa Agung Waluyo, Edisi 8, jakarta, EGC, 2001.
Carpenito Lynda Jual, 2009, Rencana Asuhan dan Dokumentasi Keperawatan, EGC,
Jakarta.
Gallo, Hudak, 2010, Keperawatan Kritis, EGC, Jakarta.
Hadim Sujono, 2008, Gastroenterologi, Alumni Bandung.
Moectyi, Sjahmien, 2007, Pengaturan Makanan dan Diit untuk Pertumbuhan Penyakit,
Gramedia Pustaka Utama Jakarta.