Anda di halaman 1dari 9

Laporan Kasus Individu

Anestesi Umum Pada Pasien dengan Carsinoma Mammae

Disusun Oleh:
Farida
1008120615
Pembimbing :
dr. Sony, Sp.An

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR


BAGIAN ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
PEKANBARU
2014
STATUS PASIEN
BAGIAN ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
RSUD ARIFIN AHMAD PEKANBARU
Identitas Pasien
Nama Pasien
Umur
Jenis kelamin
Status

: Ny. S
: 46 tahun
: Perempuan
: Menikah

Agama
Nomor RM
Pekerjaan
Tgl Operasi

: Islam
: 852934
: IRT
: 14 Juli 2014

I. ANAMNESIS
Keluhan Utama
: Benjolan diketiak sebelah kiri 3 minggu SMRS.
Riwayat Penyakit Sekarang :

3 minggu SMRS, pasien mengeluh terdapat 1 buah benjolan di ketiak sebelah


kiri sebesar kelereng, benjolan teraba keras, permukaan rata dan tidak
berbenjol-benjol, dapat digerakkan, dan terasa nyeri, tidak terdapat perubahan

warna kulit di payudara.


Tidak terdapat benjolan di ketiak sebelah kanan, dileher dan sela paha.
Tidak terdapat adanya pembengkakan dilengan.
Nyeri tulang, batuk lama, sesak napas, dan sakit kepala disangkal.
Riwayat menyusui ke-3 orang anakya.
Riwayat pemakaian pil KB dan suntik KB.

Riwayat Penyakit Keluarga:


Tidak ada riwayat kanker dalam anggota keluarga.

Riwayat Penyakit Dahulu:


2 bulan yang lalu, pasien mengeluh ada 1 buah benjolan dipayudara sebelah
kiri, dibawah puting susu, benjolan teraba padat, permukaan rata dan tidak
berbenjol-benjol, mudah digerakkan dan tidak terasa sakit/nyeri. Pasien
berobat di Rumah Sakit di Dumai, dan dikatakan tumor payudara, kemudian
pasien dirujuk ke RSUD Arifin Achmad Pekanbaru. Pada tanggal 21 Mei
2014, pasien menjalani operasi (eksisi) tumor payudara kiri (dibawah puting
susu), kemudian tumor tersebut diperiksa secara Patologi Anatomi dan

didapatkan hasil bahwa tumor tersebut adalah tumor ganas.


Tidak ada riwayat hipertensi, diabetes melitus, asma.
Ada riwayat sakit maag
Tidak ada riwayat alergi obat.

Riwayat Operasi Sebelumnya : Eksisi tumor payudara kiri 1,5bulan yang lalu.
A : Tidak ada riwayat alergi obat-obatan, makanan.
Riwayat Anestesi Sebelumnya : General Anestesi dengan KAP (Inhalasi).
M : Pasien sedang tidak mengkonsumsi obat-obatan.
P : Riwayat DM (-), HT (-), asma (-), Maag (+).
L : Pasien direncanakan puasa 6 jam sebelum tindakan operasi.
E : benjolan pada payudara kiri yang terasa sejak 3 bulan yang lalu.

II.

PEMERIKSAAN FISIK
Status generalis
Keadaan umum : ampak sakit sedang.
Kesadaran
: Komposmentis, GCS 15
Vital sign
:
TD
: 100/60 mmHg
Nadi
: 68 x/i
Nafas
: 24 x/i
Suhu
: 36,40C
Berat badan: 50 kg
a. Airway
- Clear, tidak ada sumbatan jalan nafas.
- Suara nafas vesikuler, tidak ada suara nafas tambahan.
- Respiratory Rate (RR) : 24 kali/menit.
- Penilaian LEMON
L (Look)
: Tidak terdapat kelaian.
E (Evaluation)
: Jarak antara gigi seri pasien 3 jari.
Jarak tulang tiroid dengan dagu 3 jari.
Jarak benjolan tiroid dengan dasar mulut 2 jari
M (mallampati Score) : Grade 1 (PUSH).
O (Obstruction)
: Trauma (-), DBN.
N (Neck Mobility)
: Tidakada keterbatasan gerakan kepala, DBN.
b. Breathing
- Suara napas vesikuler
- Tidak ada retraksi iga
- Tidak ada penggunaan otot-otot bantu pernapasan
c. Circulation
- Akral hangat, tidak pucat, kering.
- Heart Rate (HR) 68 kali/menit, tegangan volume kuat dan teratur.
- Capillarity refill time (CRT) < 2 sekon.
- Tekanan darah : 100/60 mmHg.
- Konjungtiva tidak anemis.
d. Disability : GCS 15 (E: 4 V: 5 M: 6).
e. Exposure : Pasien diselimuti.

III.

PEMERIKSAAN HEAD TO TOE

Pemeriksaan kepala

Mata

: Kojungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, pupil reaktif,


isokor
Mulut
: Sianosis (-), Gigi palsu (-) Palatum, uvula dan arkus faring
(+)
Mandibula : Gerakan sendi temporomandibular tidak terbatas
Leher
: tidak terdapat kekakuan leher, tidak ada pembesaran KGB.

Pemeriksaan Thorax
Pemeriksaan Abdomen
Pemeriksaan Ekstremitas

IV.

: Paru dan jantung dalam batas normal


: Perut cembung, bising usus (+) 8 kali/menit, perkusi
timpani, nyeri tekan (-) pada ke-4 kuadran abdomen.
: Tidak terdapat udem dan tidak terdapat kelemahan
Motorik.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah rutin
Hb
: 14,09 g/dL
Ht
: 38,26 %
Leukosit
: 5830/mm3
Trombosit
: 170800/mm3
CT
: 4'
BT
: 2'
Kimia darah
GLU
: 101 mg/dl (70 - 125)
URE
: 24 mg/dl (10 - 50)
CRE
: 0,85 mg/dl (0,6 1,3)
AST
: 25 IU/L (14 - 50)
ALT
: 26 U/L (11 - 60)
BUN
: 11,2 mg/dl
Rontgen
Cor dan pulmo dalam batas normal.
Pemeriksaan patologi anatomi
Carsinoma ductal invasif
Diagnosis
Penatalaksanaan
Anastesi
Status ASA

: Carsinoma mammae Stadium II A (T1c N1 Mo)


: Mastektomi radikal
: General anestesi teknik ET
: ASA II

Persiapan pasien

Pasien dipuasakan 6-8 jam sebelum operasi.


Pasien di instruksikan mandi sebeum menjalani tindakan operasi dan menjaga

oral hygiene.
Pasien dipastikan tidak menggunakan gigi palsu
Memasang akses intravena (18 G) dengan menggunakan tranfusi set dan

memberikan pasien loading cairan kristaloid.


Pemasangan kateter urine No.16 Fr.
Pasien diminta untuk melepaskan besi-besi yang yang ada atau melekat

ditubuh pasien.
Pakaian pasien dilepas dan diganti dengan baju operasi.
Pasien diposisikan tidur telentang.
Di kamar operasi, pasien dipasang tensimeter dan saturasi oksigen. Evalusi
nadi, tekanan darah, dan saturasi oksigen. Pada pasien ini didapatkan nadi pre

anastesi 82x/i, tekanan darah 120/80 mmHg, dan saturasi oksigen 100%.
Terapi Cairan
Cara rehidrasi:2
Nilai status rehidrasi, banyak cairan yang diberikan (D)= derajat
dehidrasi (%) x BB x 1000 cc.
D = 5 % x 50 x 1000 cc
D= 2500 cc
Terapi cairan perioperatif termasuk penggantian defisit cairan
sebelumnya, kebutuhan maintenance dan luka operasi seperti
pendarahan. Dengan tidak adanya intake oral, defisit cairan dan
elektrolit bisa terjadi cepat karena terjadinya pembentukan urin,
sekresi gastrointestinal, keringat dan insensible losses yang terus
menerus dari kulit dan paru. Kebutuhan maintenance normal dapat
diperkirakan dari tabel dibawah:
Berat Badan Jumlah
- 10kg pertama 4 mL/kg/jam
- 10kg berikutnya + 2 mL/kg/jam
- Tiap kg di atas 20kg + 1 mL/kg/jam
* 4 ml x 10 kg/jam = 40 ml/jam
* 2 ml x 10 kg/jam = 20 ml/jam
* 1 ml x 30 kg/jam = 30 ml/jam
90 ml/jam

Pasien yang puasa tanpa intake cairan sebelum operasi akan mengalami
defisit cairan karena durasi puasa. Defisit bisa dihitung dengan
mengalirkan kebutuhan cairan maintenance dengan waktu puasa. Pada
pasien ini, telah diberikan cairan maintenance sebanyak 1000 cc cairan
RL sebelum operasi. Berat badan pasien adalah 50 kg dimana kebutuhan
cairan maintenance adalah 90cc/jam dan pasien ini dipuasakan selama 6
jam sebelum operasi, tetapi kenyataannya pasien puasa selama 10 jam.
Jadi defisit cairan pasien ini secara total adalah 900 cc.
Pemberian cairan

6 jam I = D + M atau
= 2500 + 900
= 1250 + 225
= 1475 cc atau
8 jam I = D + M (menurut Guillot)
= 2500 + 900
= 1250 + 450
= 1700 cc
18 jam II = D + M

= 2500 + 900
= 1250 +675
EBV (Estimated Blood
Volume)
= 1925
atau
= 65 x BB16 jam II = D + M (Menurut Guillot)
= 65 x 50
= 2500 + 900
=3250 cc
= 1900 cc

I = Hb
10 %
3250 gr/dL
cc
= x14,09

= 325 cc

II = 20 % x 3250

= 12,681 gr/dl

= 650 cc

III = 30 % x 3250
= 975 cc

Hb = 90 % x 14,09

Hb = 80 % x 14,09
= 11,272 gr/dl

Hb = 70 % x 14,09
= 9,863 gr/dl

Persiapan alat

Mempersiapkan mesin anestesi, monitor, selang penghubung(connector), face


mask, tensimeter, oksimeter, memastikan selang gas O2 dan N2O terhubung

dengan sumber sentral, mengisi vaporizer sevoflurane dan isoflurane.


Mempersiapkan stetoskop, oropharynx tube (guedel) ukuran 8 cm, ETT jenis
kingking nomor 6,5; 7; 7,5 , spuit 20 cc, introducer, hipafix (plester) 2 lembar

ukuran 15x1,5 cm dan 2 lembar ukuran 5x3 cm, konektor, dan selang suction.
Mempersiapkan spuit obat ukuran 3, 5, 10, dan 20 cc
Alat infus kontinuis

Obat Anastesi umum

Midazolam 5 mg
Fentanyl 100 mcg
Propofol 100 mg
Atracurium 30 mg
Dexametason 5 mg
Tramadol 100 mg
Carbazochrome 50 mg
Oksigen dan N2O
Isoflurane 2,5 Vol. %
Ketorolac 60 mg

Tahapan anastesi
1. Premedikasi
- Dengan akses intravena, berikan bolus Midazolam 5 mg, kemudian
lanjutkan dengan pemberian bolus Fentanyl 100 mcg.
2. Oksigenasi
- Alirkan O2 3 L/menit melalui face mask, dan alirkan kearah depan wajah
pasien
3. Induksi

Bolus propofol 100 mg, selanjutnya cek respon reflek bulu mata pasien
hingga dapat hasil respon (-), diikuti dengan pemberian bolus atracurium

30 mg.
4. Ventilasi
- Kuasai patensi jalan nafas pasien, dengan memposisikan ekstensi kepala,
gunakan oropharynx tube untuk mencegah sumbatan lidah pada jalan
-

nafas pasien.
Pasang face mask, dan berikan aliran 02 3 L/menit ditambah dengan aliran
N2O 2 L/menit dan aliran isoflurane2 Vol. %. Pasien diberikan ventilasi
secara manual dengan frekuensi nafas 20x/menit selama 3 menit. Setelah

memastikan saturasi pasien baik, lanjutkan dengan laringoskopi.


5. Laringoskopi
- Lepaskan Face mask dan goedel. Pasang alat laringoskop dengan blade,
pegang laringoskop dengan tangan kiri.
6. Intubasi
- Masukan laringoskop dari sisi mulut bagian kanan, geser kekiri, posisi kan
kepala pasien ekstensi, telusuri lidah pasien hingga pangkal lidah, terlihat
epiglottis, dibelakang epiglottis terlihat plica vokalis, lalu masukan ETT
(Endotracheal tube) no.7 dengan tangan kanan sampai batas garis hitam
pada ETT. Sambungkan ujung ETT dengan selang mesin anestesi,
pastikan ETT telah masuk ke trakea dengan melakukan auskultasi pada
bagian kanan dan kiri paru hingga terdapat suara nafas yang simetris kiri
dan kanan pada saat memompa balon dan pergerakan dinding dada
simetris. Bila telah simetris, fiksasi interna dengan mengembangkan balon
ETT dengan spuit 20 cc sebanyak 15 cc dengan udara. Fiksasi eksterna
ETT dengan plester yang telah disediakan. Tutup mata pasien dengan
plester, pasang goedel dan pindahkan dari pernafasan Man spontan ke
pengaturan IPPV pada ventilator dengan VT 450 ml/menit dengan
frekuensi 12x/menit.
Maintenance
-

Inhalasi O2 3 L/menit, N2O 3 L/menit, dan isoflurane 2 vol %.


Pemberian Tramadol 100 mg

Pemberian Dexamethason 5 mg
Pemberian Carbazochrome 50 mg

Ekstubasi
-

Pastikan pasien bernafas spontan dan teratur.


Melakukan suction slem pada airway pasien
Menutup aliran isoflurane dan N2O, dan meninggikan O2 sampai 8 L/menit
Mengempiskan balon, cabut selang ETT. Segara pasang face mask dan
pastikan airway lancer dengan triple maneuver. Pasien dipndahkan ke
ruang RR.

Recovery
- Drip Ketorolac 60 mg
Instruksi di RR
-

Oksigenasi dengan O2 3 L/menit


Awasi nadi, tekanan darah, frekuensi nafas, dan saturasi oksigen.
Puasa sementara waktu sampai bising usus (+)