Laporan Kasus

Seorang Pasien Dengan Gangguan Afektif Bipolar

Episode Kini Manik Dengan Gejala Psikotik
Oleh:
Jenly Y. Bonde
080 111 146
Pembimbing
Dr. Herdy Munayang, MA
Masa KKM 26 Mei 22 Juni 2014

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNSRAT
MANADO
2014

LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Kasus Dengan Judul Seorang Pasien Dengan Gangguan Afektif Bipolar
Episode Kini Manik Dengan Gejala Psikotik
Oleh :
Jenly Y Bonde

Telah dikoreksi, dibacakan dan disetujui pada tanggal 2 Juni 2014.

Mengetahui,
Pembimbing

Dr. Herdy Munayang, MA

LAPORAN KASUS
I.

IDENTITAS PASIEN
Nama

: Ny. M.K

Umur

: 56 tahun

Jenis kelamin

: Perempuan

Status perkawinan

: Kawin (menikah suami ke-2)

Pendidikan terakhir

: SMA

Pekerjaan

: Pegawai Kantor Gubernur Sulawesi Utara

Suku bangsa

: Minahasa

Agama

: Kristen Protestan

Alamat sekarang

: Stadion Kalabat Ranotana Weru

Tanggal MRS

: 26 Mei 2014

Cara MRS

: Pasien dijembut oleh ambulance

atas permintaan keluarga

Tanggal pemeriksaan

: 30 Mei 2014

Tempat pemeriksaan

: Ruang Waranaey RS. Prof. Dr. V. L.

Ratumbuysang

II. RIWAYAT PSIKIATRIK

Riwayat psikiatri diperoleh dari autoanamnesis dan heteroanamnesis pada
tanggal 30 Mei 2014, di ruangan waraney RS Ratumbuysang:
A.

Keluhan utama:
Marah-marah, telanjang, jalan-jalan tanpa arah, merusak mobil dan
mengejar orang.

B.

Riwayat gangguan sekarang:

Pasien marah-marah sejak tiga hari sebelum masuk Rumah Sakit
(SMRS). Telanjang dari dalam rumah sampai ke jalan sejak 1 hari
SMRS, dan kemudian merusak beberapa mobil warga dan mengejar
beberapa orang. Keluarga kemudian meminta bantuan menggunakan
ambulance untuk mengantar ke RS. Prof. Dr. V. L Ratumbuysang.

Pasien sering menggunggkapkan kata-kata kacau yang tidak sesuai

dengan kenyataan yang sebenarnya. Satu minggu SMRS pasien lebih
bersifat ingin menyendiri,mudah marah dan tidak mau membahas
masalah dengan suaminya, penderita sering menggunakan pakaian
yang warnanya sama dari ujung rambut sampai ujung kaki. Pasien
sering banyak makan dan banyak minum sejak satu minggu SMRS.
Akhir-akhir ini pasien juga mengeluh sering lelah setelah pulang dari
kantor.
Faktor Stresor Psikososial :
Faktor stressor pasien akan segera pensiun (pasien sebagai tulang
punggung keluarga)
1 Gangguan sekarang dengan penyakit fisik dan psikis sebelumnya :
Gangguan dulu lebih berat dari sekarang.
C. Riwayat gangguan sebelumnya.
1. Riwayat gangguan psikiatrik sebelumnya.
Pasien diketahui pernah mengalami sakit yang sama pada tahun
2008. Pasien pulang dengan keadaan cukup tenang, pasien rajin
minum obat selama 3 bulan dan setelah itu tidak pernah lagi
memeriksakan diri ke dokter.
2. Riwayat gangguan medis.
Trauma kapitis (-), malaria (-),
3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif.
Alkohol (-), merokok (-)
III.

RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI.

1. Riwayat prenatal dan perinatal.
Pasien lahir normal di rumah dibantu oleh bidan, pasien anak
kelima dari tujuh bersaudara.
2. Riwayat masa kanak awal (usia 1 3 tahun)

Tidak terdapat penyakit psikiatrik pada orang tua anak. Kedua

orang tua pasien yang merawat semasa pasien kecil. Hubungan
pasien dengan keluarga baik.
3. Riwayat masa kanak pertengahan (usia 4 11 tahun)
Pasien tidak memiliki teman dekat (sahabat) semasa kecil, akan
tetapi pasien tetap memiliki teman bermain.
4. Riwayat masa remaja dan dewasa
a.

Riwayat pendidikan.
Pasien bersekolah sampai bangku SMA, disekolah pasien
termasuk anak yang suka bergaul.

b.

Riwayat pekerjaan.
Pasien bekerja di kantor gubernur SULUT (PNS)

c.

Riwayat psikoseksual.
Pasien berhubungan seksual dengan suami pasien, tidak
memiliki anak karena rahimnya sudah diangkat.

d.

Riwayat perkawinan.
Pasien sudah menikah, pernikahan I tahun 1978, tidak
memiliki anak,keguguran lebih dari 3kali.Pernikahan II tahun
2004, tidak memiliki anak.

e.

Kehidupan beragama.
Pasien seorang yang beragama Kristen Protestan dan rajin
mengikuti ibadah.

f.

Aktifitas sosial.
Pasien mengaku hubungan dengan keluarga baik.

g.

Riwayat pelanggaran hukum.

Tidak mendapat informasi yang akurat dari pasien.

h.

Situasi kehidupan sekarang

Pasien sekarang tinggal berdua dengan suaminya,masih aktif
bekerja sebelum sakit, suami pasien menderita stroke sejak tahun
2011 dan pasien menjadi tumpuan ekonomi keluarga. Pasien juga
sehari-hari merawat suaminya.

i.

Riwayat keluarga.

Ayah pasien sudah meninggal pada saat pasien berusia 27

tahun.Ibu pasien masih hidup dan tinggal dikembes. Pasien adalah
anak kelima dari tujuh bersaudara. Tidak ada dikeluarga yang
menderita seperti ini.

SILSILAH KELUARGA/GENOGRAM

KETERANGAN :
= ayah pasien
= ibu pasien
= pasien

IV.

PEMERIKSAAN STATUS MENTALIS

A. Deskripsi umum
1) Penampilan
Pasien adalah seorang perempuan, usia 56 tahun sesuai dengan
usia, kulit sawo matang, penampilan cukup rapi menggunakan baju
kaos berwarna biru dan popok yang ditutup dengan kain, rambut
disisir rapi, kuku terawat. Ekspresi wajah normal.
2) Perilaku dan aktivitas psikomotor
Selama wawancara, pasien berbaring terikat. Pasien dapat merespon
saat diucapkan salam, pasien dapat menjawab pertanyaan mengenai
identitas dirinya, pasien juga dapat menjawab pertanyaan lainnya,
Pasien kadang-kadang menggunggkapkan kata-kata yang tidak sesuai
dengan kenyataan yang sebenarnya.

3) Sikap terhadap pemeriksa.

Pasien cukup kooperatif (pasien cukup tepat menjawab
pertanyaan, walaupun ada kalanya tidak sesuai kenyataan).
B. Mood dan Afek
Mood
Afek
Keserasian

: normal/biasa/eutimik
: luas
: serasi

C. Karakteristik bicara
Selama wawancara pasien menyimak pertanyaan dan menjawab
pertanyaan dengan jawaban yang cukup tepat. Artikulasi jelas, volume
sedang dan intonasi jelas. Pasien menoleh saat dipanggil namanya.
D. Gangguan persepsi
Pasien mengalami halusinasi visual
E. Pikiran
Bentuk pikiran : tidak ada gangguan spesifik pada bentuk pikiran
Isi pikir
: waham kebesaran
F. Kesadaran dan fungsi kognitif
1. Tingkat kesadaran : Compos mentis
Orientasi
- Orientasi waktu : baik
- Orientasi tempat : baik
- Orientasi orang : baik
Daya konsentrasi
: cukup
Perhatian
: pada saat wawancara pasien mampu
memusatkan perhatian dan tidak mudah teralih, namun sesekali
jawaban yang diberikan tidak sesuai realita.
2. Daya ingat :
Jangka panjang
: susah untuk mengingat jangka panjang
Jangka pendek

: baik

Segera

: baik

G. Daya nilai

Daya nilai sosial : baik

Uji daya nilai

: baik

Penilaian realitas : baik

H. Tilikan
Derajat II ( pasien agak menyadari bahwa mereka sakit dan
membutuhkan

bantuan

tetapi

dalam

wakyu

yang

bersamaan

menyangkal penyakitnya)
I. Taraf dapat dipercaya
dapat dipercaya

PEMERIKSAAN DIAGNOSIS LEBIH LANJUT

A. Pemeriksaan fisik
Keadaan umum

: Tampak sehat

Kesadaran

: Compos Mentis

Tanda vital

: T : 110/80 mmHg, N : 88x/m, R : 24x/m,

S : 36,5C

Kepala

: Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterus -/-

Thoraks

: Rhonki -/-, Wheezing -/-

Abdomen

: Datar, lemas, peristaltik (+) normal

Hepar/Lien : Tidak teraba

Ekstremitas

: Edema (-), turgor kembali cepat, akral hangat

B. Pemeriksaan neurologis
GCS

: E4M6V5

TRM

: Tidak ada

Mata

: Gerakan normal searah, pupil bulat isokor, refleks cahaya

+/+

Pemeriksaan Nervus Kranialis

a. Nervus Olfaktorius (N.I)
Tidak dilakukan evaluasi
b. Nervus Optikus (N.II)
Tidak dilakukan evaluasi

c. Nervus Okulomotoris (N.III), Nervus Troklearis (N.IV), dan

Nervus Abducens (N.VI)
Selama wawancara berlangsung dapat diamati bahwa pasien
memiliki gerakan bola mata yang wajar (pasien mampu melirikkan
bola matanya ke kiri dan ke kanan). Selain itu, bola mata pasien
dapat mengikuti penlight kiri-kanan dan atas-bawah
d. Nervus Trigeminus (N.V)
Selama wawancara berlangsung terlihat pasien dapat tersenyum,
dan wajah simetris.
e. Nervus Facialis (N.VII)
Selama wawancara berlangsung terlihat bahwa pasien dapat
tersenyum dan wajah simetris
f. Nervus Vestibulokoklearis (N.VIII)
Selama wawancara berlangsung, pasien mampu untuk menjawab
pertanyaan dengan tepat. Hal ini memberi kesan bahwa
pendengaran pasien normal. Saat berjalan pasien terlihat stabil dan
tidak terjatuh
g. Nervus Glossofaringeus (N.IX)
Tidak dilakukan evaluasi
h. Nervus Vagus (N.X)
Tidak dilakukan evaluasi
i. Nervus Aksesorius (N.XI)
Selama wawancara berlangsung terlihat bahwa pasien dapat
menggerakkan kepalanya ke kiri dan kanan, hal ini menandakan
bahwa fungsi Nervus Aksesorius pasien dalam keadaan normal
Ekstrapiramidal sindrom : Tidak ditemukan gejala ekstrapiramidal
(Tremor, Bradikinensia, Rigiditas)
C. Pemeriksaan penunjang
Tidak dilakukan pemeriksaan
VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA.
Berdasarkan

anamnesis

(secara

autoanamnesis

dan

heteroanamnesis serta beberapa data diperoleh dari rekam medik)

didapatkan pasien perempuan berumur 55 tahun, alamat Jl. Ahmad Yani

No.14, agama Kristen Protestan, pendidikan terakhir SMA. Keluhan saat

ini adalah marah-marah, memecahkan kaca mobil, serta bertelanjang di
jalan
Riwayat penyakit sebelumnya : Ketika bercerai dengan suami
pertama,pasien sempat mengalami hal seperti ini, dan juga setelah
menikah dengan suami (tahun 2008), riwayat berbicara kacau (-), riwayat
halusinasi auditorik (-). Tidak mau berbicara banyak, tidak suka bergaul,
pasien lebih suka duduk sendiri di beranda rumah dan menghayal
Pasien bekerja sebagai pegawai negeri sipil dikantor gubernur
Sulawesi utara, pasien mengakui memiliki hubungan yang baik dengan
keluarga, orang tua pasien sudah meninggal pada saat pasien berusia 27
tahun, pasien menikah dua kali tetapi tidak memiliki anak karena
kandungan penderita sudah diangkat oleh dokter, karena terdapat miom.
Pasien tenang dan cukup kooperatif menjawab, artikulasi jelas,
volume sedang dan intonasi jelas. Pasien menoleh saat dipanggil
namanya. Pemeriksaan status mental didapatkan mood pasien eutimik
dan tenang, afek sesuai. Arus pikiran tidak ditemukan gangguan hanya
saja kadang sedikit lupa-lupa untuk ingatan jangka panjang. Isi pikir
ditemukan adanya waham kebesaran dan halusinasi visual. Orientasi
tempat, waktu dan orang baik. Penilaian realitas baik. Tingakat tilikan
ditemukan pasien agak menyadari bahwa dia sakit,tetapi disaat
bersamaan menyangkalnya . Tidak ditemukan kelainan pada pemeriksaan
fisik.
VII. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL
Aksis I

: Gangguan afektif Bipolar Episode Kini Manik dengan

gejala Psikotik

Aksis II

: Tidak ada diagnosis

Aksis III

: Penyakit endokrin, nutrisi dan metabolic (Diabetes

mellitus)
Aksis IV

: Tidak ada diagnosis

Aksis V

: GAF 81-90 gejala minimal, berfungsi baik, cukup puas,

tidak lebih dari masalah harian yang biasa.
GAF tahun lalu

VIII. PROBLEM
A. Organobiologi

: Diabetes melitus

B. Psikologi

: Akan segera pensiun

C. Lingkungan dan sosial ekonomi

: Penderita dijaga oleh suami

IX. PERENCANAAN TERAPI

A.Psikofarmako
Zofredal 2mg 2x1 tab
Clobazam 10 mg 0-0-1
B. Psikoterapi dan intervensi psikososial
Dalam bentuk psikoedukasi yaitu menyampaikan informasi kepada
keluarga mengenai kondisi pasien dan menyarankan untuk senantiasa
memberi dukungan selama masa pengobatan, pasien lebih sering
diajak berkomunikasi serta keluarga harus memberi dukungan kepada
pasien untuk tidak berpikiran negatif. Jelaskan kepada keluarga
mengenai berbagai kemungkinan penyebab penyakit, perjalanan
penyakit, dan pengobatan sehingga keluarga dapat memahami dan
menerima kondisi pasien untuk minum obat dan kontrol secara teratur
serta mengenali gejala-gejala kekambuhan.
Pastikan

pasien

berada

dalam

pengawasan

keluarga,

untuk

menghindari hal-hal yang tidak diinginkan. Memberikan pengertian

kepada keluarga akan pentingnya peran keluarga pada perjalanan
penyakit.
X. PROGNOSIS

 Ad vitam
: bonam
Ad fungsionam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad malam

XI. ANJURAN
Dianjurkan kepada keluarga pasien agar mengawasi pasien sehingga
pasien mengonsumsi obatnya dengan teratur. Usahakan pasien berada
dalam pengawasan keluarga, untuk menghindari hal-hal yang tidak
diinginkan. Memberikan pengertian kepada keluarga akan pentingnya
peran keluarga pada perjalanan penyakit.
XII. DISKUSI
Diagnosis pasien ini ditegakkan berdasarkan anamnesis. Dari
anamnesis ditemukan gejala-gejala yang berkaitan dengan Gangguan
Afektif Bipolar episode Manik. Gejalanya meliputi gejala manic dan
depresi. Dalam kasus ini dapat dilihat bahwa, awalnya beberapa minggu
sebelum MRS, pasien mengeluh sering capek dan terlihat kurang
bersemangat, dan seminggu SMRS pasien susah tidur dan sering
memberontak dan marah-marah tidak jelas,dan Sampai akhirnya pada
hari sabtu memecahkan kaca mobil.
Berdasarkan PPDGJ III, pedoman diagnostik gangguan afektif
bipolar,episode kini manik dengan gajala psikotik karena memenuhi
criteria mania dengan geja psikotik yaitu episode sudah berlangsung
lebih dari 1 minggu dan mengacaukan aktivitas social,serta pasien
mengalami kebanyakan bicara dan ditemukan ide-ide perihal kebesaran
dan adanya halusinasi dan juga pasien terdapat episode depresif pada
masa lampau.
Pada pasien diberikan Zofredal 2mg 2x1 tab dan Clobazam 10 mg
0-0-1 karena.
.
Selain itu juga edukasi terhadap pasien dan keluarga perlu
diberikan. Untuk pasien agar memahami gangguannya, cara pengobatan,

efek samping yang dapat muncul, kemudian yang penting juga ialah
meningkatkan kesadaran dalam kepatuhan dan keteraturan minum obat.
Keluarga pasien juga diberikan terapi keluarga dalam bentuk
psikoedukasi berupa penyampaian informasi kepada keluarga mengenai
penyebab penyakit yang dialami pasien serta pengobatannya sehingga
keluarga dapat memahami dan menerima kondisi pasien untuk minum
obat

dan kontrol

secara teratur

serta mengenali

gejala-gejala

kekambuhan secara dini. Peran keluarga dekat dalam kasus ini sangat
penting, terutama dalam hal motivasi dan perhatian, sehingga pasien
merasa nyaman tinggal.
XIII. WAWANCARA PSIKIATRI
Wawancara dilakukan di ruang Maengket RS Prof.dr.V.L.
Ratumbuysang pada tanggal 30 Mei 2014.
Keterangan :
A: Pemeriksa
B: Pasien
C: Suami Pasien
A : Selamat Sore...
B : Selamat sore dokter
A : Perkenalkan saya dokter muda Jenly, ada mo tanya-tanya ne pa ibu.
B : oh io dok
A : Sapa dang ibu punya nama?
B : Maria Kindangen
A : Umur berapa dang?
B : Skarang somo 56 tahun,
A : Tinggal dimana ibu?
B : di dekat stadion klabat
A : Ibu Maria asal mana dang?
B : Kembes

A : berapa basudara dang ibu?

B : 7 dokter
A : oh... ibu Maria dang anak ke berapa?
B : anak ke 3
A : Ibu Maria p sudara yang tua laki-laki ato perempuan?
B : Perempuan,
A : oo.. dulu ada sekolah?
B : ada...
A : Terakhir tamat apa?
B : SMA
A : Tahun brapa ibu lulus?
B : Tahun 73 so SMP pokoknya...
A : ibu Maria so kaweng?
B : Sudah..
A : Kong Bapak pe nama sapa ?
B : Yah dia kwa so suami ke 2 dok.. dpe nama Jems
A : Suami pertama dang sapa depe nama ?
B : Dia kwa so kse tinggal pa kita, jadi for apa mo inga-inga
A : Kong Ibu anak ada berapa dang ?
B : (terdiam sejenak) kita kwa dok suka skali ada anak,mar so nda bias karena
kita pe kandungan dokter so angkat
A : Kiapa dang dokter ada angkat?
B : (terdiam sejenak) dokter bilang kwa dok kita dulu sakit miom, jadi musti
angkat
A : Mmm.. kong kenapa dang ibu datang kamari ?
B : dorang bilang kwa kita gila dok,, padahal nyanda
A : Sapa dang yang ada bawa ibu kemari ?
B : Dorang ada datang jemput pa kita dirumah.
A : Kenapa sampe dapa jemput dang ?
B : kita ada kase pica itu kaca oto
A : kenapa sampe kase pica dang ?
B : heheehe (tertawa) nda tau ley dok.

A : Kong ibu Maria ada ja badengar-badengar suara-suara aneh?ato liat-liat

sesuatu bagitu?
B : yah nda ada dok..
A : oh iaa.. sebelum sakit ibu kerja dimana ?
B : kita kerja dikantor gubernur dok. Sebenarnya tu lalu somo pension mar
kita minta jangan dulu, soalnya masih kuat mo kerja.
A : Ibu kerja apa dikantor gubernur?
B : kita kwa dekat skali deng sarundajang, depe ajudan begitu
A : Jadi ibu Maria dekat deng Gubernur?
B : Io dok dekat.. Gubernur ja datang dirumah, ja datang makan.
A : ohhh....ibu Maria ada ba rokok?
B : nda ehh..kita aktif pelayanan di gereja dok.
A : Pelayanan apa dang ? jadi syamas atau penatua ?
B : Nyanda dok.. Cuma rajin sembahyang saja..
A : oo... seberapa sering ibu ja iko pelayanan?
B : Pokoknya kita nda pernah lalai ja iko dok.
A : Kong Ibu pe tidor bagaimana?
B : Nah itu dia dok, kita nda ja ta tidor.
A : Kenapa nda ja ta tidur ibu ?
B : Nda tau ley dok..
A : Kong berapa lama ja tidor
B : 4 5 jam..dok
A : da tasono jam brapa dang?kong tabangun jam brapa?
B : Kita nanti ja ta sono klu so jam-jam 1 mar da tabangun so jam 5 pagi..
A : ooo.. kong ibu Treis da mo tanya dang..kalo ibu pernah mo coba bunuh
diri?
B : Nyanda dok.. masa kwa rajin-rajin pigi ibadah kong mo bunuh diri.
A : ok dang... itu jo dulu ne tu mo tanya-tanya...
B : (pasien teryawa kecil).. io....
A : makase banyak ne ibu
B : io dokter..sama-sama..
A : (mengajak bersalaman)

A : Selamat sore bapak

C : Selamat sore dok.
A : Perkenalkan Nama saya dokter muda Jenly, pak saya boleh Tanya-tanya
mengenai kondisinya ibu ?
C : Oh io dok boleh..
A :Bapak nama sapa ?
C : Jems.
A : Bapak so lama menikah dengan ibu ?
C : Sudah 8 tahun dok
A : Kenapa ibu sampai dibawah kemari ?
C : Hari sabtu kemarin dia ada marah-marah nda jelas, kong habis itu dia ada
kase pica kaca oto yang ada parker, makanya kita pikir ibu pe penyakit so
kambuh ulang.
A : Memang sebelumnya pernah sakit begini ?
C : Tahun 2008 dia sempat dirawat disini dok,
A : Setelah dirawat disini bagaimana ibu p aktivitas ?
C : Rupa biasa dok, dia ada kerja dikantor gubernur
A : Berapa lama ada minum obat waktu keluar rumah sakit ?
C : Ada sampai 3 bulan dok, mar habis itu so nda pernah sama sekali.
A : Sebelum menikah dengan ibu, bapak tahu ibu ada sakit begini ?
C : Sebelum torang kawin dok, depe mama pernah bilang kalau dia ada ta
ganggu sedikit depe otak gara-gara depe suami dulu,mar waktu baku dapa
deng kita so normal-normal dok
A : Jadi bapak so suami ke 2?
C : Iyo dok, kita yang kedua
A : Ibu ada berapa anak ?
C : Nda ada anak dok, soalnya depe kandungan so diangkat dokter.
A : Ibu pe orang tua masih hidup ?
C : Sisa depe mama dok,ada di kembes sekarang, papa so meninggal
A : Sebelum ibu ada mengamuk tu hari sabtu, bagaimana depe aktivitas ?
C : Dia sering mengeluh lelah, kong badiam sendiri,

A : Selain lelah apa yang ibu sering mengeluh sama bapak ?

C : Dia sering ja Tanya kalau kita suka ada anak atau nda, mar kata kasiang
dia nimbole mo kase
A : Kong ibu pe tidur bagaimana dang pak ?
C : Depe tidur Cuma beberapa jam dok, dia sering klu qt so ta tidur Cuma ja
duduk diteras, nanti kalau kita ta bangun, kita pangge masuk.
A : Oke dang, makasih ne bapak, somo permisi..
C : Iya dok...