Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN KEASLIAN KARYA

LOMBA FILM PENDEK


Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama:

Nama Instansi:
.
menyatakan bahwa karya saya berupa Film Pendek yang saya ikutsertakan
dalam Festival Pelajar, merupakan karya asli saya dan belum pernah dimuat
dalam media massa manapun.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sungguh-sungguh.

Magelang,..2015

Meterai Rp.6000,-

( .)

Lampirkan Fotokopi Kartu Identitas (Kartu Pelajar/KTA IPM/KTP)