FORMAT BOS - 02A

Dibuat oleh Madrasah/PPS dikirim ke Tim

Manajemen BOS Kab/Kota dan Tim
Manajemen Bos Provinsi

PERNYATAAN TENTANG JUMLAH SISWA MADRASAH TSANAWIYAH

Nomor : MTs.i/S/03/PP.005/ / /2014

Nama Madrasah
NSM
Alamat

Semester/Tahun Pelajaran

Kabupaten
Provinsi

:
:

MTsS.Mathlaul Anwar
121232010123
Jl. KH. Abd. Hamid Cemplang Rt.02/09 Desa
Kel/Desa Sukamaju
Kecamatan Cibungbulang
Kecamatan
Dua ( Genap) / 2013 - 2014
Bogor
Jawa Barat

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
Jabatan

:
:

H. Nahruddin Muchtar,Ba
Kepala Madrasah

Menyatakan dengan sesungguhnya jumlah siswa pada Madrasah saya sebagai berikut (daftar nama calon
penerima terlampir) :

L/P
L
P
Jumlah

Kelas VII
27
16
43

Kelas VIII
50
21
71

KelasIX
32
35
66

Jumlah
108
72
180

Data tersebut di atas benar adanya sebagai data usulan calon penerima Dana BOS periode
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui:
Pengawas Pendais
Kecamatan Cibungbulang

Cibungbulang, ................. 2014

Kepala Madrasah
MTsS.Mathlaul Anwar

Materai 6000

Drs. H.A. Hanapi, M.Pd.I

NIP 19599061519990031001

H. Nahruddin Muchtar,Ba
NIP