KOP PERUSAHAAN

Nomor
Lampiran
Perihal

: ................................
: ................................
: Laporan Pelaksanaan RKL-RPL/ UPL-UPL/ DPLH (sesuai dokumen)

Kepada Yth.:
Bupati Kulon Progo c/q Kepala Kantor Lingkungan Hidup Kabupaten Kulon Progo
Bersama ini kami sampaikan Laporan Pelaksanaan UKL-UPL/ DPPL
( sesuia dokumen yang dimiliki) PT/ RS/ Hotel............. periode.................
Demikian untuk menjadikan periksa, atas perhatian dan kerjasamanya
diucapkan terima kasih
Direktur
(....................................)
Tembusan:
1. Kepala BLH DIY
2. ............................................

KOP PERUSAHAAN

LAPORAN PELAKSANAAN
UPAYA PENGELOLAAN LINGKUNGAN DAN
UPAYA PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP

PT/ RS/ HOTEL...................

PERIODE BULAN..............S/D BULAN...................

PT/ RS/ HOTEL...................

TAHUN.............

KOP PERUSAHAAN
KATA PENGANTAR

.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................

........................., Tgl Bulan Tahun

Penanggung Jawab Kegiatan

................................

BAB I PENDAHULUAN
A.

IDENTITAS PERUSAHAAN
Nama dan perusahaan

Jenis Badan Hukum

Alamat Perusahaan

No. Telepon dan Fax

Alamat e-mail

Status Permodalan

Bidang Usaha

Sk. UKL-UPL/ DPPL (surat

persetujuan)

Penanggung Jawab
Nama
Jabatan
Ijin yang terkait dengan UKL-UPL/
DPPL

:
:
: harus dilampirkan

B. LOKASI USAHA DAN/atau KEGIATAN

Alamat lengkap
:
Jalan dan Nomor
:
Pedukuhan
:
Desa
:
Kecamatan
:
Kabupaten
:
Provinsi
Koordint Lokasi
:
Lintang Selatan
:
Bujur Timur
Peta Lokasi
: dilampirkan pada lampiran No.....
(dicopy dari dokumen)
C.

DESKRIPSI KEGIATAN
Luas lahan kegiatan

Jenis kegiatan

Kapasitas (atau keterangan lain)

Tahap Kegiatan (saat ini)

: pra konstruksi/ konstruksi/ operasional/ pasca

operasional *)

Dampak yang perlu dipantau

(sesuai dokumen)
Penghargaan yang telah dimiliki

*) coret yang tidak perlu

D.

PERKEMBANGAN LIGNKUNGAN SEKITAR

Arah
Dulu (dalam dokumen)

Sekarang

Sebelah utara
Sebelah timur
Sebelah selatan
Sebelah barat
Tambahan lain
BAB II
PELAKSANAAN DAN EVALUASI
A. Pelaksanaan
1. Pelaksanaan pengelolaan dan pemantauan lingkungan ini mengacu pada dokumen UKLUPL/ DPPL *)
2. Dokumen disetujui oleh: Kepala Kantor Lingkungan Hidup kab. Kulon Progo
3. No. Persetujuan
:...................................
4. Tertanggal
:...................................
Berisi:
Uraian pelaksanaan pengelolaan lingkungan yang saudara lakukan sesuai dokumen
lingkungan yang dimiliki
Tuliskan teknik dan metode pengelolaan dan pemantauan lingkungan yang dilakukan
Tampilkan matrik pelaksanaan UKL-UPL/ DPPL dengan pelaksanaannya
B. Evaluasi
1. Evaluasi kecenderungan (trend evaluation)
Berisi:
Uraikan evaluasi kecendeerungan perubahan kualitas lingkungan (time series) berdasar
hasil pemantauan yang telah dilakukan
Tampilkan hasil evaluasi dimaksud juga dalam bentuk flof chrt agar mudah memahaminya)
2. Evaluasi tingkat kritis (critical level evaluation)
Berisi:
Tuliskan evaluasi hasil pemantauan yang mempunyai potensi resikko akan melebihi baku
mutu atau standar lainnya
3. Evaluasi Penaatan (complience evaluation)
Berisi:
Tuliskan evaluasi hasil pemantauan kualitas lingkungan apakah memenuhi baku mutu /
ketentuan yang terdapat dalam dokumen lingkungan

BAB III
KESIMPULAN
Berisi:
Tuliskan hasil pengelolaan dan pemantauan lingkungan, mengenai efektifitas, kesesuaian, permasalahan
dan usulan/ langkah apakah untuk perbaikan pengelolaan dan pemantauan lingkungan periode
berikutnya.