1

2/11/2015

Case Report Session

Moderate HI + SDH
Saifan Abdurrohman, S.Ked 13011213-0599
Naerentheni, S.Ked
1301-1213-

Preseptor:
Dr. Farid Yudoyono, SpBS

IDENTITAS UMUM
Nama

: Ny. H
Jenis kelamin
: Perempuan
Usia
: 41 tahun
Alamat
: Cikatomas, Tasik
Pekerjaan
: IRT
Status Marital : menikah
Agama
: Islam
Tanggal MRS
: 28 Februari 2015
Tanggal pemeriksaan : 2 Maret 2015

2/11/2015

ANAMNESIS
Keluhan Utama: Penurunan
Kesadaran + nyeri pada bahu kiri

2/11/2015

2/11/2015

Pada 1o jam SMRS pasien sedang

dibonceng motor di daerah Tasik. Tiba-tiba
ban motor pasien pecah. Pasien terjatuh ke
arah kiri dengan mekanisme jatuh tidak
diketahui dan dengan kecepatan sedang.
Pasien tidak menggunakan helm. Pasien
dikatakan pingsan. Ada keluhan perdarahan
dari telinga kiri. Tidak ada keluhan
perdarahan dari mulut dan hidung. Tidak
ada keluhan mual dan muntah. Tidak ada
keluhan kejang. Pasien juga mengeluhkan
nyeri pada bahu kiri.

2/11/2015

Pasien dikatakan mempunyai takanan darah

tinggi sejak 10 tahun yang lalu, dengan
tekanan darah tertinggi 200/.... Pasien biasa
memeriksakan tekanan darah di mantri.
Pasien tidak mendapatkan obat apa-apa.
Tidak ada riwayat kencing manis. Tidak ada
keluhan cepat haus, banyak minum, dan
sering lapar. Tidak ada keluhan sesak nafas.
Tidak ada riwayat keluhan bengkak pada
tungkai. Karena keluhannya pasien dibawa ke
RSUD Tasikmalaya, kemudian dilakukan
rontgen thoraks dan CT Scan kepala. Pasien
dirujuk ke RSHS untuk tatalaksana lebih
lanjut.

2/11/2015

Pemeriksaan Emergensi
Primary Survey
Airway : clear, C-spine control collar neck
Breathing: B/G simetris ki=ka, VBS ki=ka,
RR 24x/m
Circulation : nadi 88; Tensi 180/120 mmHg
Disability : GCS : E3 M6 V5; pupil bulat,
isokor, diamater ODS 3mm/3mm, RC +/+,
paresis motorik -/-

Secondary Survey
Cor : Bunyi jantung S1-S2 reguler, kuat,
murmur (-), gallop (-)
Pulmo
: vbs ki=ka, rh -/-, wh -/ Abdomen: datar, lembut, bunyi usus
(+) normal
Ekstremitas: akral hangat, CRT <2;
paresis -/-

2/11/2015

PEMERIKSAAN
FISIK (IGD
Keadaan
Umum

RSHS)
Kesadaran
: somnolen, tampak sakit berat
Tensi
: 180/120 mmHg
Nadi = HR
: 88 x/menit, reguler
Pernafasan
: 24 x/menit
Suhu
: afebris, 37,3C

10

Status Generalis
Kepala
CA (-) SI (-)
THT dengan batas normal
Leher
KGB tidak teraba membesar
Thoraks
B/G simetris, VBS ka=ki, Rh -/-, Wh -/Abdomen
Datar, lembut, BU (+) normal, NT (-)
Ekstrimitas
Akral hangat, CRT <2, turgor baik

2/11/2015

11

2/11/2015

Status Lokalis
a/r clavicle sinistra
Look
: deformity (+), swelling (+)
Feel
: NT (+), distal sensibility (+) Normal
Movement: ROM Limited

12

2/11/2015

Kesan:
Foto cervical
saat ini tidak
tampak
tanda-tanda
fraktur

13

2/11/2015

Kesan:
Tidak tampak
traumatic wet lung
Fraktur 1/3 medial
os clavicula sinistra
Kardiomegali tanpa
bendungan paru

14

2/11/2015

Kesan:
Dalam
batas
normal

15

2/11/2015

16

2/11/2015

Konsul Bagian Penyakit Dalam:

Tanda Vital
Kesadaran Somnolen, tampak sakit berat,
T=190/110mmHg, N=72x/m, R=24 x/m, S=36,5 c,
Status Gizi : kesan cukup
Kepala
CA (-), SI (-), PCH (-), POC (-)
Leher
JVP 5+3 cm, KGB tidak teraba
Thoraks
B/G Simetris, BPH ICS V kanan, VBS normal ka=ki, sonor,
Rh -/-, Wh -/Cor
BJ S1 S2 regular, S3 (-), S4 (-), murmur (-)
Abdomen
Datar, lembut, H/L t.t. BU (+) Normal, NT (-), PS/PP (-)
Ekstrimitas
Akral hangat +/+, edema -/-

17

2/11/2015

Hasil Laboratorium

Hematologi & kimia darah:

Tanggal 1 Maret 2015
Hb
: 14,1 gr/dl
Ht
: 42%
Eritrosit
: 4,83 IL
Lekosit: 17.000 /mm3
Trombosit
: 320.000/mm3
MCV
: 85,9 fL
MCH
: 29,2 pg
MCHC : 34 %
PT
: 10,2 s
APTT
: 25,1 s
INR
: 0,95 s
SGOT
: 31 U/L
SGPT
: 16 U/L
Ureum
: 28 mg/dl
Kreatinin
: 0,61 mg/dl
GDS
: 141 mg/dl
Alfa amilase
: 132 U/L
Lipase : 17,1 U/L
Na
: 142 mEq/L
K
: 3,5 mEq/L

Urinalisisi :
Warna
BJ
Blood : (-)
Ph
Nitrit
Protein
Ketone
Glukosa
Urobilinogen
Bilirubin
Eritrosit
Leukosit
Sel epitel
Bakteri
Kristal : (-)
Silinder

: kuning, jernih
: 1,010
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

6,5
(-)
(-)
(-)
(-)
normal
(-)
(-)
(-)
3
(-)

: (-)

Diagnosis Kerja
mild HI + SDH temporoparietal dekstra +
contusio cerebri +
Interna : Hipertensi stage II + HHD
kompensata +
Orto: closed fracture of the left clavicle,
middle 3rd, comminutive, displaced.

Tatalaksana
Observasi

GCS dan TNRS

O2 via Nasal canule 2-4liter/menit
Head up 30o
Infus NaCl 0,9% 1000cc/hari
Ranitidin 2x1amp
Ketorolac 2x1 amp
Ceftriaxone 1x1g
R/Craniotomi evakuasi
Captopril 3x25 mg per NGT
Amlodipine 1x10 mg per NGT

20

2/11/2015

PEMERIKSAAN FISIK
(2/3/2015)
@Keadaan
NCCUUmum
Kesadaran

: somnolent, tampak sakit

sedang
Tensi
Nadi
Pernafasan
SpO2
Suhu

:
:
:
:
:

185/103 mmHg
88 x/menit, reguler
20 x/menit
100 %
afebris, 36,7C

21

2/11/2015

Status Generalis
Kepala
Mata
:
- Konjungtiva
- Sklera
Telinga
:
Hidung
:
Mulut
:

palpebral hematoma
: tidak anemik
: tidak ikterik
simetris,sekret (-)
simetris, sekret (-), PCH (-)
POC (-)

22

2/11/2015

Leher: KGB tidak teraba membersar, retraksi

SS(-)
Thorax: bentuk dan gerak simetris
Paru:
Retraksi intercostal -/VBS kiri=kanan, sonor, ronki -/-, wheezing
-/-, rales -/Jantung:
Bunyi jantung S1 S2 murni reguler,
murmur(-)

23

2/11/2015

Abdomen
Datar, lembut, retraksi epigastrium (-)
BU (+) normal
Hepar/lien tidak teraba membesar, nyeri
tekan (-)
Ekstremitas :
Edema -/-, turgor baik, CRT <2

Status Neurologis
Kesadaran
: E4 M5 V3 = GCS 12
Nervus cranialis:
N I
: tidak dilakukan
N II
Visus
: tidak dilakukan
Lapang pandang
: normal
N III, IV, dan VI: Pergerakan bola mata : tidak dilakukan
Ptosis
: (-/-)
Pupil
: bulat isokor 3mm
Refleks cahaya
: +/+
Posisi mata
: di tengah
N V
Reflek cornea
: (+/+)
Sensoris
: normal
Motoris
: M. masseter, M.
temporalis, norma

N VII
normal

Angkat alis mata

Memejamkan mata
:
normal
Gerakan wajah
: simetris
N VIII
Pendengaran
: (+/+)
Keseimbangan
: tidak
dilakukan
N IX/X
Suara/bicara
: normal
Menelan
: normal
Kontraksi palatum
:normal
Refleks gag
: tidak dilakukan
N XI
Menengok ke kanan/kiri
: sulit dinilai
Angkat bahu
: sulit dinilai
N XII
Posisi lidah
: tengah
Atrof
: tidak ada
Tremor / fasikulasi
: tidak ada

Motorik:

Kekuatan

Tonus

Atrofi

Fasikulasi

Anggota badan atas

5/5

normal

normal

normal

Anggota badan bawah

5/5

normal

normal

normal

27

Hasil Laboratorium (Post Craniotomt

Evakuasi)

Hb : 10,1 gr/dl
Ht : 30 %
Leukosit
: /14.500 mm3
eritrosit
: 3,42 juta/L
Trombosit
: 270.000/mm3
MCV : 86,5 fL
MCH : 29,5 pg
MCHC
: 34,1
Ureum
: 28 mg/dl
Kreatinin
: 0,6 mg/dl
GDS
: 124 mg/dl
Na : 141 mEq/L
K
: 3,4 mEq/L
Cl
: 108 mEq/L
Ca bebas : 4,43 mg/dl
Mg : 2,31 ,g/dl

28

2/11/2015

DIAGNOSIS KERJA
Post

craniotomy dekompresi ai
moderate HI + SDH a/r temporoparietal
dextra + contusio cerebri a/r parietal
dextra

29

PENATALAKSANAAN

Observasi GCS dan tanda vital

Head up 30 derajat
IVFD NaCl 0,9 % 1500 cc/hari
O2 6-8 liter/menit via simple mask
Diet cair 8 x 150 kkal
Mobilisasi mika-miki, chest fsioterapi
Ceftriaksone 1x1 gr IV
Ranitidine 2x1amp IV
Gentamycin 2x80 mg IV
Parasetamol 4x1 gr IV
Vit K 3x1 amp IV
Kalnex 3x1 amp IV
Phenytoin 3x100 mg IV
Mannitol 4x150 cc IV
Captopril tablet 3x25 mg PO

2/11/2015

30

PROGNOSIS
Quo

ad vitam : ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam

2/11/2015

PEMBAHASAN

31

32

2/11/2015

Terima Kasih