STATUS PASIEN HOME VISIT

PUSKESMAS LAMPASEH KOTA

STATUS PASIEN
I. IDENTITAS PASIEN
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Pekerjaan
Alamat
Status Perkawinan
Berat Badan
Tinggi Badan
Tanggal Kunjungan
Nomor HP

: Sulastri
: 56 tahun
: Perempuan
: Ibu Rumah Tangga
: Lampaseh Kota
: kawin
: 65 kg
: 160 cm
: 15 November 2011
: -

II. ANAMNESIS
a Keluhan Utama
b Keluhan Tambahan

: Sakit kepala
: nyeri di perut, nyeri tengkuk, sulit tidur

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengeluhkan sering sakit kepala yang hilang timbul sejak tahun
2007. Sakit kepala dialami bersamaan dengan nyeri di tengkuk, dan terasa
tegang. Selama ini pasien sudah sering berobat ke Puskesmas Lampaseh
Kota dengan keluhan tersebut. Pasien juga mengeluhkan nyeri di lambung,
pasien sering berobat ke ahli penyakit dalam, pernah menjalani pemeriksaan
endoskopi dan dikatakan bahwa pasien menderita gastritis erosif.
d Riwayat Penyakit Dahulu
Hipertensi (+)
DM (+)
Gastritis (+)
e

Riwayat Penyakit Keluarga

Suami dan ibu pasien menderita hipertensi

Family Genogram

Sulastri

Laki-laki
Perempuan
Hipertensi

Meninggal
f

Riwayat Pemakaian Obat

Lansoprazole, amlodipin
g

Faktor Resiko yang Tidak Dapat Dimodifikasi

- Umur

h Faktor Resiko yang Dapat Dimodifikasi

- Makanan yang tinggi kolesterol
- Mengkonsumsi kopi
- Jarang berolahraga

III. PEMERIKSAAN FISIK

a. Status Present
Keadaan Umum
Kesadaran
Tekanan Darah
Frekuensi Jantung
Frekuensi Nafas
Temperatur

: Baik
: Compos Mentis
: 160/110 mmHg
: 84 x/menit
: 20 x/menit
: 36,5 oC

b. Status General
Kulit
Warna
Turgor
Ikterus
Anemia
Sianosis
Oedema

: Sawo matang
: Kembali cepat
: (-)
: (-)
: (-)
: (-)

Kepala
Bentuk
Rambut
Mata

Telinga
Hidung

: Kesan Normocephali
: Berwarna hitam dan putih, sukar dicabut
: Cekung (-),
refleks cahaya (+/+),
sklera ikterik (-/-)
: Sekret (-/-), perdarahan (-/-)
: Sekret (-/-), perdarahan (-/-), NCH (-/-)

Mulut
Bibir
Gigi geligi
Lidah
Mukosa
Tenggorokan
Faring

: Pucat (-), Sianosis (-)

: Karies (-)
: Beslag (-), Tremor (-)
: Basah (+)
: Tonsil dalam batas normal
: Hiperemis (-)

Leher
Bentuk
Kel. Getah Bening
Peningkatan TVJ

: Kesan simetris
: Kesan simetris, Pembesaran KGB (-)
: (-) R-2 cmH20

Thorax
1

Thoraks depan
Inspeksi
Bentuk dan Gerak
: Kesan simetris
Tipe pernafasan : Thorako-abdominal
Retraksi
: (-)
Palpasi
Stem Fremitus
Lap. Paru atas
Lap. Paru tengah
Lap.Paru bawah

Paru kanan
Normal
Normal
Normal

Paru kiri
Normal
Normal
Normal

Paru kanan
Sonor
Sonor
Sonor

Paru kiri
Sonor
Sonor
Sonor

Perkusi
Lap. Paru atas
Lap. Paru tengah
Lap.Paru bawah
Auskultasi
Suara pokok
Lap. Paru atas
Lap.Paru
tengah
Lap.Paru bawah
Suara tambahan
Lap. Paru atas
Lap. Paru tengah
Lap. Paru bawah

Paru kanan
Vesikuler
Vesikuler
Vesikuler
Paru kanan
Rh(-) , Wh(-)
Rh(-) , Wh(-)
Rh(-) , Wh(-)

Thoraks Belakang
Inspeksi
Bentuk dan Gerak
: Kesan simetris
Tipe pernafasan : Thorako-abdominal
Retraksi
: (-)

Palpasi

Paru kiri
Vesikuler
Vesikuler
Vesikuler
Paru kiri
Rh(-) , Wh(-)
Rh(-), Wh(-)
Rh(-), Wh(-)

Stem premitus
Lap. Paru atas
Lap. Parutengah
Lap.Paru bawah

Paru kanan
Normal
Normal
Normal

Paru kiri
Normal
Normal
Normal

Perkusi
Paru kanan
Sonor
Sonor
Sonor

Paru kiri
Sonor
Sonor
Sonor

Lap. Paru atas

Lap.Paru tengah
Lap.Paru bawah

Paru kanan
Vesikuler
Vesikuler
Vesikuler

Paru kiri
Vesikuler
Vesikuler
Vesikuler

Suara tambahan
Lap. Paru atas
Lap. Paru tengah
Lap. Paru bawah

Paru kanan
Rh(-) , Wh(-)
Rh(-) , Wh(-)
Rh(-) , Wh(-)

Paru kiri
Rh(-),Wh(-)
Rh(-), Wh(-)
Rh(-), Wh(-)

Lap. Paru atas

Lap. Parutengah
Lap.Paru bawah
Auskultasi
Suara pokok

Jantung
Inspeksi
: Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi
: Ictus cordis teraba ICS V linea axilaris
anterior
Perkusi
: Batas atas : ICS III sinistra
Batas kanan : Linea parasternalis dextra
Batas bawah : ICS V lines axilaris anterior
Auskultasi
: BJ I > BJ II, reguler, bising (-)
Abdomen
-

Inspeksi
: Kesan simetris, distensi (-)
Palpasi
: Distensi abdomen (-), Nyeri tekan (-),
Lien tidak teraba, hepar tidak teraba
Perkusi
: Tympani usus (+), pekak hati (-), asites (-)
Auskultasi
: peristaltik usus (N)

Genetalia
Anus

: Perempuan, kelainan kongenital (-)

: tidak ada kelainan

Ekstrimitas
Ekstremitas
Sianotik
Edema
Ikterik
Gerakan
Tonus otot
Sensibilitas
Atrofi otot

Superior
Kanan
Kiri
Aktif
Aktif
Normotonu Normotonu
s
s
N
N
-

Inferior
Kanan
Kiri
Aktif
Aktif
Normotonu Normotonu
s
s
N
N
-

IV. DIAGNOSA
Hipertensi stage I + gastritis erosif + DM tipe II
V. RENCANA PENGOBATAN
1. Edukasi
Memberikan edukasi pada pasien tentang penyakit hipertensi, dari
definisi, dan tanda serta gejala dari penyakit Hipertensi
Hindari informasi yang terlalu banyak dalam waktu singkat
Memberikan pengetahuan kepada pasien tentang komplikasi
Hipertensi dan bagaimana cara mencegah terjadinya komplikasi
Memberikan nasehat kepada penderita agar tidak cemas dan kecil
hati
Memberikan motivasi/penghargaan atas hasil pola hidup yang
dicapai dalam mengendalikan penyakit
2. Pengobatan

Pengobatan hipertensi biasanya dikombinasikan dengan beberapa obat :

Diuretik {Tablet Hydrochlorothiazide (HCT), Lasix
(Furosemide)}. Merupakan golongan obat hipertensi dengan proses
pengeluaran cairan tubuh via urine. Tetapi karena potasium
berkemungkinan terbuang dalam cairan urine, maka pengontrolan
konsumsi potasium harus dilakukan.
Beta-blockers {Atenolol (Tenorim), Capoten (Captopril)}.
Merupakan obat yang dipakai dalam upaya pengontrolan tekanan darah

melalui proses memperlambat kerja jantung dan memperlebar

(vasodilatasi) pembuluh darah.
-

Calcium channel blockers {Norvasc (amlopidine),

Angiotensinconverting enzyme (ACE)}. Merupakan salah satu obat
yang biasa dipakai dalam pengontrolan darah tinggi atau Hipertensi
melalui proses rileksasi pembuluh darah yang juga memperlebar
pembuluh darah.

VI. PENCEGAHAN dan ANJURAN

Langkah penting dalam mencegah dan pengobatan hipertensi adalah gaya

hidup sehat. Kita dapat menurunkan tekanan darah dengan perubahan gaya
hidup berikut ini :

1. Menurunkan berat badan jika kelebihan berat badan atau obesitas.

2. Makan makanan yang sehat, makan lebih banyak buah, sayuran, dan
produk susu rendah lemak, kurang lemak jenuh dan lemak total
3. Mengurangi jumlah natrium dalam diet kurang dari 1.500 miligram per
hari.
4. Olahraga yang teratur
5. Hindari penyebab hipertensi : penggunaan obat-obatan seperti golongan
kortikosteroid (cortison) dan beberapa obat hormon, termasuk beberapa
obat antiradang (anti-inflammasi) secara terus menerus (sering) dapat
meningkatkan tekanan darah seseorang. Merokok juga merupakan salah
satu faktor penyebab terjadinya peningkatan tekanan darah tinggi
dikarenakan tembakau yang berisi nikotin. Minuman yang mengandung
alkohol juga termasuk salah satu faktor yang dapat menimbulkan
terjadinya tekanan darah tinggi.
Banda Aceh, 16 November 2011
Disetujui
Kepala Puskesmas Lampaseh Kota

Dokter Pembimbing

drg. Juanda

dr. Yusrizal

NIP. 1974 0424 200604 1005

NIP. 1982 1116 200504 1001

Foto Kegiatan

Penulis sedang melakukan tanya jawab terkait riwayat penyakit pasien

Rumah pasien di Lampaseh Kota