MODEL DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Ada beberapa model dokumentasi yang kerap dibahas dalam literatur , antara lain: 1)
SOR, 2) POR, 3) Progress Notes, 4) CBE, 5) FOCUS, dan 6) PIE.
Source-Oriented Record (Catatan Berorientasi pada Sumber)
Model ini menempatkan catatan atas dasar disiplin orang atau sumber yang mengelola
pencatatan. Bagian penerimaan klien mempunyai lembar isian tersendiri, dokter
menggunakan lembar untuk mencatat instruksi, lembaran riwayat penyakit dan
perkembangan penyakit, perawat menggunakan catatan keperawatan, begitu pula disiplin
lain mempunyai catatan masing-masing.
Catatan berorientasi pada sumber terdiri dari lima komponen, yaitu:
1) Lembar penerimaan berisi biodata
2) Lembar order dokter
3) Lembar riwayat medik/penyakit
4) Catatan perawat
5) Catatan dan laporan khusus
Keuntungan dan Kerugian Penggunaan SOR
Keuntungan:
(1) Menyajikan data yang secara berurutan dan mudah diidentifikasi
(2) Memudahkan perawat untuk secara bebas bagaimana informasi akan dicatat
(3) Format dapat menyederhanakan proses pencatatan masalah, kejadian, perubahan,
intervensi, dan respon klien atau hasil.
Kerugian:
(1) Potensial terjadinya pengumpulan data yang terfragmentasi, karena tidak
berdasarkan urutan waktu
(2) Kadang-kadang mengalami kesulitan untuk mencari data sebelumnya, tanpa harus
mengulang pada awal
(3) Superfisial pencatatan tanpa data yang jelas
(4) Memerlukan pengkajian data dari beberapa sumber untuk menentukan masalah
dan tindakan kepada klien
(5) Waktu pemberian asuhan memerlukan waktu yang banyak
(6) Data yang berurutan mungkin menyulitkan dalam interpretasi/analisa
(7) Perkembangan klien sulit dimonitor
Problem-Oriented Record (Catatan Berorientasi pada Masalah)
Model ini memusatkan data tentang klien didokumentasikan dan disusun menurut
masalah klien. Sistem dokumentasi jenis ini mengintegrasikan semua data mengenai
masalah yang dikumpulkan oleh dokter, perawat atau tenaga kesehatan lain yang terlibat
dalam pemberian layanan kepada klien. Model dokumentasi ini terdiri dari empat
komponen, yaitu:

1. Data dasar
Data dasar berisi semua informasi yang telah dikaji dari klien ketika pertamakali masuk
Rumah Sakit. Data dasar mencakup pengkajian keperawatan, riwayat penyakit/kesehatan,
pemeriksaan fisik, pengkajian ahli gizi dan hasil lab.
Data dasar yang telah terkumpul selanjutnya digunakan sebagai saran mengidentifikasi
masalah klien.
2. Daftar masalah
Daftar masalah berisi tentang masalah yang telah teridentifikasi dari data dasar.
Selanjutnya masalah disusun secara kronologis sesuai tanggal identifikasi masalah.
Daftar masalah ditulis pertama kali oleh tenaga yang pertama bertemu dengan klien atau
orang yang diberi tanggung jawab.
Daftar masalah ini dapat mencakup masalah fisiologis, psikologis, sosiokultural, spiritual,
tumbuh kembang, ekonomi dan lingkungan. Daftar ini berada pada bagian depan status
klien dan tiap masalah diberi tanggal, nomor, dirumuskan dan dicantumkan nama orang
yang menemukan masalah tersebut.
3. Daftar awal rencana asuhan
Rencana asuhan ditulis oleh tenaga yang menyusun daftar masalah. Dokter menulis
instruksinya, sedang perawat menulis instruksi keperawatan atau rencana asuhan
keperawatan.
Perencanaan awal terdiri dari tiga bagian:
a. Diagnostik
Dokter mengidentifikasi apa pengkajian diagnostik yang perlu dilakukan terlebih
dahulu.
Menetapkan prioritas untuk mencegah duplikasi tindakan dan memindah pemenuhan
kebutuhan klien. Koordinasi pemeriksaan untuk menegakkan diagnostik sangat
penting.
b. Usulan terapi
Dokter menginstruksikan terapi khusus berdasarkan masalah. Termasuk pengobatan,
kegiatan yang tidak boleh dilakukan, diit, penanganan secara khusus, observasi yang
harus dilakukan. Jika masalah awal diagnose keperawatan, perawat dapat menyusun
urutan usulan tindakan asuhan keperawatan.
c. Pendidikan klien
Diidentifikasi kebutuhan pendidikan klien bertujuan jangka panjang. Team kesehatan
mengidentifikasi jenis informasi atau ketrampilan yang diperlukan oleh klien untuk
beradaptasi terhadap masalah yang berkaitan dengan kesehatan.
4. Catatan perkembangan (Progress Notes)
Progress notes berisikan perkembangan/kemajuan dari tiap-tiap masalah yang telah
dilakukan tindakan; dan disusun oleh semua anggota yang terlibat dengan menambahkan
catatan perkembangan pada lembar yang sama. Beberapa acuan progress notes dapat
digunakan antara lain:
SOAP (Subyektif data, Obyektif data, Analisa/Assesment dan Plan)
SOAPIER (SOAP ditambah Intervensi, Evaluasi dan Revisi)
PIE
(Problem, Intervensi dan Evaluasi)

Keuntungan dan Kerugian

Keuntungan:
1. Fokus catatan asuhan keperawatan lebih menekankan pada masalah klien dan proses
penyelesaian masalah dari pada tugas dokumentasi.
2. Pencatatan tentang kontinuitas dari asuhan keperawatan
3. Evaluasi dan penyelesaian masalah secara jelas dicatat. Data disusun berdasarkan
masalah yang spesifik
4. Dafatar masalah merupakan Checklist untuk diagnosa keperawatan dan untuk
masalah klien. Daftar masalah tersebut membantu mengingatkan perawat untuk suatu
perhatian
5. Data yang perlu diintervensi dijabarkan dalam rencana tindakan keperawatan
Kerugian:
1. Penekanan pada hanya berdasarkan amalah, penyakit, dan ketidakmampuan dapat
mengakibatkan pada pendekatan pengobatan yang negatif.
2. Kemungkinan adanya kesulitan jika daftar masalah belum dilakukan tindakan atau
timbulnya masalah yang baru.
3. Dapat menimbulkan kebingungan jika setiap hal harus masuk dalam daftar masalah.
4. SOAPIER dapat menimbulkan pengulangan yang tidak perlu, jika sering adanya
target evaluasi dan tujuan perkembangan klien sangat lambat.
5. Perawatan yang rutin mungkin diabaikan dalam pencatatan jika flowsheet untuk
pencatatan tidak tersedia.
6. P (dalam SOAP) mungkin terjadi duplikasi dengan rencana tindakan keperawatan.
Pedoman penulisan catatan SOAPIER
1. Rujuk pada daftar masalah sebelum menuliskan data SOAP
2. Beri tanda setiap catatan SOAP dengan nomor secara berurutan
3. Pemisahan catatan SOAP hars ditulis untuk setiap masalah
4. Masukan data yang relevan saja terhadap masalah yang spesifik
5. Masalah yang belum pasti harus didaftar di catatan sementara
6. Tuliskan data subyektif apa adanya
7. Jika terjadi kebimbangan dalam pengkajian keperawatan, pergunakan diagnosa
keperawatan atau parafrese sebagai kesimpulan keadaan klien
8. Catatan SOAP menyediakan informasi tentang keadaan fisik, status pendidikan klien,
dan status mental klien
9. Jika tidak ada masalah yang luar biasa, tetapi peraturan mengharuskan memasukan
dalam pencatatan, tuliskan catatan perkembangan tentang masalah klien waktu masuk
10. Jika hanya menggunakan SOAP,
Evaluasi respon klien terhadap intervensi dicatat untuk mendukung data
Pergunakan A (Assessment) tidak hanya untuk mencatat analisa dan
pengkajian, tetapi juga evaluasi respon klien terhadap intervensi
11. Istilah P dapat dinyatakan sebagai standar tindakan keperawatan
PROGRESS ORINTED RECORD (Catatan Berorientasi pada
Perkembangan/Kemajuan)

Tiga jenis catatan perkembangan adalah catatan perawat, Flowsheet, dan catatan
pemulangan atau ringkasan rujukan. Ketiga jenis ini digunakan baik pada sistem
dokumentasi yang berorientasi pada sumber maupun berorientasi pada masalah. Sebagian
penjelasan tentang sistem dokumentasi ini telah diuraikan sebagai komponen dari
pendokumentasian yang berorientasi pada masalah.
1. Catatan Perawat
Catatan perawat harus ditulis tiap 24 jam, meliputi berbagai informasi tentang:
a. Pengkajian berbagai tenaga keperawatan tentang klien, misalnya: warna kulit
pucat atau merah, urine berwarna gelap atau keruh.
b. Tindakan keperawatan yang bersifat mandiri seperti perawatan kulit, pendidikan
kesehatan, melakukan kegiatan atas inisiatif perawat sendiri.
c. Tindakan keperawatan bersifat pendelegasian , misalnya: memberi obat atau
tindakan penanganan lain yang diinstruksikan oleh dokter.
d. Evaluasi keberhasilan tiap tindakan keperawatan.
e. Tindakan yang dilakukan oleh dokter tetapi mempengaruhi tindakan keperawatan
f. Kunjungan berbagai anggota tim kesehatan, misalnya: konsultasi dokter, pekerja
sosial atau pemuka agama.
Cara penulisan tergantung pada sistem dokumentasi yang berorientasi pada sumber atau
masalah.
2. Lembar alur (Flowsheet)
Flowsheet memungkinkan perawat untuk mencatat hasil observasi atau pengukuran
yang dilakukan secara berulang yang tidak perlu ditulis secara naratif, termasuk data
klinik klien tentang tanda-tanda vital (tekanan darah, nadi, pernafasan, suhu), berat
badan, jumlah masukan dan keluaran cairan dalam 24 jam dan pemberian obat. Flowsheet
yang biasanya dipakai adalah catatan klinik, catatan keseimbangan cairan dalam 24 jam,
catatan pengobatan, catatan harian tentang asuhan keperawatan.
Flowsheet merupakan cara tercepat dan paling efisien untuk mencatat informasi. Selain
itu tenaga kesehatan akan dengan mudah mengetahui keadaan klien hanya dengan
melihat grafik yang terdapat pada flowsheet. Oleh karena itu flowsheet lebih sering
digunakan di unit gawat darurat, terutama data fisiologis.
3. Catatan pemulangan dan ringkasan rujukan
Pada catatan ini terutama dipersiapkan ketika klien akan dipulangkan atau dipindahkan
pada tempat perawatan lainnya guna perawatan lanjutan. Klien dan keluarga harus
mendapatkan informasi dan sumber yang diperlukan sebelum dipulangkan. Penulisan
dokumentasi pemulangan meliputi: masalah kesehatan yang masih aktif, pengobatan
terakhir, penanganan yang masih harus diteruskan, kebiasaan makan dan istirahat,
kemampuan untuk asuhan mandiri, jaringan dukungan, pola/gaya hidup dan agama.
Pencatatan pemulangan klien ditujukan untuk tenaga kesehatan yang akan meneruskan
homecare, dan juga informasi pada klien.
Informasi tenaga kesehatan mencakup:
a. Menguraikan tindakan keperawatan (contoh: mengganti balutan, urutan
perawatan luka).

b. Menguraikan informasi yang disampaikan pada klien.

c. Menguraikan kemampuan klien dalam melakukan ketrampilan tertentu, seperti
menggunakan obat, memakai alat penyangga tubuh.
d. Menjelaskan keterlibatan anggota keluarga dalam asuhan.
e. Menguraikan sumber yang diperlukan di rumah.
Informasi untuk klien hendaknya:
a. Menggunakan bahasa yang singkat, jelas dan mudah dipahami oleh klien.
b. Menjelaskan langkah-langkah prosedur tertentu, misalnya: cara menggunakan
obat di rumah, perlu diberi petunjuk tertulis.
c. Mengidentifikasi tindakan pencegahan yang perlu diikuti ketika melakukan
asuhan mandiri.
d. Memeriksa tanda dan gejala komplikasi yang perlu dilaporkan kepada dokter.
e. Memberikan daftar nama dan nomor telepon tenaga kesehatan yang dapat
dihubungi klien.
CHARTING BY EXCEPTION (CBE)
Charting By Exception adalah sistem dokumentasi yang hanya mencatat secara naratif
dari hasil atau penemuan yang menyimpan dari keadaan normal atau standar. Keuntungan
CBE yaitu mengurangi penggunaan waktu untuk mencatat sehingga banyak waktu yang
digunakan untuk asuhan langsung pada klien.
CBE mengintegrasikan tiga komponen kunci, yaitu:
1. Flowsheet yang berupa kesimpulan penemuan yang penting dan menjabarkan
indikator pengkajian dan penemuan termasuk instruksi dokter/perawat, grafik,
catatan pendidikan dan pencatatan pemulangan klien.
2. Dokumentasi dilakukan berdasarkan standar praktik keperawatan, sehingga
mengurangi pencatatan tentang hal rutin secara berulang kali. Oleh karena itu
standar harus cukup spesifik dan menguraikan praktik keperawatan yang
sebenarnya serta harus dilakukan oleh perawat di bangsal, walaupun ada juga
standar khusus dilakukan oleh perawat di bangsal, walaupun ada juga standar
khusus yang disusun sesuai unit masing-masing.
Contoh:
Standar terkait dengan keberhasilan; misalnya pola kebersihan meliputi: Perawat harus
memastikan bahwa sprei klien telah diganti tiga hari sekali atau jika diperlukan.
Kemudian diberi tanda (v) pada kotak standar rutin yang terdapat dalam catatan grafik.
Keuntungan dan kerugian pencatatan CBE
Keuntungan:
1. Tersusunnya standar minimal untuk pengkajian adan intervensi
2. Data yang tidak normal nampak jelas
3. Data yang tidak normal secara mudah ditandai dan dipahami
4. Data normal atau respon yang diharapkan tidak mengganggu informasi lain
5. Menghemat waktu karena catatan rutin dan observasi tidak perlu dituliskan
6. Pencatatan dan duplikasi dapat dikurangi

7. Data klien dapat dicatat pada format klien secepatnya

8. Informasi terbaru dapat diletakkan pada tempat tidur klien
9. Jumlah halaman lebih sedikit digunakan dalam dokumentasi
10. Rencana tindakan keperawatan disimpan sebagai catatan yang permanen
Kerugian:
1. Pencatatn secara narasi sangat singkat. Sangat tergantung pada checklist
2. Kemungkinan ada pencatatn yang masih kosong atau tidak ada
3. Pencatatan rutin sering diabaikan
4. Adanya pencatatan kejadian yang tidak semuanya didokumentasikan
5. Tidak mengakomodasikan pencatatan disiplin ilmu lain
6. Dokumentasi proses keperawatan tidak selalu berhubungan dengan adanya suatu
kejadian
Pedoman penulisan CBE
1. Data dasar dicatat untuk setiap klien dan disimpan sebagai catatan yang permanen
2. Daftar diagnosa keperawatan disusun dan ditulis pada waktu MRS dan
menyediakan daftar isi untuk semua diagnosa keperawatan
3. Ringkasan pulang ditulis untuk setiap diagnosa keperawatan pada saat klien
pulang
4. SOAPIER digunakan sebagai catatan respon klien terhadap intervensi melalui
tempat tinggal klien
5. Data diagnosa keperawatan dan perencanaan dapat dikembangkan
6. Kartu KARDEX dan rencana tindakan dikembangkan setiap klien
PROBLEM INTERVENTION & EVALUATION (PIE)
PIE adalah singkatan dari Problem, Intervention dan Evaluation. Sistem pencatatan
adalah suatu pendekatan orientasi-orientasi pada dokumentasi dengan penekanan pada
proses keperawatan dan diagnosa keperawatan.
Penggunaan
Format PIE tepat digunakan untuk sistem pemberian asuhan keperawatan Primer. Pada
keadaan klien yang akut, perawat primer dapat melaksanakan dan mencatat pengkajian
waktu klien masuk dan pengkajian sistem tubuh dan diberi tanda PIE setiap hari. Setelah
itu Perawat Associate (PA) akan melaksanakan tindakan sesuai yang telah direncanakan.
Karena PIE didasarkan pada proses keperawatan, akan membantu memfasilitasi
perbedaan antara pembelajaran di kelas dan keadaan nyata pada tatanan praktik
pendokumentasian yang sesungguhnya.
Karakteristik PIE
1. Proses dokumentasi PIE dimulai pengkajian waktu klien masuk diikutu
pelaksanaan pengkajian sistem tubuh setiap pergantian jaga (8 jam)
2. Data masalah hanya dipergunakan untuk asuhan keperawatan klien jangka waktu
yang lama dengan masalah yang kroni
3. Intervensi yang dilaksanakan dan rutin dicatat dalam flowsheet

4. Catatan perkembangan digunakan untuk pencatatan nomor intervensi

keperawatan yang spesifik berhubungan dengan masalah yang spesifik
5. Intervensi langsung terhadap penyelesaian masalah ditandai dengan I
(Intervensi) dan nomor masalah klien yang relevan dicatat
6. Keadaan klien sebagai pengaruh dari intervensi diidentifikasi dengan tanda E
(Evaluasi) dan nomor masalah
7. Setiap masalah yang diidentifikasi dievaluasi minimal setiap 8 jam (setiap
pergantian jaga)
Keuntungan dan kerugian
Keuntungan:
1. Memungkinkan penggunaan proses keperawatan
2. Rencana tindakan dan catatan perkembangan dapat dihubungkan
3. Memungkinkan pemberian asuhan keperawatan yang kontinu karena secara jelas
mengidentifikasi masalah klien dan intervensi keperawatan
4. Perkembangan klien mulai dari klien masuk sampai pulang dapat dengan mudah
digambarkan
5. Dapat diadaptasi untuk catatan yang otomatis
Kerugian:
1. Tidak dapat dipergunakan untuk pencatatan untuk semua disiplin ilmu
2. Pembatasan rencana tindakan yang tidak aplikatif untuk beberapa situasi
keperawatan
FOCUS (Process Oriented System)
Pencatatan FOCUS adalah suatu proses-orientasi dan klien-fokus. Hal ini digunakan
proses keperawatan untuk mengorganisir dokumentasi asuhan. Jika menuliskan catatan
perkembangan, format DAR (Data-Action-Response) dengan 3 kolom.
Data
Action
Response

: Berisi tentang data subyektif dan obyektif yang mendukung dokumentasi

fokus
: Merupakan tindakan keperawatan yang segera atau yang akan dilakukan
berdasarkan pengkajian/evaluasi keadaan klien
: Menyediakan keadaan respon klien terhadap tindakan medis atau
keperawatan

Penggunaan
FOCUS dapat dipergunakan untuk menyususn fungsi DAR sebagai kunci dan pedoman
terhadap kewajiban orientasi proses
Keuntungan dan kerugian
Keuntungan:
1. Istilah FOCUS lebih luas dan positif dibandingkan penggunaan istilah Problem
2. Pernyataan FOCUS, pada tingkat yang tinggi, adalah diagnosa keperawatan

3. FOCUS dengan DAR adalah fleksibal dan menyediakan kunci dan pedoman
pencatatan diagnosa keperawatan
4. Catatan rencana keperawatan merupakan pencatatan INDEX berdasarkan yanda
FOCUS yang memudahkan informasi untuk dikenali
5. Waktu lebih singkat tanpa harus menuliskan pada beberapa bagian pada format
6. Sistem ini mudah dipergunakan dan dimengerti oleh tenaga kesehatan lainnya.
Bahasa dan proses pencatatan menggunakan istilah yang umum.
Kerugian:
1. Penggunaan pencatatan Action dapat membingungkan, khususnya tindakan yang
akan atau yang telah dilaksanakan
2. Penggunaan FOCUS pada kolom tidak konsisten dengan istilah pada rencana
tindakan keperawatan
HAL-HAL YANG PERLU DIPERHATILAN DALAM PENDOKUMENTASIAN
POTTER dan PERRY (1989) memberikan panduan sebagai petunjuk cara
mendokumentasikan dengan benar:
1. Jangan menghapus dengan menggunakan tip-ex atau mencoret tulisan yang salah
ketika mencatat, karena akan tampak seakan-akan perawat mencoba
menyembunyikan informasi atau merusak catatan. Cara yang benar adalah dengan
membuat satu garis pada tulisan yang salah, tulis kata Salah lalu diparaf
kemudian tulis catatan yang benar
2. Jangan menulis komentar yang bersifat mengkritik klien maupun tenaga
kesehatan lain, karena pernyataan tersebut dapat digunakan sebagai bukti terhadap
perilaku yang tidak profesional atau asuhan keperawatan yang tidak bermutu.
Tulislah hanya uraian obyaktif perilaku klien dan tindakan yang dilakukan oleh
tenaga kesehatan lain
3. Koreksi semua kesalahan sesegera mungkin karena kesalahan menulis dapat
diikuti dengan kesalahan tindakan. Oleh karena itu jangan tergesa-gesa
melengkapi catatan, pastikan bahwa informasi akurat
4. Catat hanya fakta, catatan harus akurat dan reliable. Pastikan apa yang ditulis
adalah fakta, jangan berspekulasi atau menulis perkiraan saja.
5. Jangan biarkan pada akhir catatan perawat kosong, karena orang lain dapat
menambahkan informasi yang tidak benar pada bagian yang kosong tadi. Untuk
itu buat garis horizontal sepanjang area yang kosong dan bubuhkan tanda tangan
di bawahnya
6. Semua catatan harus dapat dibaca, ditulis dengan tinta dan menggunakan bahasa
yang lugas, karena tulisan yang tidak terbaca dapat disalahtafsirkan sehingga
menimbulkan kesalahan dan dapat dituntut ke pengadilan
7. Jika anda mempertanyakan suatu instruksi, catat bahwa anda sedang
mengkalrifikasi karena jika perawat melakukan tindakan diluar batas
kewenangannya dapat dituntut
8. Tulis hanya untuk diri sendiri karena perawat bertanggung jawab dan bertanggung
gugat atas informasi yang ditulisnya. Jadi jangan menulis untuk orang lain.

9. Hindari penggunaan tulisan yang bersifat umum (kurang spesifik). Karena

informasi yang spesifik tentang kondisi klien atau kasus bisa secara tidak sengaja
terhapus, oleh karena itu tulis secara lengkap, singkat, padat dan obyektif.
10. Mulailah mencatat dokumentasi dengan aktu dan akhiri dengan tanda tangan.
Pastikan urutan kejadian dicatat dengan benar dan ditandatangani, hal itu
menunjukkan orang yang bertanggung gugat atas dokumentasi tersebut. Jangan
tunggu sampai akhir giliran dinas baru mencatat perubahan penting yang terjadi
beberapa jam lalu.
Dengan demikian dokumentasi keperawatan harus bersifat obyektif, komprehensif,
akurat, dan menggambarkan keadaan klien serta apa yang telah terjadi atas dirinya,
sehingga apabila diperlukan dokumentasi ini dapat menunjukkan bahwa perawat telah
mencatat dengan benar dan tidak bertentangan dengan kebijakan atau peraturan institusi
pemberi pelayanan kesehatan.