KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS JAMBI
FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN
Alamat: Kampus Pinang Masak Jl. Raya Jambi-Ma.Bulian Km.15 MendaloDarat Jambi 36361
Phone/Fax: (0741) 583453 Website: www.fkipunja-ok.com E-mail: fkipunja_ok@ymail.com

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
: Erik Tampubolon
Tempat/Tanggal lahir : Pasar ujung batu, 2 Februari 1993
NIM
: A1C111061
Alamat
: Pondokan Lisa Mendalo

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dalam mengikuti kegiatan KUKERTA
semester Genap Tahun Akademik 2014/2015 bahwa :
1. Tidak sedang mengikuti mata kuliah tatap muka ( baik kontrak baru, ulang,
perbaikan nilai) pada semester ganjil/genap Tahun Akademik 2014/2015.
2. Bersedia di tempatkan dilokasi manapun yang telah ditetapkan oleh BAPEL,
KUKERTA LPM Universitas Jambi.
3. Bersedia mematuhi semua peraturan dan tata tertip kuerta yang berlaku di BAPEL
KUKERTA Universitas Jambi.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan agar dapat dipergunakan
seperlunya.

Mengetahui
A.n Dekan,
Wakil Dekan BAKSI

Jambi, Februari 2015

Yang membuat pernyataan

Drs. Aripudin, M. Hum

NIP. 196804211993031002

Erik Tampubolon
NIM A1C111061