PEMERINTAH KOTA PALEMBANG

KECAMATAN PLAJU
KELURAHAN PLAJU DARAT RT. 08 RW. 03
JL. TEGAL BINANGUN NO. 359 PALEMBANG KODE POS 30267

SURAT KETERANGAN
../RT.08/RW.03/PD/20..

Nomor :
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama

: MACHMUD FAUZI

Jabatan

: Ketua RT. 08 RW. 03 Kel. Plaju Darat, Kec. Plaju

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama

Tempat/Tanggal Lahir :

....

....

Jenis Kelamin

....

Bangsa/Agama

....

Pekerjaan

....

Alamat

....

Nomor Kartu Keluarga

....

Nomor NIK

....

Identitas Yang Bersangkutan :

....

Berdasakan Dengan Surat Keterangan Ini Yang Bernama disebutkan di atas benar adalah penduduk
/Warga yang bertempat tinggal di Rt.08 Rw.03. Kelurahan Plaju Darat Kecamatan Plaju Kota
Palembang.
Surat Keterangan ini dipergunakan untuk :

...

.............
.............
.............

Demikian Surat Keterantgan ini di buat untuk digunakan seperlunya :

Mengetahui,
Ketua Rw.03 Kel Plaju Darat

Palembang , ....20.
Ketua Rt.08 Rw.03 Kel. Plaju Darat

(MACHMUD FAUZI)

PEMERINTAH KOTA PALEMBANG

KECAMATAN PLAJU
KELURAHAN PLAJU DARAT
SURAT PENGANTAR
Nomor :../RT.08/RW.03/PD/20..
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama

MACHMUD FAUZI

Jabatan

Ketua RT. 08 RW. 03 Kel. Plaju Darat, Kec. Plaju

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama

Tempat/Tanggal Lahir :

.....

.....

Jenis Kelamin

.....

Kewarganegaraan

.....

Agama

.....

Pekerjaan

.....

Nomor KTP

.....

Nomor KK

.....

Identitas Yang Bersangkutan :

.....

Alamat

.....

..
..
Surat Keterangan ini dipergunakan untuk :

...

.............
.............
.............

Demikian Surat Keterangan ini saya buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya oleh pihakpihak yang berkepentingan.
Atas kerjasama yang baik kami ucapkan terima kasih.

Plaju , ....20.
Mengetahui,
Ketua Rw.03 Kel Plaju Darat

Ketua Rt.08 Rw.03 Kel. Plaju Darat

(MACHMUD FAUZI)