TINJAUAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN Tn. S DENGAN GAGAL GINJAL
KRONIK DI IRNA C3Lt1 RSUP Dr. KARIADI SEMARANG
A.
Pengkajian
Pengkajian dilakukan tanggal 15 April 2008 pukul 05.00 WIB di ruang
C3Lt1 (penyakit dalam) RSUP Dr. Kariadi Semarang. Data yang diperoleh
yaitu dari anamnesa baik dari klien maupun keluarga klien dan melalui catatan
medik yang ada.
1. Biodata
a. Identitas Klien
Nama
: Tn. S
Umur
: 61 tahun
Jenis kelamin
: laki-laki
Suku /Bangsa
: Jawa / Indonesia
Pendidikan
: SMP
Pekerjaan
: Petani
Agama
: Islam
Alamat
Tanggal masuk
: 14 April 2008
Diagnosa Medis
No. Resgister
: 57386
41
b. Penanggung Jawab
Nama
: Tn. S
Umur
: 26 tahun
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Pekerjaan
: Petani
2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama
Tidak bisa BAK
b. Riwayat kesehatan sekarang
4 hari sebelum masuk rumah sakit klien mengeluh tidak bisa BAK, 2
hari sebelumnya mengeluh nyeri ketika BAK. Kencing merasa tidak
tuntas, urine klien berwarna kuning kemerahan dan saat BAK klien harus
mengejan. Klien BAK 5 6 x /hari tetapi hanya keluar sedikit-sedikit.
c. Riwayat penyakit dahulu
Klien pernah BAK dengan urine keruh, klien juga pernah BAK
bercampur darah dan pada saat BAK harus dengan mengejan dan terasa
nyeri saat BAK.
4 tahun yang lalu klien pernah di foto rontgent di RSUD Cepu dan
ternyata ada batu ginjal dan sudah di operasi di RS Cepu.
42
43
c. Pola eliminasi
1) BAB
Sebelum sakit klien BAB 1 2 x sehari, yaitu pagi dengan
konsistensi lembek, bau khas, warna kuning.
Selama di rawat di RSDK klien sudah BAB 1 x dengan konsistensi
lembek, bau khas, warna kuning ada sedikit lendir.
2) BAK
Sebelum sakit klien biasa BAK 5 6 /hari, dengan warna urine
kuning jernih, bau khas.
Selama sakit klien BAK 4 5 x/hari, tetapi urine yang keluar sangat
sedikit, dengan warna urine kuning kemerahan, saat BAK klien harus
mengejan dan terasa nyeri, klien juga merasa tidak tuntas saat BAK.
d. Pola aktivitas
Sebelum sakit, kegiatan di rumah adalah sebagai petani yang setiap pagi
dan sore pergi kesawah.
Selama sakit, klien tidak melakukan kegiatan rutinnya karena harus di
rawat di RSDK untuk mendapatkan perawatan dan pengobatan, klien
mengeluh lemas dan sesak nafas apabila miring ataupun kepala klien
sejajar dengan kaki.
e. Pola istirahat dan tidur
Sebelum sakit klien biasa tidur malam antara pukul 22.00 04.30 WB
dan jarang tidur siang.
44
Selama sakit klien tidur malam antara pukul 23.00 04.00 WIB dan
terasa tidak pulas dan kadang tergganggu oleh sesak nafasnya yang
timbul secara tiba-tiba. .
f. Pola persepsi sensori dan kognitif
Selama sakit klien merasa nyeri saat BAK dan sesak nafas. Nyeri hilang
timbul, nyeri sekitar kandung kemih dan bawah punggung kiri dan
kanan. Klien menahan rasa sakit dengan
45
4. Pengkajian fisik
a. Keadaan umum
: pasien lemah
b. Tingkat kesadaran
: composmentis
c. Tanda-tanda vital
TD : 100/60 mmHg
46
N : 78
RR : 30 x /menit
S
: 36,40C
d. Antropometri
BB : 50 kg
TB : 160 cm
e. Kepala
Rambut
Mata
Hidung
Telinga
: pendengaran
baik,
bersih
tidak
ada
f. Leher & tengkorak : trakea simetris, tidak ada benjolan vena, juga
tidak
ada
nyeri
waktu
menelan.
Tidak
menggunakan trakeostomi.
g. Dada
h. Paru paru
: simetris
47
: datar, supel
l. Ekstremita
m. Kulit
48
TTV
05.00
21.00
16 4 08
05.00
21.00
17 4 08
05.00
TD (mmHg)
100/60
110/70
120 /60
150/50
100/60
N (x/menit)
78
76
92
100
80
RR x/menit
30
24
20
24
24
36,4
36,8
38
37,5
37,6
Suhu (0C)
b. Status nutrisi
BB
: 50 kg
TB
: 160
IMT
IMT
BB kg
TB2 (m)
50
(1,60) 2
: 19,5 (underweight)
< 20 : underweight
20 25 : normal
25 30 : overweight
> 30 : obesitas
Berat badan relatif
49
BBR
BB kg
x 100 %
TB -100
50
x 100 %
160 -100
: 83,3 % underweight
< 90 % (underweight)
9 110 % : normal
110 120 % : overweight
> 120 % : obesitas
c. Status cairan selama 10 jam
IWL :
15 x BB x 10
24
: 15 x 50 x 10 = 312,5 cc
24
Masukan infus D5% 12 tetes permenit
Infus
12 x 10 x 60
15
= 480 cc
Status cairan selama 7 jam
IWL
15 x BB x 7
24
15 x 50 x7
: 218 cc
24
12 x 7 x 60
15
= 336 cc
50
Tgl
Intake
Output
15/4/08
Minum : 200 cc
Urine : 100 cc
21.00
Makan : 50 cc
BAB : 75 cc
06.00
Infus : 480 cc
IWL : 36, 5 cc
Jumlah 730
Jumlah : 487, 5
Balance +242,5 cc
16/4/08
Minum : 100 cc
Urine : 150 cc
20.00
Makan : 100 cc
BAB : 100 cc
06.00
Infus : 480 cc
IWL : 312, 5 cc cc
Jumlah : 730 cc
Jumlah : 562,5
Balance : + 167, 5
17/4/08
Minum : 75 cc
Urine : 150 cc
0600
Makan : 50 cc
BAB : 100 cc
13.00
Infus : 480 cc
IWL : 218 cc
Jumlah : 605
Jumlah : 468
Balance : + 137
6. Pemeriksaan penunjang
7,58
13 16
gr%
Ht
23,3
40 54
Eritrosit
3,72
4,5 6,5
Juta/mmk
Leukosit
12,1
4 11
Ribu/mmk
Trombosit
35,7
150 400
Ribu/mmk
MCH
20,4
27 32
Pg
MCV
62,7
76 96
Fl
MCHC
32,5
29 36
g/dl
RDW
23,4
11,6 14,8
51
Elektrolit
Natrium
125
136 145
mmol /L
Kalium
3,9
3,5 5,1
mmol /L
Chlorida
102
98 107
mmol /L
Magnisum
2,03
2,12 2,52
mmol /L
Protein total
6,2
6,2 8,2
mmol /L
Albumin
2,1
3,4 5,0
gr/dl
Ureum
108
15 39
mg/dl
creatinin
10,3
0,60- 1,30
mg/dl
Kimia klinik
Imunoserologi
HbSAg
negatif
negatif
Therapy
Infus D5% 12 Tpm
Ceftriaxone 1 x 2 gr
Furosemide 3 x 2 ampul
CaCO3 3 x 1 tablet
Diit :
Uremi 1900 kkal 30 gr protein
Transfusi tgl 17/4/08
PRP B 300 cc
PRC 400 cc
52
B. Pengelompokan
No
Waktu
Data
1.
15-4-2008
DS :
06.30
RR : 20 x / menit
53
C.Analisis Data
No Waktu
Data Fokus
1.
15-4-08
DS :
06.30
Masalah
volume cairan
Etiologi
Penurunan
haluaran
urine,
nyeri
- Klein mengatakan saat kencing
mengatakan tidak tuntas
DO :
- Haluaran urine dalam 10 jam 100
cc
- Balance cairan dalam 10 jam
berlebihan 242,5
54
2.
15-4-08
DS :
06.30
- Klien
mengeluh
sesak
nafas Pola
nafas Hiperventilasi
sekunder,
kompensasi
DO :
adanya
asidosis
metabolik.
15-0408
DS :
06.30
aktifitas
Penurunan
haemoglobin,
keletihan
kelemahan fisik
55
4.
15-04-08
DS :
06.30
nyaman : nyeri
kontraksi uretra.
DO :
- Klien terlihat menahan rasa sakit
Persepsi terhadap nyeri
P : nyeri saat mengejan ketika BAK
Q : nyeri seperti terbakar
R : nyeri sekitar punggung bagian
bawah dan sekitar kandung kemih
S : skala nyeri 7
T : nyeri hilang timbul
TD : 100/60 mmHg
N : 72 x / menit
S : 36,4 0C
RR : 20 x / menit
D. Diagnosa Keperawatan
1.
2.
3.
56
4.
E. Intervensi
No.
Waktu
dx.
1 15/4/08
Tujuan & KH
Setelah
dilakukan
tindakan
3
Intervensi
24
Rasional
keperawatan
jam
klien
menunjukkan
status
balance
cairan
klien
seimbang dengan KH
- Haluaran
05-1
cc
- Auskultasi
paru
/kgBB/jam
paru-paru
(136-145
mmol)
- Anjurkan
keluarga agar
membatasi masukan
mengetahui balance
cairan
cairan
- Kolaborasi
- Mengurangi jumlah
pemberian
diuretic
obat
furosemid
sesuai indikasi
2
15/4/08
Setelah
- Mengetahui status
keseimbangan cairan
urine
normal
- Mengetahui status
tindakan keperawatan 3
kedalaman, pernafasan
terjadi peningkatan
kerja nafas.
termasuk penggunaan
yang berhubungan
- tidak
dengan kelebihan
nasal
cairan.
aspirasi
mengalami
57
- menunjukkan
yang
efektif
dan
peningkatan
pertukaran
nafas abnormal
obstruksi.
dalam paru.
- Duduk tinggi
memungkinkan
ekspansi paru-paru
memudahkan
pernafasan
- Kongesti alveolar
mengakibatkan batuk
kering
- Menurunkan ketidak
nyamanan dalam
latihan batuk
bernafas
- Kolaborasi pemberian
oksigen tambahan.
- Memaksimalkan
bernafas dan
menurunkan kerja
nafas.
15/4/08
Setelah
tindakan
menyebabkan keletihan
menyebabkan
ketidakseimbangan
dengan KH ;
cairan
- klien dapat
- Tingkatkan
beraktivitas diluar
kemandirian dalam
tempat tidur
perawatan diri
- Anjurkan aktivitas
ringan sambil istirahat
- Meningkatkan dalam
perawatan diri
- Meningkatkan aktivitas
secara bertahap
- Anjurkan kepada
- Meningkatkan
keluarga untuk
perawatan diri
58
juta/mmk)
memandikan pasien
- Trombosit normal
(150-400 ribu /mmk)
- Leukosit normal (1316 rb/mmk)
- Ht normal (40-54%)
4
15/4/08
Setelah
24
therapy antibiotic
jam
- Antibiotik mengurangi
resiko infeksi
sesuai indikasi
- Periksa laboratorium
penunjang laboratorium
tindakan keperawatan 2
x
- Kolaborasi pemberian
- Mengetahui status
/karakteristik nyeri
- Nadi dapat meningkat
berkurang dengan KH :
- TTV
nyeri
dalam
batas
normal
- Skala nyeri 1 3
semi fowler
- Mengurangi nyeri
toleran
terhadap nyeri
- Ajarkan teknik
- Meningkatkan
pengurangan nyeri
kenyamanan
- Mengurangi nyeri
analgetik
F. Implementasi Keperawatan
NoDx
1
Waktu
15 4 08
Tindakan
Respon Pasien
TTD
05.00
klien
O : Klien kooperatif
Klien terlihat lemah
1,2
05.15
Mengkaji
vital klien
59
RR : 30 x/menit
S : 36,4oC
1
06.00
Klien
mengatakan
kencingnya sedikit
O : Balance cairan + 242,5 CC
2
05.30
Mengauskultasi
bunyi S : -
paru klien
06.15
Menganjurkan
akan mematuhinya
O : Klien terlihat tersenyum
keluarga mengangguk
14 4 08
20.00
2 ampul
2
15 4 08
05.35
Mengkaji
frekuensi S : -
05.45
Mencatat
06.30
Terlihat
otot
Bantu
pernafasan
posisi
05.40
06.45
O : Oksigen 3 L masuk
60
07.00
lemah
O : Klien keletihan
07.10
Menganjurkan
melakukan
dengan
ringan
nasehat
yang
dianjurkan
O : Klien terlihat mencoba
untuk duduk
07.15
- Menganjurkan keluarga S
klien untuk memandikan
klien
Keluarga
klien
mau
memandikan klien
O : Klien terlihat lebih bersih
setelah dimandikan
07.30
O : Na : 125 mmol/ L
Eritrocit : 3,72 juta/ mmk
Trombosit : 35,7 ribu/ mmk
Hb : 7,589%
Ht : 23,3%
Leukosit : 12,1 ribu/mmk
06.20
dengan
61
06.25
Mengajarkan
pengurangan
nyeri
mencoba
dengan
metode
dalam
&
distraksi
imaginasi
1
15 4 08
21.00
1,2
21.20
Mengkaji
tanda-tanda S : -
vital klien
16 4 08
06.00
Klien
mengatakan
15 4 08
21.30
Menganjurkan
22.00
membatasi minum
O : Klien mengangguk
2,4
16 4 08
- Mengkaji frekuensi
S:-
05.15
pernafasan
O : RR : 24 x/ menit
22.15
16 4 08
- Berkolaborasi pemberian S : -
05.30
oksigen tambahan
O : Oksigen 3 L masuk
62
06.30
Menganjurkan
masih lemah
O : Klien terlihat masih tiduran
06.35
bergerak
walau O
Cuma sedikit
3
07.00
Klien
terlihat
miring
kekanan
- Menganjurkan keluarga S
untuk memandikan klien
Keluarga
klien
mau
memandikan klien
O : Klien terlihat lebih bersih
setelah mandi
06.40
Mengajarkan
teknik S : -
pengurangan nyeri
1
1,2
O : Klien mengangguk
17 4 08
07.30
umum
10.00
Mengkaji
vital klien
O : TTV : TD : 130/ 60
N : 80 x/menit
S : 37,6
RR : 24 x/ menit
13.00
Klien
mengatakan
08.00
Mengauskultasi
bunyi S : -
paru
07.45
dengan
protein
diberikan
makanan
yang
63
09.00
11.00
11.15
12.00
Mengajak
bercengkerama/
teknik
bisa
bercerita
dengan
perawat
O : Klien terlihat tersenyum
Klien Kooperatif
G. Evaluasi
No
Waktu
Catatan Perkembangan
1.
17 4 08
13.25
TTD
S : 37,6oC
Balance + 137
RR : 24x/menit
64
17 4 08
13.30
17 4 08
13.45
17 4 08
13.50
S : 37,6oC
RR : 24 x/menit
65
66