FICHA DE PRESENTACIN A CONCURSOS DE PROYECTOS Y OBRAS CINEMATOGRFICAS

SOLICITA PRESENTACIN A CONCURSOS DE PROYECTOS Y OBRAS CINEMATOGRFICAS (indicar nombre de concurso)

I. DATOS DE LA EMPRESA CINEMATOGRFICA SOLICITANTE

RAZN SOCIAL

NMERO DE R.U.C.

DOMICILIO LEGAL (AV. / CALLE / JIRON / PSJE. / N / DPTO. / MZ. / LOTE / URB.) (indicar direccin completa y referencias)

DISTRITO

PROVINCIA

TELFONO / FAX

CELULAR

DEPARTAMENTO

CORREO ELECTRNICO

PGINA WEB DE EMPRESA

Asimismo, autorizo que todo acto administrativo derivado del presente procedimiento y todas las comunicaciones generadas como consecuencia de
mi participacin en el concurso al cual postulo, se me notifiquen va correo electrnico (e-mail) consignado en el presente formulario. (Ley N 27444,
numeral 20.4 del artculo 20).

SI

NO

II. DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL DE LA EMPRESA CINEMATOGRFICA

APELLIDOS Y NOMBRES

DOMICILIO LEGAL (AV. / CALLE / JIRON / PSJE. / N / DPTO. / MZ. / LOTE / URB.) (indicar direccin completa y referencias)

DISTRITO

PROVINCIA

NMERO DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD

TIPO DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD

D.N.I.

C.E.

DEPARTAMENTO

CARGO DENTRO DE LA EMPRESA

C.I.

TELFONO / FAX

CELULAR

CORREO ELECTRNICO

III. INFORMACIN SOBRE EL PROYECTO U OBRA CINEMATOGRFICA

MARCAR EL QUE CORRESPONDE
PROYECTO

TTULO DEL PROYECTO U OBRA CINEMATOGRFICO

OBRA

NOMBRES Y APELLIDOS DEL DIRECTOR

NACIONALIDAD

OPERA PRIMA
SI

NO

IV. DECLARACIN JURADA

DECLARO BAJO JURAMENTO QUE LOS DATOS SEALADOS EXPRESAN LA VERDAD

APELLIDOS Y NOMBRES

FIRMA DEL SOLICITANTE / REPRESENTANTE LEGAL

ACLARACIN SOBRE FALSEDAD DE LA INFORMACIN DECLARADA

Ley N 27444 (numeral 32.3 del artculo 32)

En caso de comprobar fraude o falsedad en la declaracin, informacin o en la documentacin presentada por el administrado, la entidad considerar no satisfecha la
exigencia respectiva para todos sus efectos, procediendo a comunicar el hecho a la autoridad jerrquicamente superior, si lo hubiere, para que se declare la nulidad del acto
administrativo sustentado en dicha declaracin, informacin o documento; impongan a quien haya empleado esa declaracin, informacin o documento una multa en favor
de la entidad entre dos o cinco Unidades Impositivas Tributarias vigentes a la fecha de pago; y adems, si la conducta se adeca a los supuestos previstos en el Ttulo XIX
Delitos Contra la F Pblica del Cdigo Penal, sta deber ser comunicada al Ministerio Pblico para que interponga la accin penal correspondiente.