Kepada :
Yth : BUPATI BOLAANG MONGONDOW
c.q Kepada Badan Kepegawaian dan
Diklat Daerah Kab. Bolaang
Mongondow
di - Lolak
Dengan hormat,
yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
NIP
Agustus
2014
Mengetahui,
KEPALA DINAS PENDIDIKAN
KAB. BOLAANG MONGONDOW
YANG BERMOHON
......................................................
NIP