Anda di halaman 1dari 11

Asuhan Keperawatan

A. Pengkajian
Pengkajian merupakan langkah awal dan dasar utama dari proses keperawatan.
1. Identitas pasien
2. Alasan Masuk : biasanya berprilaku aneh seperti marah-marah tanpa sebab,
menyakiti diri sendiri dan orang lain serta merusak lingkungan.
3. Faktor predisposisi
Riwayat kelahiran dan tumbuh kembang
Riwayat pendidikan
Riwayat pekerjaan
Penggunaan waktu luang
Hubungan antar manusia
Penyakit yang pernah di derita
Riwayat gangguan jiwa di masa lalu
Pengobatan sebelumnya
Kekerasan dalam keluarga
Trauma karena aniaya fisik atau tindakan criminal
4. Apakah ada pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
5. Bagaimana keadaan fisik klien secara umum suhu, nadi, tensi, pernafasan, TB,
BB, serta keluhan fisik lainnya
Tahap pengkajian terdiri dari pengumpulan data, klasifikasi data, analisa data, dan
perumusan masalah, atau kebutuhan klien atau diagnose keperawatan.
a. Pengumpulan data
Data yang di kumpulkan meliputi data biologis, psikologis, sosial dan
spiritual.

1) Aspek biologis
Respon fisiologis timbul karena kegiatan system syaraf otonom
bereaksi terhadap sekresi epineprin sehingga tekanan darah meningkat,
tachikardi, muka merah, pupil melebar, pengeluaran urine meningkat.
Ada gejala yang sama dengan kecemasan seperti meningkatnya
kewaspadaan, ketegangan otot seperti rahang terkatup, tangan di kepal,
tubuh kaku dan refleks cepat. Hal ini di sebabkan oleh energy yang di
keluarkan saat marah bertambah
2) Aspek emosional
Individu yang marah merasa tidak nyaman, merasa tidak berdaya,
jengkel, frustasi, dendam, ingin memukul orang lain, mengamuk,
bermusuhan, sakit hati, menyalahkan dan menuntut.
3) Aspek intelektual
Sebagian besar pengalaman hidup individu di dapatkan melalui proses
intelektual, peran panca indra sangat penting untuk beradaptasi dengan
lingkungan yang selanjutnya di olah dalam proses intelektual sebagai
suatu pengalaman. Perawat perlu mengkaji cara klien marah,
mengidentifikasi penyebab kemarahan, bagaimana informasi di proses,
di klarifikasi, dan di integrasikan
4) Aspek sosial
5) Aspek Spiritual
b. Klasifikasi Data
Data yang di dapat pada pengumpulan data di kelompokkan menjadi dua
macam yaitu data subjektif dan data objektif. Data subjektif adalah data
yang di sampaikan secara lisan oleh klien/keluarga. Data ini di dapatkan
melalui wawancara perawat dengan klien dan keluarga. Sedangkan data
objektif yang ditemukan secara nyata. Data ini di dapatkan melalui
observasi atau pemeriksaan langsung oleh perawat.
c. Analisa Data
Dengan melihat data subjektif dan data objektif dapat menentukan
permasalahan yang di hadapi klien dan dengan memperhatikan pohon masalah
dapat di ketahui penyebab sampai pada efek dari masalah tersebut. Dari hasil
analisa data inilah dapat di tentukan diagnose keperawatan.

B. Diagnosa keperawatan
Diagnose keperawatan adalah penilaian klinis tentang respon actual dan potensial dari
individu, keluarga, atau masyarakat terhadap masalah kesehatan sebagai proses
kehidupan(carpenito, 1995)
Adapun kemungkinan diagnose keperawatan kepada klien marah dengan masalah utama
prilaku kekerasan adalah sebagai berikut :
Resiko mencederai diri sendiri, orang lain, lingkungan, berhubungan dengan
harga diri rendah.
Prilaku kekerasan berhubungan dengan harga diri rendah.
C. Rencana Tindakan Keperawatan/Intervensi
Perencanaan tindakan keperawatan adalah merupakan suatu pedoman bagi perawat dalam
melakukan intervensi yang tepat , pada asuhan keperawatan ini akan di uraikan rencana
tindakan keperawatan pada diagnose :
1. Resiko mencederai diri sendiri, orang lain, dan lingkungan berhubungan dengan
prilaku kekerasan.
NO.

Kriteria Hasil

Intervesi

Rasional

DX
1

Tujuan umum : klien tidak mencederai


diri/orang lain / lingkungan
Tujuan Khusus :

Klien dapat membina


hubungan saling percaya

Klien dapat mengidentifikasi


penyebab prilaku kekerasan

Klien dapat mengidentifikasi


tanda-tanda prilaku kekerasan

Klien dapat mengidentifikasi


prilaku kekerasan yang biasa
di lakukan

1. Bina hubungan
saling percaya.
Salam terapeutik
perkenalan diri
beritahu tujuan
interaksi kontrak
waktu yang tepat,
kontrak waktu
yang tepat,
ciptakan
lingkungan yang
aman tenangdan
non verbal
bersifat empati

1. Hubungan
saling percaya
memungkinkan
terbuka pada
perawat
dan
sebagai dasar
untuk
intervensi
selanjutnya.

Klien dapat mengidentifikasi


akibat prilaku kekerasan

Klien dapat melakukan cara


berespon terhadap kemarahan
secara konstruktif

Klien dapat
mendemonstrasikan sikap
prilaku kekerasan

Klien dapat dukungan keluarga


dalam mengontrol prilaku
kekerasan

Klien dapat menggunakan obat


yang benar

2. Beri kesempatan
pada klien untuk
mengungkapkan
perasaannya.
3. Bantu untuk
mengungkapkan
penyebab
perasaan
jengkel /kesal
4. Anjurkan klien
menngkapkan
dilema dan
dirasakan saat
jengkel
5. Observasi tanda
prilaku kekerasan
pada klien
6. Simpulkan
bersama
tandatanda
jengkel/kesal
yang di alami
klien
7. Anjurkan
klien
untuk
mengungkapkan
prilaku kekerasan
yang biasa di
lakukan
8. Bantu
klien
bermain
peran
sesuai
dengan
prilaku kekerasan
yang biasa di
lakukan

2. Informasi dari
klien penting
bagi perawat
untuk
membantu kien
dalam
menyelesaikan
masalah yang
konstruktif.
3. pengungkapan
perasaan dalam
suatu
lingkungan
yang
tidak
mengancam
akan menolong
pasien untuk
sampai kepada
akhir
penyelesaian
persoalan.
4. Pengungkapan
kekesalan
secara
konstruktif
untuk mencari
penyelesaian
masalah yang
konstruktif
pula.
5. mengetaui
perilaku yang
dilakukan oleh
klien sehingga
memudahkan
untuk
intervensi.

9. Bicarakan dengan
klien
apakah
dengan cara yang
di lakukan klien
masalahnya
terselesaikan
10. Bicarakan akibat /
kerugian
dan
prilaku kekerasan
yang di lakukan
klien
11. Bersama
klien
menyimpulkan
akibat dari pilaku
kekerasan yang di
lakukan
12. Bersama
klien
menyimpulkan
akibat
dari
perilaku
kekerasan yang
dilakukan.
13. Tanyakan
pada
klien apakah ia
ingin mempelajari
cara baru yang
sehat.
14. Berikan
pujian
jika
klien
mengetahui cara
yang sehat.

15. Bersama

klien

6. memudahkan
klien
dalam
mengontrol
perilaku
kekerasan.
7. memudahkan
dalam
pemberian
tindakan
kepada klien.
8. mengetahui
bagaimana cara
klien
melakukannya
9. membantu
dalam
memberikan
motivasi untuk
menyelesaikan
masalahnya.
10. mencari
metode koping
yang tepat dan
konstruktif
11. mengerti cara
yang
benar
dalam
mengalihkan
perasaan marah
12. mengerti cara
yang benar
dalam
mengalihkan
perasaan
marah.
13. menambah

menyimpulkan
akibat
dari
perilaku
kekerasan yang
dilakukan.
16. Tanyakan
pada
klien apakah ia
ingin mempelajari
cara baru yang
sehat.
17. Berikan
pujian
jika
klien
mengetahui cara
yang sehat.
18. Diskusikan
dengan klien cara
lain yang sehat.
a.Secara fisik :
tarik
nafas
dalam / memukul
botol / kasur atau
olahraga
atau
pekerjaan
yang
memerlukan
tenaga.
b.Secara verbal :
katakan
bahwa
anda
sering
jengkel / kesal.
c.Secara sosial :
lakukan
dalam
kelompok caracara marah yang
sehat,
latihan
asertif,
latihan
manajemen
perilaku

pengetahuan
klien tentang
koping
yang
konstruktif.
14. mendorong
pengulangan
perilaku yang
positif,
meningkatkan
harga
diri
klien.
15. mengerti cara
yang
benar
dalam
mengalihkan
perasaan
marah.
16. menambah
pengetahuan
klien tentang
koping
yang
konstruktif.
17. mendorong
pengulangan
perilaku yang
positif,
meningkatkan
harga
diri
klien.

18. dengan
sehat

cara
dapat

kekerasan.
19. d.Secara
spiritual
:
anjurkan
klien
berdua,
sembahyang,
meminta
pada
Tuhan agar diberi
kesabaran.
20. Bantu
klien
memilih
cara
yang paling tepat
untuk klien.
21. Bantu
klien
mengidentifikasi
manfaat
yang
telah dipilih.
22. Bantu klien untuk
menstimulasikan
cara tersebut.
23. Beri
reinforcement
positif
atas
keberhasilan klien
menstimulasi cara
tersebut.
24. Anjurkan
klien
untuk
menggunakan
cara yang telah
dipelajari
saat
jengkel / marah.

25. Identifikasi
kemampuan

dengan mudah
mengontrol
kemarahan
klien.
20. memotivasi
klien
dalam
mendemonstra
sikan
cara
mengontrol
perilaku
kekerasan.
21. mengetahui
respon
klien
terhadap cara
yang diberikan.
22. mengetahui
kemampuan
klien
melakukan
cara yang sehat
23. meningkatkan
harga
diri
klien.
24. mengetahui
kemajuan klien
selama
diintervensi.

25. memotivasi
keluarga dalam
memberikan

keluarga dalam
merawat
klien
dari sikap apa
yang
telah
dilakukan
keluarga terhadap
klien selama ini.

26. Jelaskan
peran
serta
keluarga
dalam merawat
klien.

27. Jelaskan cara-cara


merawat klien.
Terkait
dengan
cara mengontrol
perilaku
kekerasan secara
konstruktif.

perawatan
kepada klien.
26. menambah
pengetahuan
bahwa
keluarga sangat
berperan dalam
perubahan
perilaku klien.
27. meningkatkan
pengetahuan
keluarga dalam
merawat klien
secara
bersama.
28. mengetahui
sejauh
mana
keluarga
menggunakan
cara
yang
dianjurkan.

Sikap
tenang,
bicara tenang dan
jelas.
Bantu
keluarga
mengenal
penyebab marah.
28. Bantu
keluarga
mendemonstrasik
an cara merawat
klien.
29. mengetahui
respon
keluarga dalam
merawat klien.
29. Bantu
keluarga
mengungkapkan

30. menambah

perasaannya
setelah
melakukan
demonstrasi.
30. Jelaskan
klien
keluarga
jenis obat
diminum
seperti :
haloperidol,
Artame.

pada
dan
jenisyang
klien
CPZ,

pengetahuan
klien
dan
keluarga
tentang
obat
dan fungsinya.
31. memberikan
informasi
pentingnya
minum
obat
dalam
mempercepat
penyembuhan.

31. Diskusikan
manfaat minum
obat dan kerugian
berhenti minum
obat tanpa seizin
dokter.

Tujuan umum : klien dapat Tindakan keperawatan :


mengontrol perilaku kekerasan pada
1. Bina hubungan saling
saat berhubungan dengan orang lain
percaya
dengan
menggunakan
prinsip
komunikasi terapeutik.
Tujuan khusus :
2. Diskusikan kemampuan
1.Klien dapat membina hubungan
dan aspek positif yang
saling percaya.
dimiliki klien.
2.Klien

dapat

mengidentifikasi

3. Setiap

bertemu

klien

1. hubungan
saling
percaya
memungkinkan klien
terbuka pada perawat
dan sebagai dasar
untuk
intervensi
selanjutnya.
2. mengidentifikasi halhal positif yang masih
dimiliki klien.

kemampuan dan aspek yang positif


yang dimiliki.
3.Klien dapat menilai kemampuan
yang digunakan.
4.Klien dapat menetapkan dan
merencanakan
kegiatan
sesuai
kemampuan yang dimiliki.
5.Klien dapat melakukan kegiatan
sesuai
kondisi
sakit
dan
kemampuannya.
6.Klien dapat memanfaatkan sistem
pendukung yang ada.

dihindarkan
memberi
negatif..

dari
penilaian

4. Utamakan
memberi
pujian yang realistik pada
kemampuan dan aspek
positif klien.

3. : pemberian penilaian
negatif
dapat
menurunkan semangat
klien dalam hidupnya
4. meningkatkan
diri klien.

harga

5. Diskusikan dengan klien


kemampuan yang masih
dapat digunakan.

5. mengidentifikasi
kemampuan
yang
masih
dapat
digunakan.

6. Diskusikan kemampuan
yang dapat dilanjutkan
penggunaannya di rumah
sakit.

6. mengidentifikasi
kemampuan
yang
masih
dapat
dilanjutkan.

7. Berikan pujian.

7. meningkatkan harga
diri
dan
merasa
diperhatikan.

8. Minta
klien
untuk
memilih satu kegiatan
yang mau dilakukan di
rumah sakit.
9. Bantu
klien
melakukannya jika perlu
beri contoh.
10. Beri
pujian
keberhasilan klien.

atas

11. Diskusikan
jadwal
kegiatan harian atas
kegiatan
yang
telah
dilatih.
12. Beri kesempatan pada
klien untuk mencoba
kegiatan
yang
telah
direncanakan.
13. Beri
pujian
keberhasilan klien.

atas

8. agar
klien
dapat
melakukan
kegiatan
yang realistis sesuai
kemampuan
yang
dimiliki.
9. menuntun klien dalam
melakukan kegiatan.
10. meningkatkan
motivasi untuk berbuat
lebih baik.

11. mengidentifikasi klien


agar berlatih secara
teratur.

12. tujuan utama dalam


penghayatan
pasien

14. Diskusikan kemungkinan


pelaksanaan dirumah.
15. Beri
pendidikan
kesehatan pada keluarga
tentang cara merawat
klien dengan harga diri
rendah.
16. Bantu
keluarga
memberikan dukungan
selama klien dirawat.
17. Bantu
keluarga
menyiapkan lingkungan
di rumah.

adalah membuatnya
menggunakan respon
koping mal adaptif
dengan yang lebih
adaptif

13. meningkatkan
diri klien.

harga

14. mendorong
pengulangan perilaku
yang diharapkan.

15. meningkatkan
pengetahuan keluarg a
dalam merawat klien
secara bersama

16. meningkatkan peran


serta keluarga dalam
membantu
klien
meningkatkan harga
diri rendah.

17. memotivasi keluarga


untuk merawat klien