Anda di halaman 1dari 8

PERJANJIAN KERJASAMA DOKTER MITRA

No.

/PER/III.6.UA/H/2013

Perjanjian Kerjasama ini dibuat pada hari ini


tahun .............., oleh dan antara:
I.

.............

tanggal .............., bulan ...............,

Klinik (1) . , berkedudukan di (2) . , milik PT / Yayasan / Perkumpulan (3)


. didirikan berdasarkan Surat Ijin Penyelenggaraan Klinik No. (4) tertanggal
..,
Direktur

dalam
Klinik

hal

ini diwakili oleh (5) . dalam kedudukannya sebagai

tersebut

dan

selaku

demikian

berdasarkan

Surat

Keputusan

(6)

. sah mewakili Klinik dari dan oleh karenanya bertindak untuk dan atas
nama Klinik (1) .. . ---------------------------------------------------------------------------------Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.-----------------------------II. Nama

: (7) .

Tanggal Lahir

: ...............................

Jenis Kelamin

: ...............................

Pekerjaan/Profesi

: (8) .....................

Nomor KTP

: (9) .......................

Surat Tanda Registrasi Nomor

: (10) ...................,,berlaku s/d.....

Surat Ijin Praktik Nomor

: (11) ...................,,berlaku s/d.......

Alamat

: (12) .
.

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA. -----------------------------------------------

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA masing-masing dapat disebut juga sebagai Pihak dan
bersama-sama sebagai Para Pihak.
Latar Belakang :
1. PIHAK PERTAMA adalah pengelola Klinik ....................................
2. PIHAK KEDUA adalah dokter, dokter gigi / dokter spesialis di bidang ...........................
3. PIHAK PERTAMA bermaksud untuk bekerjasama dengan PIHAK KEDUA dimana PIHAK
KEDUA diperkenankan untuk praktek di Klinik dan PIHAK PERTAMA akan membantu
menyediakan ruangan dan obat yang diperlukan.
4. Para Pihak sepakat akan hal-hal berikut ini:
Pasal 1
RUANG LINGKUP KERJASAMA
(1) Para Pihak dengan ini setuju untuk saling bekerjasama dimana PIHAK KEDUA
diperkenankan secara Paruh waktu untuk melakukan pelayanan medis dan/atau pelayanan

kesehatan lainnya sesuai dengan bidang keahlian/spesialisasi PIHAK KEDUA di Klinik,


berupa konseling, rawat jalan dan tindakan medis dengan mendapat bantuan tenaga kesehatan
yang disediakan sendiri dari PIHAK KEDUA.
(2) Para Pihak sepakat bahwa hubungan hukum antara para pihak adalah hubungan kerjasama
dan PIHAK KEDUA bukanlah karyawan PIHAK PERTAMA.
(3) PIHAK KEDUA dalam menjalankan pelayanan medis dan/atau pelayanan kesehatan lainnya
wajib mematuhi :
a. segala ketentuan yang berlaku di Klinik, termasuk Standard Operating Procedure,
peraturan-peraturan disiplin, medical staf by laws dan Buku Pedoman Pelayanan
Medis yang ada pada Klinik,
b. peraturan-peraturan/standar pelayanan organisasi profesi yang relevan, kode etik
profesi &RS, dan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
(4) Dalam melaksanakan kewajiban-kewajibannya berdasarkan Perjanjian ini, PIHAK KEDUA
diawasi oleh ...........................( tergantung nomenklatur masing2 RS) PIHAK PERTAMA
Pasal 2
JANGKA WAKTU PERJANJIAN
Perjanjian ini berlaku selama 2 (dua) tahun (disesuaikan dengan masa aktif STR/SIP) terhitung mulai
tanggal ............................., jangka waktu Perjanjian ini dapat diperpanjang dengan kesepakatan para
pihak, apabila tidak ada permintaan tertulis pemutusan oleh salah satu pihak.
Pasal 3
PEMBAGIAN RUANGAN DAN WAKTU
PIHAK KEDUA dalam melakukan pelayanan medis dan/atau pelayanan kesehatan lainnya, untuk
pasien rawat jalan, setuju mematuhi pengaturan ruangan dan waktu sebagaimana ditetapkan oleh
PIHAK PERTAMA.

(1)

(2)

Pasal 4
PERSYARATAN PROSEDURAL KERJA
Dalam melaksanakan Perjanjian ini, PIHAK KEDUA senantiasa berada dalam keadaan sehat
fisik dan mental, memiliki integritas moral yang sesuai dengan etika kedokteran dan standar
perilaku profesi, memiliki kecakapan profesional sesuai dengan bidang spesialisasi/keahliannya,
memiliki ijin untuk praktek sesuai keahliannya serta memenuhi Ketentuan Pasal 1 ayat (3);
PIHAK KEDUA tunduk dan patuh pada putusan PIHAK PERTAMA sehubungan dengan halhal sebagaimana dimaksud ayat 1 di atas.

Pasal 5
HAK DAN KEWAJIBAN
Tanpa mengurangi hak dan kewajiban Para Pihak lainnya berdasarkan Perjanjian ini, Para Pihak
mempunyai hak dan kewajiban, masing-masing harus dilaksanakan dan ditaati berlandaskan pada
standar profesi, sebagai berikut :
(1)

PIHAK PERTAMA
Mempunyai kewajiban dan hak sebagai berikut :
KEWAJIBAN-KEWAJIBAN :
1. Menyediakan ruangan konseling dan/atau rawat jalan yang layak serta sarana dan
prasarananya (yang memenuhi unsur kewajaran) bagi pasien yang dirawat PIHAK
KEDUA.
2. Memberikan ijin tertulis kepada PIHAK KEDUA untuk memberikan pelayanan medis
dan/atau pelayanan kesehatan lainnya, baik konseling maupun rawat jalan di Klinik.
(bentuknya clinical appointment-surat penugasan klinis)
3. Menghormati standar profesi medis PIHAK KEDUA.
4. Membayar Jasa Medis sesuai standar BPJS bagi PIHAK KEDUA yang diperoleh karena
melakukan jasa konseling dan/atau pelayanan medis dan/atau pelayanan kesehatan lainnya

di Klinik, sebagaimana ditentukan di dalam Pasal 6 Perjanjian ini dan/atau perjanjianperjanjian lain yang mungkin dibuat kemudian berdasarkan syarat-syarat yang disepakati
Para Pihak.
HAK-HAK :
1. Menetapkan/menentukan luasnya ruang lingkup ketentuan-ketentuan yang berlaku di
Klinik sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 ayat (3) Perjanjian ini dengan tetap
mengindahkan dan berlandaskan kepada persyaratan dasar pelayanan medis.
2. Bilamana diperlukan, atas pertimbangan dari Komite Medik Klinik, dapat mengubah
dan/atau membatalkan Perjanjian ini.
3. Melakukan pemotongan atas penghasilan/pendapatan PIHAK KEDUA yang diperoleh
PIHAK KEDUA sehubungan dengan pelayanan medis dan/atau pelayanan kesehatan
lainnya yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA di Klinik sesuai dengan ketentuan yang
diatur dalam Pasal 7 Perjanjian ini.
4. Memberikan sanksi administratif, bentuk sanksi mana ditentukan berdasarkan kebijakan
PIHAK PERTAMA, kepada PIHAK KEDUA bila berhalangan hadir tanpa alasan yang
wajar (alasan wajib diberitahukan secara tertulis kepada PIHAK PERTAMA sebelumnya)
dan/atau tidak menunjuk penggantinya apabila tidak hadir.
Sehubungan dengan hal di atas, PIHAK PERTAMA berhak menunjuk dokter pengganti
PIHAK KEDUA dengan STR yang sama dengan berkonsultasi dan persetujuan dari
PIHAK KEDUA.
5. Membatalkan Perjanjian ini dan/atau meminta ganti rugi apabila PIHAK KEDUA
melakukan hal-hal yang dinyatakan dalam Pasal 13 Perjanjian ini.
(2)

PIHAK KEDUA
Mempunyai hak-hak dan kewajiban-kewajiban sebagai berikut :
HAK-HAK :
1. Mendapat pembagian jasa medis dari PIHAK PERTAMA atas pelayanan medis dan/atau
pelayanan kesehatan lainnya yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA di Klinik sebagaimana
ditentukan di dalam Pasal 6 Perjanjian ini dan/atau perjanjian-perjanjian lain yang
mungkin dibuat kemudian berdasarkan syarat-syarat yang disepakati Para Pihak.
2. Dengan memenuhi unsur kewajaran, mendapat prasarana dan sarana administratif dan
medis serta bantuan tenaga kesehatan dari PIHAK PERTAMA yang diperlukan oleh
PIHAK KEDUA di dalam melaksanakan kewajiban-kewajibannya berdasarkan Perjanjian
ini di Klinik.
3. Memperoleh proses pemeriksaan internal atas dugaan kesalahan atau pelanggaran yang
dilakukan, baik di bidang administratif maupun di bidang medis teknis.
KEWAJIBAN-KEWAJIBAN :
1. Memperlihatkan dokumen asli dan memberikan salinan/copy untuk disimpan oleh PIHAK
PERTAMA, dokumen-dokumen yang menyangkut keahliannya/spesialisasinya dan
dokumen yang membuktikan kewenangan melakukan pekerjaan sebagai dokter dibidang
keahliannya yang diterbitkan oleh institusi yang berwenang kepada PIHAK PERTAMA.
2. Menanggung dan membayar pajak yang dikenakan kepadanya berdasarkan peraturan yang
berlaku atas pendapatan yang diperoleh dari PIHAK PERTAMA, dan PEMOTONGAN
ZAKAT, pembayaran mana dilakukan dengan cara pemotongan oleh PIHAK PERTAMA
sesuai dengan ketentuan yang diatur dalam Pasal 7 Perjanjian ini.
3. Hadir di Klinik sesuai dengan jadwal yang telah disepakati bersama atau pada saat
diperlukan atau dalam keadaan-keadaan mendesak untuk kepentingan pasien.
4. Mematuhi semua peraturan, kebijakan, visi, misi, tata tertib, prosedur, dan segala ketentuan
yang berlaku di Klinik, yang berkaitan dengan bidang tugasnya berdasarkan perjanjian ini;
5. Mengikuti dan mentaati ketentuan-ketentuan umum yang berlaku di Klinik, termasuk hanya
menggunakan fasilitas dan pemeriksaan penunjang (Farmasi dan Laboratorium) tetapi

tidak terbatas pada formularium, obat-obatan yang digunakan di Klinik dan besarnya jasa
medis yang diterima PIHAK KEDUA.
6. Mematuhi norma etika kedokteran dan menghormati norma etika Klinik yang berlaku di
Indonesia serta ketentuan sebagaimana dimaksud di dalam pasal 1 ayat (3) Perjanjian ini
yang telah ditetapkan dan diterbitkan PIHAK PERTAMA.
7. Melaksanakan profesi sesuai dengan kewenangan yang diberikan oleh organisasi profesinya
serta melaksanakan tindakan medis dan/atau pelayanan kesehatan lainnya hanya dalam
batas-batas kompetensinya.
8. Senantiasa memberikan pelayanan medis dan/atau pelayanan kesehatan lainnya secara
optimal sesuai dengan standar profesi dan standar pelayanan medis yang ditetapkan oleh
organisasi profesinya dan/atau oleh instansi yang berwenang dan standar pelayanan medis
yang berlaku di Klinik.
9. Menunjuk dokter pengganti yang mempunyai keahlian di bidang yang sama yang telah
terikat di dalam perjanjian dengan PIHAK PERTAMA atau tidak, baik dokter purna waktu
maupun dokter paruh waktu, untuk menggantikan PIHAK KEDUA di dalam memberi
pelayanan medis dan/atau pelayanan kesehatan lainnya terhadap pasien yang wajib dirawat
oleh PIHAK KEDUA di Klinik sehingga tugas dan pekerjaan PIHAK KEDUA tetap
terselenggara di Klinik.
10. Senantiasa merujuk pasien kepada tenaga medis lain di Klinik dalam hal PIHAK KEDUA
merasakan terdapat hal-hal atau masalah-masalah yang diluar kompetensinya dan/atau di
luar kewenangannya, berdasarkan kepatutan yang dianut dalam praktek profesi kedokteran
dalam menetapkan jenis kasus yang harus dirujuk tersebut.
11. Senantiasa menjadi peserta sebuah asuransi profesi di bidang kedokteran yang jumlah
pertanggungannya sesuai dengan yang lazim diberlakukan untuk bidangnya dan
menyerahkan salinan polis asuransinya kepada PIHAK PERTAMA .
12. Membantu kepentingan lain Klinik yang berhubungan dengan keahlian PIHAK KEDUA.
13. Bersedia membagi ilmu, pengetahuan pengalaman dan ketrampilan bagi staf Klinik sesuai
dengan keahliannnya untuk meningkatkan pemahaman akan penyakit dan penanganannya
tanpa memungut biaya apapun.
14. Menjaga nama baik Klinik dan menjaga kerahasiaan segala hal yang diketahui selama
berpraktek di Klinik.
15. Selama jangka waktu Perjanjian ini dan perpanjangannya (jika ada), memelihara
keabsahan dan keberlakuan ijin sebagaimana dimaksud dalam angka 1 Pasal ini. Dan
berkewajiban senantiasa memperbaharui perijinan terkait keprofesian yang digunakan di
Klinik.
Pasal 6
BAGIAN PIHAK KEDUA
PIHAK PERTAMA akan memberikan kepada PIHAK KEDUA bagian atas jasa-jasa pelayanan medis
dan/atau pelayanan kesehatan lainnya yang dilakukan PIHAK KEDUA di Klinik berdasarkan standar
BPJS dengan cara pembayaran yang akan diatur di dalam lampiran tersendiri yang tetap merupakan
bagian dan kesatuan yang tak terpisahkan dari Perjanjian ini.
Pasal 7
PAJ AK
PIHAK KEDUA berkewajiban untuk menanggung dan membayar seluruh pajak yang dikenakan
kepadanya berdasarkan peraturan yang berlaku atas pendapatan yang diperoleh dari pemberian jasajasa pelayanan medis dan/atau pelayanan kesehatan lainnya di Klinik dan PIHAK PERTAMA akan
melakukan pemotongan pajak-pajak tersebut sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang
berlaku.
Pasal 8
KOMITE MEDIS
PIHAK PERTAMA telah membentuk KOMITE Medis yang bersama-sama dengan Direktur Klinik
PIHAK PERTAMA akan mengawasi pelaksanaan Perjanjian ini. Komite Medis juga dapat memberi

masukan, usulan dan/atau pertimbangan kepada PIHAK PERTAMA sehubungan dengan pelaksanaan
Perjanjian ini.

(1)

(2)

(1)
(2)

(3)
(4)
(5)

(1)

(2)
(3)

(4)
(5)

(1)

Pasal 9
TATA CARA DAN PROSEDUR PELAYANAN MEDIS
PIHAK KEDUA setuju untuk ikut berperan aktif memberikan saran berbagai prosedur
pelayanan medis dan/atau pelayanan kesehatan lainnya yang sesuai dengan standar profesi
spesialisasinya untuk disampaikan pada PIHAK PERTAMA agar PIHAK PERTAMA dapat
menetapkannya sebagai standar pelayanan medis dalam rangka upaya Para Pihak memberikan
pelayanan yang terbaik kepada pasien yang wajib dirawat oleh PIHAK KEDUA yang dirawat
di Klinik.
PIHAK PERTAMA setuju untuk memberikan fasilitas dan kemudahan, bentuk mana ditentukan
oleh PIHAK PERTAMA, kepada PIHAK KEDUA dalam rangka menyusun prosedur pelayanan
medis sebagaimana dimaksud dalam ayat (1).
Pasal 10
PENGGUNAAN ALAT- ALAT MEDIS DAN OBAT-OBATAN
PIHAK KEDUA menyediakan sendiri alat-alat medis yang sesuai dengan spesialisasi
bidangnya.
PIHAK KEDUA tidak membawa dan/atau menggunakan alat-alat medis dari luar Klinik yang
merupakan milik instansi lain tanpa persetujuan tertulis dari PIHAK PERTAMA kecuali dalam
keadaan darurat dalam hal mana PIHAK KEDUA bertanggung jawab sepenuhnya atas
penggunaan alat-alat medis tersebut.
Dalam hal PIHAK PERTAMA menyetujui penggunaan alat-alat medis yang dibawa oleh
PIHAK KEDUA untuk digunakan di Klinik maka segala akibat yang timbul termasuk
pembiayaannya ditanggung oleh PIHAK KEDUA atas penggunaan alat medis tersebut.
PIHAK KEDUA setuju untuk tidak membawa dan/atau menggunakan obat-obatan, bahan
farmasi, dan bahan kimia lainnya dari luar Klinik.
PIHAK KEDUA setuju untuk tidak membawa keluar dan/atau menggunakan obat-obatan,
bahan farmasi, dan bahan kimia lainnya dari Klinik.
Pasal 11
ETIKA KERJA DAN KEWENANGAN MELAKUKAN TINDAKAN MEDIS
PIHAK KEDUA setuju untuk mematuhi norma etika kedokteran dan menghormati norma etika
Klinik yang berlaku di Indonesia serta ketentuan khusus yang diatur di dalam Klinik
sebagaimana dimaksud di dalam Pasal 3 Perjanjian ini yang telah ditetapkan dan diterbitkan
PIHAK PERTAMA serta mematuhi ketentuan dalam Pasal 1 ayat (3);
PIHAK KEDUA setuju untuk melaksanakan profesi sesuai dengan kewenangan yang diberikan
oleh PIHAK PERTAMA dalam Surat Penugasan Klinis (Clinical Appointment).
PIHAK KEDUA setuju untuk senantiasa memberikan pelayanan medis dan/atau pelayanan
kesehatan lainnya secara optimal sesuai dengan standar profesi dan standar pelayanan medis
yang ditetapkan oleh organisasi profesinya dan/atau oleh instansi yang berwenang dan standar
pelayanan medis yang berlaku di Klinik.
PIHAK KEDUA setuju untuk senantiasa merujuk pasien kepada tenaga medis lain di Klinik
atau jaringannya dalam hal PIHAK KEDUA merasakan terdapat masalah yang diluar
kompetensinya dan/atau di luar kewenangannya.
PIHAK KEDUA setuju untuk memperhatikan pertimbangan Komite Medis dalam menetapkan
jenis kasus yang harus dirujuk sesuai dengan ketentuan ayat (4).
Pasal 12
RAHASIA KLINIK
PIHAK KEDUA berkewajiban untuk, dengan alasan apapun, merahasiakan semua informasi
perihal Klinik atau hal-hal lain yang berhubungan dengan Klinik, baik yang diperoleh PIHAK

(2)

(3)
(4)

KEDUA secara langsung maupun tidak langsung, baik selama Perjanjian ini berlangsung
maupun setelah Perjanjian ini berakhir.
Kerahasiaan informasi sebagaimana dimaksud di dalam ayat (1) pasal ini dapat meliputi, tetapi
tidak terbatas pada, segala peristiwa yang terjadi di Klinik, antara lain manajemen Klinik,
keadaan keuangan, personalia Klinik, klien/pasien, dokumen dan prosedur pengoperasian usaha
PIHAK PERTAMA dan/atau hal-hal lainnya yang secara umum dikatagorikan sebagai rahasia
Klinik dalam arti seluas-luasnya.
PIHAK KEDUA setuju untuk tidak menyalin seluruh atau sebagian baik secara manual,
mekanik, elektronik, atau dengan jalan apapun sebagian atau semua dokumen milik PIHAK
PERTAMA.
PIHAK KEDUA setuju untuk tidak melakukan penambahan dan/atau pengurangan atas
dokumen Klinik secara melawan hukum.

Pasal 13
LARANGAN DAN SANKSI
Di dalam melaksanakan Perjanjian ini, PIHAK KEDUA terikat untuk mematuhi dan menghindari
larangan-larangan sebagaimana tercantum di bawah ini, yang berakibat dapat dijatuhi sanksi
pemutusan perjanjian secara sepihak oleh PIHAK PERTAMA dengan mengesampingkan ketentuan
pasal 1266 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata sepanjang diperlukannya persetujuan pengadilan
untuk mengakhiri Perjanjian, yaitu :
(1)
Melanggar peraturan-peraturan, persyaratan-persyaratan, prosedur serta disiplin kerja yang
ditetapkan dan berlaku di Klinik PIHAK PERTAMA, baik yang khusus diatur di dalam
Perjanjian ini maupun yang dibuat sebagai ketentuan tata laksana hubungan kerja harian,
termasuk, tetapi tidak terbatas pada Buku Pedoman Pelayanan Medis, termasuk bekerja di
Klinik lain pada waktu dimana PIHAK KEDUA seharusnya bekerja di Klinik.
(2)
Membawa dan/atau menggunakan alat-alat medis, obat-obatan, bahan farmasi, dan bahan
kimia lainnya dari luar Klinik tanpa persetujuan tertulis dari PIHAK PERTAMA.
(3)
Membawa dan/atau menggunakan tenaga kesehatan untuk membantu PIHAK KEDUA di
dalam melaksanakan pelayanan medis dan/atau pelayanan kesehatan lainnya di Klinik dari
luar Klinik.
(4)
Menyalin seluruh atau sebagian baik secara manual, mekanik, elektronik, atau dengan jalan
apapun sebagian atau semua dokumen milik PIHAK PERTAMA.
(5)
Membuka atau membocorkan informasi baik secara sengaja maupun tidak sengaja yang
merupakan rahasia Klinik, baik secara langsung maupun tidak langsung, dalam bentuk dan
cara apapun.
(6)
Melakukan perbuatan yang membahayakan Klinik, pasien, pengantar pasien, atau petugas
yang bekerja pada PIHAK PERTAMA.
(7)
Mempergunakan barang milik PIHAK PERTAMA dengan tidak sah untuk kepentingan
pribadi.
(8)
Memberi keterangan palsu baik mengenai medis ataupun non medis.
(9)
Menyalahgunakan wewenang yang dimilikinya.
(10)
Dengan sengaja merusak barang milik PIHAK PERTAMA.
(11)
Meminta atau menerima pemberian dari siapapun sebagai imbalan jasa selain yang telah
disepakati bersama oleh Para Pihak.
(12)
Mempengaruhi pimpinan, keluarga pimpinan, pasien, pengantar pasien, karyawan dan atau
keluarga karyawan yang bekerja pada PIHAK PERTAMA untuk berbuat sesuatu yang
melanggar hukum dan atau norma kesusilaan atau untuk bertindak tidak sesuai dengan
Standard Operating Procedure atau untuk bertindak melawan PIHAK PERTAMA.
(13)
Menghina secara kasar atau mengancam pimpinan, keluarga pimpinan, pasien, pengantar
pasien, karyawan dan/atau keluarga karyawan yang bekerja pada PIHAK PERTAMA.
(14)
Ijin Praktek PIHAK PERTAMA dicabut dan/atau dibekukan sementara oleh pihak yang
berwenang.
(15)
PIHAK KEDUA tidak menjaga nama baik Klinik dan/atau PIHAK PERTAMA.
(16)
Melayani pasien yang tidak terdaftar di Klinik.
(17)
Tersangkut dalam kasus hukum

(1)

(2)

(3)

Pasal 14
BERAKHIRNYA PERJANJIAN
Perjanjian ini akan berakhir dalam hal-hal :
a) Berakhirnya jangka waktu Perjanjian sebagaimana diatur dalam pasal 2 Perjanjian ini;
b) PIHAK KEDUA melanggar ketentuan tentang larangan yang berakibat dijatuhinya sanksi
diputuskannya secara sepihak Perjanjian ini oleh PIHAK PERTAMA; sebagaimana diatur
di dalam pasal 13 Perjanjian ini dan / atau tidak memenuhi salah satu atau lebih kewajiban
sebagaimana ditentukan di dalam Pasal 6 Perjanjian ini;
c) Dalam hal diluar kemampuannya, PIHAK PERTAMA tidak dapat lagi mengusahakan
pengoperasian Klinik.
d) Keputusan Dewan Penasehat Medik sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5.(A).(2) dalam
Perjanjian ini.
Dalam hal terjadi FORCE MAJEURE seperti bencana alam, revolusi, pemberontakan atau
tindakan / kebijakan pemerintah yang mengubah secara drastis keadaan sosial masyarakat serta
nilai materi dan jasa, maka tidak diperlukan pemberitahuan terlebih dahulu oleh Para Pihak
untuk menghentikan pengoperasian dan / atau pelayanan kesehatan dari Klinik, dan oleh karena
itu demi hukum Perjanjian ini berakhir kecuali disepakati lain oleh Para Pihak.
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA setuju untuk tidak saling menuntut hak apapun akibat
terhentinya pengoperasian Klinik akibat keadaan sebagaimana dimaksud di atas.
Para Pihak setuju untuk mengesampingkan Pasal 1266 Kitab Undang-undang Hukum Perdata
Indonesia sepanjang diperlukannya persetujuan pengadilan untuk mengakhiri Perjanjian ini.

Pasal 15
TANGGUNG-JAWAB HUKUM KEPADA PIHAK KETIGA
1. Dalam hal terjadi kesalahan atau kelalaian medik yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA yang
menimbulkan tuntutan ganti rugi oleh pihak ketiga, maka Para Pihak akan bertemu untuk
menemukan cara penyelesaian yang terbaik.
2. Ganti rugi sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) di atas ditanggung dan dibayar oleh PIHAK
KEDUA.
3. Dalam hal kesalahan atau kelalaian tersebut terbukti dilakukan PIHAK PERTAMA selaku
korporasi Klinik, maka ganti rugi dibayar sepenuhnya oleh PIHAK PERTAMA.

1.
2.

Pasal 16
DOMISILI HUKUM DAN PENYELESAIAN PERSELISIHAN
Segala perselisihan atau sengketa yang timbul antara Para Pihak berdasarkan Perjanjian akan
diselesaikan secara musyawarah dan mufakat.
Bilamana selambat-lambatnya dalam jangka waktu 90 (sembilan puluh) hari musyawarah untuk
mufakat tidak tercapai, maka Para Pihak memilih jalur Mediasi untuk menyelesaikan perselisihan
atau sengketa tersebut.

Pasal 17
LAIN-LAIN
1. Kecuali untuk hal sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5.(A).(2), perubahan atas ketentuanketentuan Perjanjian ini harus disepakati secara tertulis oleh Para Pihak.
2. Pemberitahuan. Setiap pemberitahuan, korespondensi atau komunikasi yang berhubungan dengan
Perjanjian ini dilakukan dalam bahasa Indonesia dan dilakukan dengan cara sebagai berikut:
a.
Secara tertulis dengan diserahkan langsung dengan tanda terima yang memadai, atau
dengan surat tercatat atau dengan jasa kurir, atau dengan faksimili (dalam hal dengan faksimili
harus ditegaskan kembali dengan surat tertulis yang diserahkan secara langsung atau dengan
surat tercatat, selambat-lambatnya 3 (tiga) hari setelah pengiriman faksimili tersebut, akan
tetapi tidak diterimanya penegasan tersebut tidak mengurangi kesahan dari pemberitahuan yang
telah secara nyata dilakukan dengan faksimili tersebut).
b.
Pemberitahuan, korespondensi atau komunikasi tersebut dianggap telah diterima, jika
dengan faksimili pada waktu dikirimkan pemberitahuan, korespondensi atau komunikasi

tersebut, dan jika dengan diserahkan langsung pada waktu diserahkan, dan jika dengan surat
tercatat atau jasa kurir adalah 3 (tiga) hari setelah pengiriman.
c.
Segala pemberitahuan dan komunikasi lainnya yang harus diberikan oleh atau kepada
Para Pihak berdasarkan PERJANJIAN ini wajib dilakukan secara tertulis dan dikirimkan ke
alamat sebagai berikut:
Kepada PIHAK PERTAMA:
KLINIK DOKTER PLAZA
Jl Dharmahusada, Surabaya
Telp : (031) 322834
Fax : (031) 314048
Attn : drg. Endah, MARS.
Kepada PIHAK KEDUA:

Jl.
Telp :
Fax :
3. PERJANJIAN ini tunduk pada dan ditafsirkan menurut hukum yang berlaku di Republik
Indonesia
4. Apabila salah satu ketentuan dalam PERJANJIAN ini dianggap tidak sah, tidak berlaku atau tidak
dapat dilaksanakan sehubungan dengan suatu undang-undang yang berlaku atau putusan
pengadilan atau badan administrasi Pemerintah yang berwenang, maka ketentuan-ketentuan lain
dalam PERJANJIAN ini tidak akan mempengaruhi atau menjadikan tidak sah karenanya.
PERJANJIAN ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) masing-masing ditandatangani diatas materai
secukupnya dan keduanya mempunyai kekuatan hukum yang sama guna kepentingan Para Pihak.

PIHAK PERTAMA,

PIHAK KEDUA,

................................................

................................................