Anda di halaman 1dari 28

Nekrolisis Epidermal Toksik

A. PENDAHULUAN
Nekrolisis epidermal toksik ditemukan pertama kali pada tahun 1956,
sebanyak 4 kasus oleh Alana Lyell, penyakit ini biasanya juga disebut sindrom Lyell.
NET ditemukan oleh Alana Lyell dengan gambaran berupa erupsi yang menyerupai
luka bakar pada kulit akibat terkena cairan panas (scalding). Kondisi toksik mengacu
pada beredarnya zat toksin dalam peredaran darah, dahulu kondisi ini dipikirkan
sebagai penyebab dari gejala-gejala nekrolisis epidermal toksik. Lyell menggunakan
istilah nekrolisis dengan menggabungkan gejala klinis epidermolisis dengan
gambaran histopatologi nekrosis. Beliau juga menggambarkan keterlibatan pada
membran mukosa sebagai bagian dari sindrom, dan ditemukan hanya terjadi sedikit
inflamasi di daerah dermis, sebuah tanda yang kemudian disebut dermal silence.1
Penyebab NET belum jelas, tetapi obat-obatan (sulfonamid dan butazones)
dan spesies Staphylococcus merupakan penyebab utama. Akibatnya, istilah-istilah
seperti staphylococcal-induced toxic epidermal necrolysis dan drug-induced
scalded skin syndrome menang selama beberapa dekade, tetapi sekarang dipisahkan
karena terapi dan prognosisnya berbeda. Oleh karena itu nekrolisis epidermal toksik
atau NET merupakan penyakit erupsi kulit yang umumnya timbul akibat obat-obatan
dengan lesi berupa bulla, dengan penampakan kulit seperti terbakar yang
menyeluruh.2

B. DEFENISI
Nekrolisis epidermal toksik atau Lyell's syndrome adalah kelainan kulit yang
memerlukan penanganan segera yang paling banyak disebabkan oleh obat-obatan.
Meskipun begitu, etiologi lainnya, termasuk infeksi, keganasan, dan vaksinasi, juga
bisa menyebabkan penyakit ini.
Nekrolisis Epidermal Toksik (NET) merupakan reaksi mukokutaneous khas
onset akut dan berpotensi mematikan, yang biasanya terjadi setelah dimulainya
pengobatan baru.
Nekrolisis epidermal toksik merupakan varian yang paling berat dari penyakit
bulosa seperti eritema multiforme dan sindrom Stevens-Johnson. Semua kelainan
1

tersebut memberikan gambaran lesi kulit yang menyebar luas, dan terutama pada
badan dan wajah yang melibatkan satu atau lebih membran mukosa.
Pada Stevens-Johnson Syndrome (SJS) epidermal detachment meliputi kurang
dari 10% luas permukaan kulit tubuh ; transitional SJS-TEN ditentukan dengan
epidermal detachment antara 10 sampai 30 % ; dan TEN detachment lebih dari 30 %.

C. EPIDEMIOLOGI
Nekrolisis epidermal toksik merupakan penyakit yang langka. Insiden NET
ditemukan 0,4 1,2 kasus per 1 juta orang per tahun. Berdasarkan data dari Group
Health Cooperative of Puget Sound, Seattle, Washington, yang mencakup sekitar
260000 individu, dari laporan pasien yang dirawat di rumah sakit dari tahun 19721986. Insiden eritema multiformis, SSJ, dan NET sebanyak 1,8 kasus per 1 juta orang
per tahun, kasus untuk pasien dengan umur 20-64 tahun. Insiden EM, SSJ, dan NET
untuk pasien yang berumur dibawah 20 tahun dan diatas 65 tahun meningkat menjadi
7 sampai 9 kasus per 1 juta orang per tahun. Insiden nekrolisis epidermal toksik
sebesar 1,2 kasus per juta per tahun di Perancis berdasarkan survey nasional tahun
1981 sampai dengan tahun 1985.3
NET lebih sering dijumpai pada perempuan dibandingkan laki-laki, dengan
perbandingan 1.5:1, dan insiden meningkat sesuai dengan pertambahan usia.
Kelompok pasien yang mempunyai resiko adalah orang-orang dengan slow
acetylator genotypes, pasien immunocompromised misalnya infeksi HIV, limfoma,
dan pasien dengan tumor otak yang menjalani radioterapi yang secara bersamaan
mendapat obat antiepilepsi. Pada individu dengan AIDS, risiko terjadi nekrolisis
epidermal toksin adalah 1000 kali lipat lebih tinggi daripada populasi umum. Angka
kematian yang dilaporkan dari sebagian besar kasus yang diterapi hanya dengan
suportif sangat bervariasi, dan diketahui bahwa angka ini sangat bergantung pada
faktor-faktor seperti usia pasien dan tingkat kerusakan epidermis. Namun demikian,
tingkat kematian berkisar antara 25% hingga 50% (rata-rata, 25-35%) untuk pasien
nekrolisis epidermal toksik.1
Insiden NET (kasus / juta / tahun), telah dilaporkan 2,7 kali lebih tinggi, dan
kematian dua kali lebih tinggi (51% dibandingkan dengan 25%), pada orang tua
dibandingkan dengan orang dewasa muda dengan keterlibatan obat yang sama
2

(NSAID, antibakteri dan antikonvulsi) yang memberatkan pada kedua kelompok.


Insiden NET juga meningkat secara dramatis terhadap pasien AIDS.4
D. ETIOLOGI
Insiden NET 80% disebabkan oleh obat-obatan, dan kurang dari 5%
disebabkan oleh bahan kimia, mycoplasma pneumonia, infeksi virus, imunisasi.
Guillaume dkk melakukan identifikasi terhadap obat yang diduga sebagai penyebab,
dari 67 kasus: sulfonamid, antikonvulsi, dan nonsteroidal anti inflammatory drugs
merupakan yang paling terlibat. Penggunaan fenobarbital, lamotrigin, flukonazol,
karbamazepin, dan celecoxib dapat menyebabkan NET. Kasus-kasus yang disebabkan
oleh inokulasi kuman difteri, pemberian imunisasi polio dan antitoksin tetanus, telah
banyak dilaporkan. Raviglione dkk melaporkan kasus NET yang fatal yang
disebabkan pemberian profilaksis fansidar pada pasien HIV-AIDS. Namun, pada
beberapa kasus sulit untuk memperoleh riwayat pemakaian obat. Selain itu NET juga
disebutkan oleh beberapa pakar sebagai bentuk konfluen, akut, dan lanjutan dari
Sindrom Stevens Johnson. 2
Tabel 1. Obat-obatan yang beresiko menyebabkan NET

E. PATOGENESIS
NET adalah bentuk parah sindrom Steven Johnson. Sebagian kasus sindrom
Stevent Johnson akan berkembang menjadi NET. Untuk imunopatogenesis sama
dengan SSJ yaitu merupakan reaksi tipe II (sitolitik). Jadi gambaran klinik atau tanda
3

bergantung kepada sel sasaran (target cell). Gejala utama pada NET ialah epidermal.
Sasaran utama NET adalah pada kulit berupa destruksi keratosit. Pda alergi obat akan
terjadi aktivasi sel T, termasuk CD4 dan CD8, IL-5 meningkat, juga sitokin-sitokin
yang lain. CD4 terutama terdapat di dermis, sedangkan CD8 pada epidermis.
Keratosit epidermal mengekspresi ICAM-1, ICAM-2, dan MHC II. Sel Langerhans
tidak ada atau sedikit. TNF di epidermis meningkat. Gejala dan tanda yang lain
dapat menyertai NET bergantung pada sel sasaran yang dikenai, misalnya akan terjadi
lekopeni bila sel sasarannya luekosit, dapat terlihat purpura jika trombosit menjadi sel
sasarannya.5
F. GEJALA KLINIS
N.E.T umumnya terdapat pada orang dewasa. Pada umumnya N.E.T
merupakan penyakit yanh berat dan sering menyebabkan kematian karena gangguan
keseimbangan cairan/elektrolit atau karena sepsis. Gejalanya mirip sindrom Stevent
Johnson yang berat.
Penyakit mulai secara akut dengan gejala prodromal. Penderita tampak sakit
berat dengan demem tinggi, kesadaran menurun (soporo-komatosa). Kelainan kulit
mulai dengan eritema generalisata kemudian timbul banyak vesikel dan bula, dapat
pula disertai purpura. Kelainan pada kulit dapat disertai kelainan pada bibir dan
selaput lendir mulut berupa erosi, ekskoriasi, dan perdarahan sehingga terbentuk
krusta berwarna merah hitam. Kelainan semacam itu dapat pula terjadi di orifisium
genital eksterna. Juga dapat disertai kelainan pada mata seperti pada sindrom Stevens
Johnson.5
Pada N.E.T yang penting adalah terjadinya epidermolisis, yaitu epidermis
terlepas dari dasarnya yang kemudian menyeluruh. Gambaran klinisnya menyerupai
kombusio. Adanya epidermolisis menyebabkan tanda Nikolski positif pada kulit
yang eritematosa, yaitu jika kulit ditekan dan digeser, maka kulit akan terkelupas.
Epidermolisis mudah dilihat pada tempat yang sering terkena tekanan, yakni pada
punggung dan bokong karena biasanya penderita berbaring. Pada sebagian para
penderita kelainan kulit hanya berupa epidermolisis dan purpura, tanpa disertai erosi,
vesikel, dan bula. Kuku dapat terlepas (onikolisis). Bronkopnemonia dapat terjadi.
Kadang-kadang dapat terjadi perdarahan di traktus gastrointestinal.5
Morfologi dari lesi kulit telah dipelajari secara rinci. Pertama, lesi muncul
tampak eritematosa, dusky red atau purpuric macules dari ukuran dan bentuk tidak
4

teratur, dan memiliki kecenderungan untuk menyatu. Pada tahap tampak keterlibatan
mukosa yang terasa nyeri, dengan tingkat progresivitas cepat untuk NET harus benarbenar dicurigai. Jika kerusakan epidermal yang spontan tidak ditemukan, maka tanda
Nikolsky harus dicari dengan mengerahkan tekanan mekanis tangensial dengan jari
pada beberapa area eritematosa.1
Pada keterlibatan epidermis berkembang menjadi nekrosis, dengan dusky red
macular lession yang berwarna abu-abu yang khas. Proses ini dapat terjadi sangat
cepat, beberapa jam ataupun hingga beberapa hari. Epidermis yang nekrotik kemudian
terlepas dari dermis yang mendasarinya, dan cairan yang mengisi ruang antara dermis
dan epidermis, sehingga menimbulkan bulla. Bulla mempunyai gambaran khas mudah
pecah dan dapat memanjang ke samping dengan sedikit tekanan dari jempol dari
nekrotik epidermis tersebut akan berpindah ke lateral (Hansen Asboe-sign). Kulit
basah menyerupai kertas rokok seperti ditarik keluar oleh trauma, meliputi daerah
yang luas dan perdarahan pada dermis, yang disebut sebagai scalding. Oleh karena
itu pasien tersebut harus ditangani dengan sangat hati-hati. Bulla tegang biasanya
terlihat pada permukaan palmoplantar, di mana epidermis lebih tebal sehingga, lebih
tahan terhadap trauma ringan.1
Saat penatalaksanaan pasien tersebut, tingkat nekrolisis harus dievaluasi
dengan hati-hati dan benar, karena hal itu merupakan faktor prognostik utama. Aturan
yang khas digunakan untuk mengevaluasi luas permukaan luka bakar sesuai untuk
tujuan ini. Pengalaman menunjukkan bahwa tingkat epidermal detachment kulit
mudah estimasi. Pengukuran harus mencakup terlepas dan dilepas epidermis (tanda
nikolsky positif), tetapi tidak untuk daerah eritematosa (tanda nikolsky negatif).
Tingkat kerusakan kulit memungkinkan klasifikasi pasien menjadi salah satu dari tiga
kelompok: SJS: <10% dari luas permukaan tubuh (BSA) SJS-TEN tumpang tindih
(kategori menengah): 10-30% dari BSA TEN > 30% dari BSA.6

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Histopatologis, Konsul ke Bagian penyakit Dalam, THT, Gigi,
Mulut, Mata.
H. DIAGNOSIS BANDING
1. Sindrom Stevens-Johnson: keadaan umum biasanya buruk disertai vesikel dan
bulla tanpa epidermolisis.8
2. Staphylococcus scalded skin syndrome (SSSS): biasanya timbul pada anak-anak
dengan lokalisasi tertentu. Berupa bulla nummular di leher, ketiak, lipat paha dan
wajah, kemudian menyeluruh. Setelah beberapa hari akan terjadi deskuamasi.
SSSS jarang mengenai mukosa.5
I. TERAPI
Diagnosa dini diperlukan dalam penatalaksanaan NET yang optimal,
penghentian segera obat penyebab, perawatan suportif, dan terapi spesifik. Perawatan
suportif sama dengan yang dilakukan untuk luka bakar yang berat, dan ditujukan
untuk membatasi komplikasi, yang merupakan penyebab utama kematian. Termasuk
hipovolemia, ketidakseimbangan elektrolit, gagal ginjal dan sepsis. Perawatan luka
sehari-hari lebih hati-hati, hidrasi dan nutrisi mendukung penting dan terutama
dilakukan dalam unit perawatan intensif jika melibatkan epidermis detachment 1020% (atau lebih) dari BSA.9
6

Perawatan luka sebaiknya dilakukan sekali dalam sehari dengan bantuan.


Pasien harus bergerak seminimal mungkin, karena setiap gerakan adalah penyebab
utama epidermis detachment. Perawatan kulit berkonsentrasi pada wajah, mata,
hidung, mulut, telinga, daerah anogenital, lipatan aksilaris dan interdigital lipatan.
Daerah normal diusahakan tetap kering dan tidak dimanipulasi. Daerah lesi,
khususnya di bagian belakang dan daerah yang tertekan akibat kontak dengan tempat
tidur, harus dioles dengan vaselin dan ditutup kain kasa sampai timbul reepitelisasi.1
Hingga saat ini, tidak ada terapi khusus untuk NET. Prevalensi rendah pada
NET dari uji klinis acak sudah dilakukan. Sebagai akibatnya, literatur untuk sebagian
besar laporan kasus seri kecil tidak terkendali. Dalam studi tersebut, beberapa
pengobatan, termasuk siklosforin (3-4 mg / kg / hari), cyclophosphamide (100-300
mg / hari), plasmapheresis, dan N-acetylcysteine (2 g/6h) telah memberikan hasil
yang menjanjikan. Kortikosteroid sistemik telah menjadi andalan terapi selama
puluhan tahun, tetapi penggunaannya masih kontroversi, meskipun penelitian terbaru
menunjukkan keampuhan ketika diberikan selama jangka waktu pendek sebagai
terapi. Kortikosteroid yang digunakan adalah deksametason 40 mg sehari IV dalam
dosis terbagi. Bila setelah 2 hari masa pengobatan dan timbul lesi baru, maka
hendaknya dipikirkan pasien alergi terhadap obat yang diberikan. Obat yang tersering
adalah antibiotik. Sebagai pengobatan topikal dapat digunakan sulfadiazine perak
(krim dermazin, silvadene) yang dimaksudkan untuk mencegah atau mengobati
infeksi.5
J. PROGNOSIS
Apabila kelainan kulit meluas, meliputi 50% - 70% permukaan kulit, maka
prognosisnya buruk. Jadi luas kulit juga mempengaruhi prognosisnya. Juga bila
terdapat purpura yang luas dan leucopenia. Tingkat prognosis dapat juga diketahui
dengan menggunakan tabel scorten, dimana semakin tinggi skor yang didapat maka
resiko kematian juga semakin tinggi. Angka kematian di bagian Ilmu Kesehatan Kulit
Kelamin Universitas Indonesia, di antara tahun 1999-2004 (selama 5 tahun) sebanyak
16.0%, jadi lebih tinggi daripada SSJ yang hanya 1% karena NET memang
merupakan penyakit yang berat.5
Tabel 2. Scorten
7

Hyper-IgE Syndrome ( HIES )


Pendahuluan
Hyper-IgE syndrome (HIES) disebut juga sindroma Ayub adalah gangguan komplek
imun primer yang ditandai dengan dermatitis atopik seperti dikulit yang berhubungan dengan
peningkatan IgE serum yang sangat tinggi, dan kerentanan terhadap infeksi bakteri dan jamur.
Kelainan non imun yang terjadi termasuk tampilan wajah yang khas, fraktur setelah truma
ringan, skoliosis, hiperextensive sendi, dan retensi gigi sulung. Penelitian terbaru
menunjukkan bahwa mutasi dominan terjadi pada sinyal tranduser dan aktivator transkripsi 3
(STAT 3), sedangkan defisiensi gen tirosin kinase 2 (TYK2) menyebabkan HIES autosomal
resesif terkait dengan virus dan infeksi mikrobakteri. Dalam kedua kondisi tersebut, sinyal
transduksi untuk beberapa toksin, termasuk IL-6 dan IL-23 adalah cacat, sehingga fungsi
TH17 terganggu. Temuan ini menunjukkan bahwa cacat dalam sinyal sitokin merupakan
dasar molekuler untuk kelainan imunologi dan nonimunologi yang diamati pada HIES.9,10,11,12
Davis dan Wedgwood pertama kali menjelaskan penyakit ini pada tahun 1996, pada
dua gadis yang menderita abses Staphylococcus berulang, radang paru-paru, dan eksim. Pada
laporan kasus ini mengidentifikasi adanya peningkatan IgE serum. Sindrom ini diteliti lebih
lanjut oleh Buckley yang menemukan bahwa abses Staphylococcus berulang dan eksim
kronis berkaitan erat dengan tingginya konsentrasi serum IgE. Mereka juga menunjukkan
bahwa konsentrasi immunoglobulin serum lainnya (IgG, IgA, IgM, IgD). Sifat multisistem
dari HIES meliputi kelainan sistem kekebalan tubuh, kelainan jaringan tulang dan jaringan
ikat, seperti skoliosis, Fraktur osteoporosis, truma minor, hyperextensive sendi, dan retensi
gigi sulung. Pada tahun 2004 ditemukan bentuk HIES autosomal resesif.10,13
Pada tahun 2006 defisiensi tirosin kinase 2 (TYK 2) diidenfikasikan pada pasien
HIES autosomal resesif. Pada tahun 2007 mutasi dominan-negatif pada sinyal tranduser dan
aktivator gen transkripsi 3 (STAT 3) yang diidentifikasi sebagai molekul utama HIES.10,11,12

Manifestasi Klinis
9

HIES adalah penyakit multisistem dengan manifestasi klinis yang bervariasi. Individu
yang terkena mungkin memiliki beberapa ciri-ciri dari HIES, tapi tidak semua gejala muncul,
tergantung pada usia. Hampir semua pasien dengan HIES menderita infeksi Staphylococcus
berulang, dimulai pada watu bayi dan sering melibatkan kulit dan paru-paru. Berbeda dengan
penyakit gralumatosis dimana infeksi Staphylococcus terjadi di berbagai organ, termasuk
paru-paru, kelenjar getah bening, kulit, hati, saluran pencernaan, ginjal dan otak.10,15,17,18
Staphylococcus aureus adalah bakteri yang paling sering terisolasi pada pasien HIES
namun Sterptococcus pneumoniae, Haemophilus influenza, dan bakteri gram negatif juga
ditemukan pada pasien HIES. Infeksi jamur, termasuk candidiasis mukokutan dan
aspergillosis paru, juga sering ditemukan pada HIES. Dermatitis atopi biasanya dimulai
selama periode neonatal, sebelum timbulnya dermatits atopik. Pasien dengan HIES menderita
dermatitis atopi terkait dengan sangat tinggi tingkat IgE serum dan eosinofilia, tetapi
biasanya bebas dari manifestasi alergi lainnya, seperti rhinitis,urtikaria, dan reaksi anafilaksis.
Kelainan kraniofasial pada pasien HIES memiliki penampilan wajah yang khas yang
berkembang pada masa anak-anak dan remaja, ditandai dengan asimetris, hidung lebar, dan
mata cekung dengan dahi menonjol. Kulit wajah sering memiliki tekstur kasar, berpori.15,17
Kelainan muskulosketal berupa skoliosis, patah tulang pada trauma minimal,
osteopenia, hiperextensibiltas dan penyakit sendi degeneratif. Skoliosis sering muncul pada
masa remaja. Fraktur trauma minimal terjadi pada 50% pasien dengan HIES dimana
osteopenia dan osteiporosis juga terjadi. Osteoklas dimediasi reabsorpsi tulang yang tidak
normal pada HIES dan kemungkinan berhubungan dengan osteopenia dan patah tulang.
Kelainan gigi pada HIES adalah gigi sulung yang sulit tanggal dan memerlukan ekstaksi
pembedahan. Karakteristik variasi mukosa mulut, lidah, langit-langit mulut dan pipi termasuk
lidah yang mungkin berhubungan dengan infeksi candida.15.17
Kelainan vaskuler yang terjadi pada HIES biasanya berupa aneurisma arteri koroner
mengakibatkan infark miokard, aneurisma bilateral karotis, mikosis arteri serebral, dan
kelainan pembuluh darah kecil. Keganasan pada HIES dikaitkan dengan tingkat kejadian
limfoma non hodgkin yang sebagian besar berasal dari sel B.15,17

Klasifikasi
10

HIES diklasifikasikan menjadi dua kategori:14,15,16,17


A. Tipe 1
Bentuk yang paling umum dan merupakan jenis yang disajikan oleh kasus
yang dilaporkan oleh Davis dan Buckley. Dalam jenis ini pneumonia sering diikuti
dengan pembentukan kista paru, kelainan pada beberapa sistem dari tubuh, termasuk
tulang dan gigi.
B. Tipe 2
Memiliki kelainan terbatas pada sistem kekebalan tubuh. Pada pasien HIES
tipe 2 tidak memiliki kelainan tulang, tetapi menderita berulang infeksi virus , seperti
moluskum kontangiosum dan herpes simplek virus (HSV). Kebanyakan HIES tipe 2
dijumpai memiliki cacat ringan pada tranduksi sinyal hilir dari reseptor sel T yang
kompleks.
Patogenesis
Pengetahuan tentang patogenesis HIES dengan mutasi STAT 3 masih terbatas,
meskipun penemuan dari etiologi molekul HIES. Beberapa besar pertanyaan belum terjawab
yaitu molekul apa yang mendasari dermatitis atopi dan IgE serum yang tinggi. Sel TH 17
adalah substrat baru diidentifikasi dari sel T helper terkait dengan eksaserbasi autoimun
berbagai gangguan termasuk penyakit radang usus, multiple sklerosis, psoriasis, dan
rheumatoid arthritis. Sel TH 17 menghasilkan sitokin TH 17, termasuk IL-17 (IL-17A), IL17F dan IL-22. Fungsinya dalam tubuh manusia belum jelas, tetapi sel TH 17 memainkan
peran penting dalam pengambilan neutrofil dan memproduksi peptida antimikroba.18,19,20
Diagnosis
Diagnosis ditegakkan berdasarkan kecurigaan klinis berupa dermatitis atopi, eosinofilia
dan peningkatan IgE serum yang sangat tinggi melebihi > 2000 kU/L. Sistem scoring yang
diciptakan Gimbacher et al dan telah diterima oleh National Institute of Health (NIH) dapat
digunakan dalam membantu menegakkan diagnosis HIES.

11

Tabel 2. Skoring Hyper IgE Syndrome menurut Grimbacher et al


Dari tabel diatas dijelaskan bahwa pasien dengan skor lebih dari 15 mungkin
didiagnosis dengan HIES sedangkan skor kurang dari 10 tidak mungkin menderita HIES,
namun diagnostik pasti pada HIES dengan pengujian mutasi gen.13,14,21
Terapi
Pilihan terapi untuk HIES saat ini berupa pencegahan dan pengobatan infeksi kulit
dan komplikasi lain yang ditimbulkannya. Pentingnya mengetahui jenis bakteri dan jamur
secara dini dan pemberian pengobatan, karena tidak banyak yang menunjukkan gejala
infeksi. Tidak ada pengobatan khusus untuk HIES, apabila terjadi eksim yang luas pada kulit
dapat diberikan emolien dan steroid topikal, Profilak terapi dapat diberikan trimethoprimsulfamethoxazole. Terapi Infeksi yang disebabkan oleh bakteri dapat diberikan antibiotik
yang sesuai. Pemberian immunosupresan seperti kortikosteroid dan siklofofamid dapat
diberikan pada pasien HIES. 15,18,19,20

12

ILUSTRASI KASUS
Seorang pasien laki-laki, 30 tahun dirawat di bangsal Penyakit Dalam RS M Djamil Padang
sejak tanggal 27 November 2014 dengan:
Autoanamnesis
Keluhan Utama: Kulit yang bertambah melepuh hampir di seluruh tubuh sejak 3 hari
sebelum masuk rumah sakit.
Riwayat Penyakit Sekarang:

Kulit yang bertambah melepuh hampir di seluruh tubuh sejak 3 hari sebelum masuk
rumah sakit. Kulit melepuh disertai bercak kehitaman. Awalnya, 7 minggu yang lalu
pasien mengalami demam yang sudah dirasakan sejak 3 hari sebelumnya. Pasien lalu
berobat ke Puskesmas dan diobati oleh mantri di Puskesmas tersebut. Pasien
didiagnosis dengan malaria lalu diberikan dua suntikan pada bokong dan 5 macam
obat tablet warna pink, putih, hijau, dan 2 lagi tidak teringat oleh pasien. Tiga hari
kemudian, muncul bintik merah yang terasa gatal di dada, punggung, dan kedua
lengan yang meluas hingga ke wajah. Pasien berobat kembali ke mantri yang sama,
dan diberikan 4 macam obat untuk satu minggu yang tidak teringat oleh pasien
warnanya dan 2 suntikan pada bokong. Selama satu minggu, pasien mengonsumsi
obat tersebut namun tidak merasakan adanya pengurangan pada keluhan dan muncul
bercak kemerahan yang semakin meluas pada dada, punggung, dan kedua lengan.
Lalu, pasien berobat kembali ke mantri yang sama dan mendapatkan satu suntikan
pada bokong dan 4 macam obat tablet yang tidak teringat oleh pasien warnanya.
Karena tidak ada perbaikan selama satu minggu mengonsumsi obat-obatan terakhir,
pasien berobat ke praktik pribadi mantri yang lain. Dengan mantri tersebut, pasien
diberikan satu suntikan pada bokong dan ketokonazol tablet, asam mefenamat,
cefadroxil, dan metronidazol. Bintik merah dirasakan semakin banyak, bercak merah
semakin meluas, dan muncul pembengkakan pada bibir dan ditutupi keropeng
kehitaman. Satu minggu kemudian, pasien kembali ke mantri yang sama,
mendapatkan satu suntikan di bokong dan 4 obat tablet yang sama untuk satu minggu,
begitu juga dengan satu minggu berikutnya. Setelah menjalani pengobatan selama 3
minggu dengan mantri yang kedua, namun karena kulit tampak melepuh, bercak
13

merah dirasakan semakin meluas dan gatal dirasakan semakin hebat, pasien kembali
ke Puskesmas dan berobat dengan mantri yang pertama. Pasien diberikan satu
suntikan di bokong dan mendapatkan CTM, amoksisilin 500mg, dan paracetamol
500mg. Namun, 1 hari kemudian, pasien mengalami demam yang dirasakan terus
menerus, namun tidak disertai menggigil dan tidak berkeringat banyak. Nanah
berwarna kuning kehijauan timbul pada wajah, leher, dada, dan kedua lengan pasien.
Pada mata tampak adanya nanah berwarna kuning kehijauan. Pasien dibawa ke RSUD

dan langsung dipersiapkan untuk dirujuk ke RSUP Dr. M. Djamil Padang.


Demam sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit, demam terus menerus, tidak tidak

menggigil, dan tidak berkeringat banyak.


Belekan pada mata sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit.
Pasien tidak bisa menutup kedua matanya sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit.
Nyeri menelan sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit.
Batuk tidak ada.
Sesak nafas tidak ada.
Mual dan muntah tidak ada.
Buang air kecil dalam batas normal.
Buang air besar dalam batas normal.

Riwayat Penyakit Dahulu:

Riwayat menderita penyakit kulit sebelumnya tidak ada.

Riwayat penyakit asma tidak ada.

Riwayat alergi obat sebelumnya disangkal.

Riwayat alergi makanan disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga:

Tidak ada anggota keluarga pasien yang menderita alergi.


Tidak ada anggota keluarga pasien yang mengalami keluhan yang sama.

Riwayat Pekerjaan dan Pernikahan:

Pasien adalah seorang petani.

Pasien memiliki 1 orang istri, namun belum memiliki anak.

Pemeriksaan Fisik
KU

: lemah
14

Kesadaran

: compos mentis cooperatif

Tekanan Darah: 100/70 mmHg


Nadi

: 108x/menit, regular

Nafas

: 24x/menit, regular

Suhu

: 38,5 C

Tinggi Badan : 164 cm


Berat Badan

: 60 kg

IMT

: 22,31

Kesan

: normoweight

Sianosis

: (-)

Anemis

: (-)

Ikterus

: (-)

Edema

: (-)

Kulit (status dermatologikus):

Lokasi

: hampir seluruh tubuh

Distribusi

: generalisata

Bentuk dan susunan : tidak khas

Batas

: tidak tegas

Efloresensi

: epidermolisis, krusta kehitaman, ekskoriasi, plak eritem, edema, pus


(+) warna kuning kehijauan

BSA

: >30%

KGB

: tidak ditemukan pembesaran KGB

Kepala

: ukuran kepala normal, tidak ada benjolan

Rambut

: hitam, tidak mudah dicabut, rambut rontok tidak ada

Mata

: skuama pada palpebra (+/+), krusta (+/+) pada palpebra, konjungtiva


hiperemis, sekret (+/+) warna kuning kehijauan, sklera tidak ikterik, pupil
isokor, refleks cahaya (+/+)

Telinga: krusta (+/+), deformitas (-)


Hidung

: krusta (+), erosi (+)

Tenggorokan : palatum erosi (+), hiperemis (+)


Gigi&mulut

: candidiasis (-), erosi (+), krusta kehitaman pada bibir (+)


15

Leher

: JVP 5-2 cmH2O, kelenjer tiroid tidak membesar

Thoraks

Paru depan:
Inspeksi

: simetris, statis dan dinamis

Palpasi

: fremitus kiri sama dengan kanan

Perkusi

: sonor, batas pekak hepar setinggi RIC 5 kanan

Auskultasi

: vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Paru belakang:
Inspeksi

: simetris, statis dan dinamis,

Palpasi

: fremitus kiri sama dengan kanan

Perkusi

: sonor, peranjakan paru 2 jari

Auskultasi

: vesikuler, ronkhi (-/-) wheezing (-/-)

Inspeksi

: iktus terlihat 1 jari medial LMCS RIC V

Palpasi

: iktus tidak kuat angkat, teraba 1 jari medial LMCS RIC V

Perkusi

: batas atas: RIC II

Cor:

batas kanan: LSD


batas kiri: 1 jari medial LMCS RIC V
pinggang jantung (+)
Auskultasi

: irama teratur, bising jantung (-), M1>M2, P2 < A2

Abdomen:
Inspeksi

: perut tidak membuncut, venaektasi (-)

Palpasi

: hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan epigastrium (-)

Perkusi

: timpani

Auskultasi

: bising usus (+) normal

Punggung

: CVA: nyeri tekan dan nyeri ketok tidak ada

Alat kelamin : krusta (+), erosi (+), pus (+)


Anus

: krusta (+), erosi (+), pus (+)

Anggota gerak: edema (-/-)


Laboratorium
Hb

: 12,8 gr/dl
16

Leukosit

: 13.500/mm3

Hematokrit

: 38%

Trombosit

: 291.000/mm3

LED

: 115 mm.jam

DC

: 0/0/4/83/12/1

Urinalisa:
Protein

:+

Glukosa

:-

Leukosit

: 1-2/LPB

Eritrosit

: 0-1/LPB

Silinder

:-

Kristal

:-

Epitel

: gepeng +

Bilirubin

:-

Urobilinogen : +
Feses:
Warna

: cokelat

Konsistensi

: lembek

Darah

:-

Lendir

:-

Telur cacing

:-

Daftar Masalah:

Sepsis
Erupsi kulit

Diagnosis Kerja:
Nekrolisis Epidermal Toksik (NET)
Sepsis ec infeksi sekunder pada NET
Differensial Diagnosis:

Sindrom Steven Johnson


Hyper IgE Syndrome
17

Pemeriksaan Anjuran:

Kultur pus
Kultur darah
IgE total
Faal
hepar

Albumin, Globulin)
Faal ginjal (Ureum, Kreatinin)

(SGOT,

SGPT,

Faal hemostastis (pT, aPTT)


Elektrolit
(Natrium,
Kalium,

Klorida, Kalsium)
Gula darah
Analsis Gas Darah

Terapi:

Istirahat/ Diet MC 6x200cc (Karbohidrat 900 kkal, Protein 90 gr, Lemak 60 gr)
IVFD NaCl 0,9% 6 jam/kolf
Ceftriaxone inj 1x2gr (iv) skin test
Gentamicin inj 2x20mg (iv) skin test
Dexametason inj 6x5mg (iv)
Cetirizine 1x1 tab (po)
Balance cairan

Konsul Konsultan Alergi Imunologi


Kesan

Advis

:
Nekrolisis Epidermal Toksik (NET)

IVFD Aminofusin L600 : Triofusin : RL 1 : 2 : 1 8 jam/kolf


Ceftriaxone inj 1x2 gr (iv)
Dexametason inj 6x5mg (iv)
Omeprazol inj 2x1 amp (iv)
Konsul bagian Mata
Konsul bagian THT
Kontrol intensif
Cek IgE

18

Konsul Konsultan Kulit dan Kelamin


Kesan

Nekrolisis Epidermal Toksik (NET) ec susp. Cefadroxil, metronidazol, ketokonazol,


amoxicillin, asam mefenamat, paracetamol

Susp. Blefarokonjunctivitis

Advis

IVFD NaCl 0,9% : Dextrose5% 1:3 6 jam/kolf


Dexamethasone inj 6x5mg
Gentamycin inj 2x20 mg (jika tidak ada kontraindikasi di bidang TS)
Ranitidine inj 2x50mg
Kompres NaCl 0,9% 2x20 menit pada krusta kehitaman pada bibir, erosi di leher,
dada, dan punggung
Hidrocortison 2,5% cream 2x sehari pada plak eritem di paha
Anjuran

Konsul mata untuk susp. Blefarokonjunctivitis ec NET

Konsul THT untuk susp. Faringitis

Kultur pus

Kultur swab tenggorok

Pemeriksaan darah rutin (Hb, Ht, leukosit, trombosit)

Pemeriksaan kimia darah (ureum, kreatinin, analisis gas darah, SGOT, SGPT,
albumin, globulin)

Urinalisis

Rawat bersama

Konsul Konsultan Penyakit Tropik dan Infeksi


Kesan

: Sepsis ec infeksi sekunder pada NET

Advis

IVFD NaCl 0,9% 6 jam/kolf


Meropenem inj 3x1gr (iv) skin test
Gentamicin x20mg (iv) skin test
Balance cairan
Anjuran

Kultur pus
19

Kultur darah
Cek leukosit/ 3 hari

Konsul Konsultan Mata


Kesan

: Blefaroconjuctivitis ec Sindrom Steven Johnson

Terapi

Eyelid hygiene ODS


Cendofenicol 3x ODS
Cendolyiter tiap jam ODS
Rawat bersama

Konsul Konsultan THT


Kesan

: NET + Sepsis

Terapi

Sesuai dengan terapi dari bagian Penyakit Dalam dan bagian Kulit dan Kelamin

Tanggal 28 November 2014


S: demam (+), sesak nafas (-), kulit melepuh (+) dan bersisik, kemerahan (+), nanah (+),
darah (-)
O: KU

: sedang

Kesadaran

: CMC

Tekanan darah

: 110/80 mmHg

Nadi

: 110x/menit

Nafas

: 24x/menit

: 38,2 C

Hasil Laboratorium
SGOT : 114 u/L

pT

SGPT : 697 u/L

aPTT : 49,8 detik

Albumin: 2,1 gr/dl

Na

: 127 mmol/L

Globulin: 5,2 gr/dl

: 4,1 mmol/L

20

: 11,7 detik

Cl

: 98 mmol/L

Ureum : 27 mg/dl

Ca

: 10,3 mg/dl

Kreatinin: 1,1 mg/dl

Analisis Gas Darah:


pH

: 7,42

pCO2 : 32 mmHg
pO2

: 72 mHg

HCO3- : 20,8 mmol/L


BEecf : -3,7
SO2

: 95%

Kesan:

Hipoalbuminemia

Gangguan faal hepar

SCORTEN : 1

Nekrolisis Epidermal Toksik (NET)


Sepsis ec infeksi sekunder pada NET
Gangguan faal hepar ec sepsis

A:

o DD/ Drug-induced liver injury

Sikap :

Tranfusi albumin 20% 100cc

Konsul konsultan gastroenterohepatologi

Konsul Konsultan Gastroenterohepatologi


Kesan : Gangguan faal hepar ec sepsis
o DD/ Drug-induced liver injury
Terapi :
Drip SNMC 1 amp dalam 500cc NaCl 0,9% selama 5 hari
Cek ulang SGOT, SGPT
21

Cek bilirubin direk, bilirubin indirek, hepatitis marker, alkali fosfatase, gamma GT

Tanggal 1 Desember 2014


S: demam (-), sesak nafas (-), kulit melepuh (+) dan bersisik, kemerahan dan nanah
berkurang, darah (-)
O: KU

: sedang

Kesadaran

: CMC

Tekanan darah

: 110/70 mmHg

Nadi

: 100x/menit

Nafas

: 22x/menit

: 37,5 C

Hasil Laboratorium
Hb

: 10,8 gr/dl

Gamma-GT : 182 u/l

Leukosit: 10.700/mm3

HbsAg : non reaktif

Ht

Anti-HCV : 0,21

: 32%

Trombosit : 321.000/mm3

Bilirubin direk: 0,8 mg/dl

pT

Bilirubin indirek: 0,3 mg/dl

: 12,0 detik

aPTT : 44,8 detik

SGOT : 41 u/l

Alkali fosfatase : 426 u/l

SGPT : 281 u/l

Kesan:

Peningkatan alkali fosfatase dan gamma GT

Sepsis ec infeksi sekunder ec NET (perbaikan)

A:

Sikap :

Konsul konsultan gastroenterohepatologi

Konsul Konsultan Gastroenterohepatologi


Kesan : Drug-induced liver injury
22

Advis :
Drip SNMC lanjut

Konsul Konsultan Alergi Imunologi


Kesan : NET (perbaikan)
Terapi :
Ganti diet menjadi ML
IVFD Aminofusin hepar : Triofusin : RL 1:2:1 6 jam/kolf
Mobilisasi miring kanan, miring kiri, duduk bila memungkinkan
Rapid test

Tanggal 3 Desember 2014


S: demam (-), sesak nafas (-), kemerahan berkurang, nanah (-), darah (-)
O: KU

: sedang

Kesadaran

: CMC

Tekanan darah

: 100/70 mmHg

Nadi

: 92x/menit

Nafas

: 20x/menit

: 36,5 C

Hasil Laboratorium
Kultur darah : Steril

IgE total: >10.000 IU/ml

Kultur pus : Candida spp

Rapid test : negatif

Kultur swab tenggorok : Klebsiella spp


Kesan:

Peningkatan IgE

A:
23

NET (perbaikan)

Konsul Konsultan Alergi Imunologi


Kesan : NET dengan kemungkinan Sindrom Hiper-IgE
Advis :
Terapi lanjut

Konsul Konsultan Penyakit Tropik dan Infeksi


Kesan : Sepsis ec infeksi sekunder pada NET (perbaikan)
Advis :
Fluoconazol 1x150mg (po)
Terapi lain lanjut

24

DISKUSI
Telah dirawat seorang pasien laki-laki usia 30 tahun di Bangsal Penyakit Dalam
dengan diagnosis :

Nekrolisis Epidermal Toksik (NET) dengan Sindrom Hiper-IgE


Sepsis ec infeksi sekunder pada NET
Drug-induced Liver Injury

Diagnosis pada pasien ini ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan
pemeriksaan penunjang. Pasien datang dengan keluhan kulit yang bertambah melepuh sejak 3
hari sebelum masuk rumah sakit. Sebelumnya, pasien ini sudah mengonsumsi obat-obatan
dari mantri selama 7 minggu berupa cefadroxil, metronidazol, ketokonazol, amoxicillin, asam
mefenamat, paracetamol. Lalu, muncul bercak kemerahan pada kulit yang dirasakan semakin
lama semakin luas yang disertai gatal. Kulit pun tampak melepuh. Adanya infeksi pada
mukosa dan organ lain seperti mata, mengarahkan diagnosis ke Nekrolisis Epidermal, yang
terdiri dari Sindrom Steven Johnson (SSJ) dan Nekrolisis Epidermal Toksik (NET).
Penghitungan luas tubuh yang terkena lesi membedakan pasien ini menderita Sindrom Steven
Johnson atau Nekrosis Epidermal Toksik. Kurang dari 10% berarti pasien menderita Sindrom
Steven Johnson, lebih dari 30% berarti pasien menderita Nekrosis Epidermal Toksik, dan 1030% berarti overlapping SSJ dengan NET. Pasien ini mengalami lesi pada kulit lebih dari
30%, sehingga ditegakkan NET. Terapi untuk NET ini adalah penghentian obat penyebab,
perawatan suportifm dan terapi spesifik. Perawatan suportif ditujukan untuk membatasi
komplikasi. Kortikosteroid steroid walaupun kontroversi, tetap menjadi terapi andalan pada
kasus ini.
Saat masuk rumah sakit, pasien ditegakkan mengalami sepsis dengan sumber infeksi
kemungkinan besar berasal dari infeksi sekunder pada kulit yang melepuh. Sepsis pada
pasien ini didiagnosis karena terdapat demam dengan suhu 38,5%, nadi 108x/menit, leukosit
13.500/mm3. Berdasarkan North American Consensus Conference tahun 1991 diagnosis
sepsis didasarkan adanya infeksi nyata ditambah 2 dari gejala. Terapi sepsis pada pasien ini
didasarkan pada International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock
tahun 2012, dengan memberikan resusitasi cairan dan terapi antibiotik intra vena.
Adanya lesi kulit yang luas yang disertai dengan infeksi, menimbulkan kecurigaan ke
arah Sindrom Hiper-IgE. Oleh karena itu, pasien dilakukan pemeriksaan IgE total dengan
25

hasil lebih dari 10.000 IU/ml. Diagnosis (HIES) didasarkan pada kriteria Grimbacher yang
diadopsi oleh National Institute of Health dengan sistem skoring. Skoring pada pasien ini
berjumlah 18. Berdasarkan Literatur jika skor > 15 pasien mungkin didiagnosis dengan
(HIES). Namun penyebab pasti timbulnya (HIES) yang bermanifestasi eritroderma disertai
ulkus pada pasien ini belum dapat ditentukan apakah karena penyebab autoimun atau karena
pengaruh obat obatan yang dikonsumsi. Berdasarkan literatur diagnosis pasti (HIES) adalah
melalui pemeriksaan mutasi gen. Pengobatan pada pasien ini perawatan kulit, cegah infeksi
sekunder dan diberikan kortikosteroid.
Pada pemeriksaan laboratorium, ditemukan hasil labor SGOT dan SGPT yang tinggi.
Pasien dicurigai menderita Drug-Induced Liver Injury (DILI). The Food and Drug
Administration (FDA) dan The Center for Biologics Evaluation and Research (CBER)
mendefinisikan DILI sebagai kerusakan hati yang ditandai dengan peningkatan level alanine
aminotransferase (ALT/SGPT) lebih dari tiga kali dari batas atas nilai normal, dan peningkatan
level alkaline phosphatase (ALP) lebih dari dua kali dari batas atas nilai normal, atau
peningkatan level total bilirubine (TBL) lebih dari dua kali dari batas atas nilai normal jika
berkaitan dengan peningkatan alanine aminotransferase atau alkaline phosphatase. Pada
pasien ini hepatitis marker juga tidak ditemukan. Penatalaksanaan terbaru DILI dengan
menggunakan glycyrrhizin dengan nama dagang Stronger Neo-MinophagenC (SNMC) yang
berperan sebagai antiinflamasi, memodulasi respon imun, menghambat cedera hepatosit yang
diinduksi secara experimental dan efek proliperatif hepatosit.

26

DAFTAR PUSTAKA
1. Stevens-Johnson Syndrome and Toxic Epidermal Necrolysis. In: Bolognia JL, Jorizzo JL,
Rapini RP, editors. Dermatology. 2nd ed. London: Mosby; 2008.
2. Toxic Epidermal Necrolysis (TEN). In: Arnold HL, Odom RB, James WD, editors. Andrews
Disease of The Skin Clinical Dermatology. 8th ed. United States of America: W.B. Saunders
Company; 1990. p.128-130.
3. Stevens-Johnson Syndrome and Toxic Epidermal Necrolysis. In: Wolff K, Johnson RA,
editors. Fitzpatricks Color Atlas and Synopsis of Clinical Dermatology. 8th ed. United States
of America: Graw-Hill Companies; 2009. p.173-177.
4. Pierre DG, Jean CR. Treatment of severe drug reactions: Stevens-Johnson Syndrome, oxic
Epidermal Necrolysis and Hipersensitivity Syndrome. Dermatology Online Jurnal. 2008: Vol
8 (1):5.
5. TEN (Toxic Epidermal Nekrolisis). [online]. [2010 January 16th]: Available from:
http://www.pajjakadoi.co.tv/2010/01/ten-nekrolisis-epidermal-toksik.html
6. Yap FBB, Wahiduzzaman M, Pubalan M. Stevens-Johnson Syndrome (SJS) and Toxic
Epidermal Necrolysis (TEN) In Sarawak: A Four Years Review. Egyptian Dermatology
Online Journal. 2008. Vol 4 (1): 1.
7. Siregar RS, ed. Atlas Berwarna Saripati Penyakit Kulit Edisi 2. Jakarta. Buku Kedokteran;
2004. P.144-145.
8. Djuanda A, hamzah M. Nekrolisis Epidermal Toksik. In: Djuanda A, editor. Ilmu Penyakit
Kulit dan Kelamin. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2007. p.166-168.
9. Woellner C, Schaffer A, Puck J (2007) The Hyper-IgE syndrome andmutations in TYK2.
Immunity 26;535.
10. Minegishi Y, Saito M, Tsuchiya S, et al. Dominant-negative mutations in the DNA-binding
domain of STAT3 cause hyper- IgE syndrome. Nature 2007;448:1058-62.
11. Holland SM, Deleo FR, Elloumi HZ, et al. STAT3 mutation in the hyper IgEsyndrome. N
Engl J Med 2007;357:1608-19.
12. Scarabelli T Amino acid supplementaton differentially modulates STAT1and STAT3
actication in the myocardium exposed to ischemia/referfusion. Am J Cardiol 2008;101:63E68E.
13. Davis SD, Schaller J, Wedgwood RJ. Job's Syndrome.Recurrent, cold, staphylococcal
abscesses. Lancet1966; 1: 1013-5.
14. Minegishi Y, Karasuyama H. Defects in Jak-STATmediated cytokine signals cause hyper-IgE
syndrome: lessons from a primary immunodeficiency. IntImmunol2009;21:105-12.
15. Freeman AF, Holland SM. The hyper IgE syndromes. Immunol Allergy Clin North Am
27

2008;28(2):277-278.
16. Minegishi Y, Saito M, Morio T, et al. Human tyrosine kinase 2 deficiency reveals itsrequisite
roles in multiple cytokine signal sinvolved in innate

and acquired immunity. Immunity

2006;25:745-55.
17. Young TY, Jerome D, Gupta S. Hyperimmunoglobulinemia E Syndrome assciated with
coronary artery aneurysms :deficiency of central memory CD4 T cell and expantion of
effector memory CD4 T cells. Ann Allergy Asthma Immunol 2007;98:389-392.
18. Kim HJ, Kim JH, Shin YK, Lee SI, Ahn KM : A novel mutation in the linker domain of the
signal tranducer and activator of transcrption 3 gene, p.Lys531Glu, in hyper-IgE syndrome. J
Allergy Clin Immunol 2009,123:956-958.
19. Eddahri F, Denanglaire S, Bureau F, Spolski S, Leonard WJ, Leo O, Andris F: Interleukin6/STST3 signaling regulated the ability of naive T cells to acquire the ability to help B cells
Blood 2009,113:2426-2433.
20. Becker S, Groner B, Muller CW, Three-dimentional structure of the STAT3 beta hemodimer
bound to DNA. Nature 1998;394:145-51.
21. Grimbacher B, Scaffer AA, Holand SM, et al. Genetic linkage of Hyper IgE syndrome to
chromosome 4. Am J Hum. Genet 1999;65:735-744.

28