Anda di halaman 1dari 35

Gangguan Kecemasan: Cognitive-Behavioral Therapy

Jonathan D. Huppert Ph.D., Shawn P. Cahill Ph.D., Edna B. Foa Ph.D.


Fokus pada bagian ini adalah terapi kognitif-perilaku (CognitiveBehavioral
Therapy) untuk kegelisahan atau kecemasan patologis dan penghindaran yang mengarah ke
penurunan yang signifikan dalam fungsi atau substansial distress. Edisi revisi keempat
Manual American Psychiatric Association Diagnostic and Statistical of Mental Disorders
(DSM-IV-TR) menspesifikkan delapan gangguan kecemasan utama: Fobia, gangguan
panik (dengan dan tanpa agoraphobia), agoraphobia tanpa gangguan panik, obsesifkompulsif (Obsessive-Compulsive Disorder), gangguan kecemasan sosial, gangguan stres
pasca trauma (Posttraumatic Stress Disorder), gangguan stres akut, dan gangguan
kecemasan umum.
Untuk gangguan kecemasan pada umumnya berupa emosi kecemasan, kognisi
terkait dengan bahaya ancaman sekarang dan masa depan (baik fisik maupun psikis),
respon fisiologis ketika dihadapkan dengan kecemasan-rangsangan yang relevan, dan
kecenderungan perilaku untuk melarikan diri dari atau menghindari pemicu kecemasan dan
untuk mencegah timbulnya bahaya yang telah diantisipasi.
Masing-masing dari berbagai gangguan kecemasan dibedakan dari yang lain
dengan fokus dari kecemasan dan gejala khusus. Serangan panik, misalnya, episode diskrit
kecemasan intens terkait dengan setidaknya empat gejala fisiologis (misalnya, detak
jantung cepat, nyeri dada, menggigil, atau hot flashes) dan/atau gejala kognitif (misalnya,
pikiran akan mati, gila, atau kehilangan kendali) yang mungkin terjadi pada 30 persen dari
populasi umum di tahun tertentu, namun hanya 2,7 persen dari populasi memiliki
gangguan panik didiagnosis selama periode yang sama. Selain serangan panik berulang
yang tak terduga, diagnosis gangguan panik membutuhkan kecemasan menetap terhadap
terjadinya serangan panik atau kekhawatiran tentang konsekuensi dari serangan itu pada
kesehatan seseorang (lihat gejala kognitif).
Individu dengan gangguan kejiwaan lain dapat mengalami serangan panik, tetapi
mereka biasanya tidak takut konsekuensi dari serangan tersebut. Sebagai contoh, individu
dengan PTSD takut mengingat peristiwa yang mengancam jiwa yang sebelumnya dialami,
seperti penyerangan fisik atau seksual, kecelakaan parah, atau pertempuran. Meskipun

individu dengan PTSD dapat mengalami serangan panik dan sering berkembang menjadi
penghindaran perilaku yang luas, panik cenderung sebagai isyarat adanya kenangan dan
pengingat trauma, dan perilaku menghindari terbentuk untuk mencegah aktivasi dari
memori trauma dan mencegah terjadinya peristiwa traumatik tambahan. Jadi, fokusnya
adalah pada memori trauma dan bukan pada serangan panik. Konseptualisasi serupa dapat
dibuat untuk gangguan kecemasan sosial, dimana fokusnya adalah pada takut malu dan
penolakan; obsesif-kompulsif, dimana rasa takut mereka adalah pada sebuah keprihatinan
yang aneh (kontaminasi, kebakaran, menjadi orang jahat atau berbahaya, dll), kecemasan
umum, dimana kecemasan tentang hasil masa depan tertentu, dan fobia spesifik, dimana
ketakutan adalah terbatas pada situasi tertentu atau objek. Dalam semua kasus ini,
fokusnya adalah pada sumber ketakutan bukan pada panik sendiri (dengan pengecualian
gangguan panik).
Gangguan kecemasan paling umum terjadi (29 persen orang mengalami setidaknya
satu kali dalam hidup mereka) dan sering terjadi bersamaan dengan gangguan lain,
sehingga menimbulkan masalah kesehatan mental yang signifikan. Pengobatan
farmakologis dan psikologis yang efektif telah dikembangkan untuk semua gangguan
kecemasan primer. Bahkan, CBT telah disahkan sebagai pengobatan lini pertama untuk
gangguan kecemasan oleh United Kingdom's National Institute of Health and Clinical
Excellence, the American Psychiatric Association Treatment Guidelines, dan sejumlah
tenaga kesehatan lain serta instansi pemerintah di seluruh dunia. Hal ini dipengaruhi oleh
riset yang menyatakan bahwa CBT untuk gangguan kecemasan lebih cost-effective jika
dibandingkan dengan medikasi atau pengobatan lain dalam jangka panjang. Bagian ini
menjelaskan teori dan praktek dari CBT untuk gangguan kecemasan dan bukti review dari
efikasi CBT.
Teori Pengolahan Emosional: Model psikologis Gangguan Kecemasan dan Terapi
Teori pengolahan emosional adalah didasarkan pada teori bahwa struktur kognitif
yang berisi ketakutan stimulus, respon, dan informasi yang berarti berfungsi sebagai blueprint untuk menghindari atau melarikan diri dari bahaya. Rangsangan lingkungan
mengaktifkan pencocokan informasi dalam struktur ketakutan, yang berakibat pada
penyebaran aktivasi sepanjang sisa struktur melalui koneksi asosiatif, sehingga merekrut
kenangan sebelumnya dari stimulus yang ditakuti dan respon fisiologis serta perilaku yang

terkait dengan reaksi fight-or-flight. Struktur ketakutan adaptif jika rangsangan didalamnya
diwakili oleh obyektif berbahaya dan tanggapan didalamnya diwakili hal-hal sehingga
mengarah pada efektif menghindari, melarikan diri, atau menghadapi ancaman. Struktur
ketakutan patologis, seperti yang terjadi pada gangguan kecemasan, ketika asosiasi antara
stimulus, respon, dan representasi berarti tidak secara akurat mencerminkan realitas,
seperti bahwa rangsangan tidak berbahaya atau tanggapan yang keliru ditafsirkan sebagai
berbahaya. Sebagai contoh, struktur takut fobia anjing akan mencakup asosiasi di antara
representasi anjing, makna representasi dari anjing sebagai berbahaya dan tidak terkendali;
dan tanggapan seperti gairah fisiologis dan perilaku defensif berbagai (misalnya, meminta
bantuan, melarikan diri).
Sebaliknya, struktur ketakutan dalam gangguan panik adalah ditandai oleh
ketakutan sensasi fisik yang terkait dengan gejala-gejala panik (misalnya, pernapasan
cepat, jantung berdebar-debar) dan interpretasi dari sensasi ini sebagai indikasi dari
bahaya, seperti serangan jantung atau tanda-tanda gila. Sebagai hasil dari makna yang
salah terkait dengan sensasi, orang-orang dengan gangguan panik menghindari situasi yang
akan menimbulkan panik atau menyebabkan sensasi yang serupa, seperti aktivitas fisik
yang intensif. Dalam PTSD, struktur ketakutan melibatkan asosiasi di antara yang terkait
dengan trauma rangsangan berbahaya dan rangsangan serupa tapi tidak berbahaya,
interpretasi akurat dari rangsangan yang aman sebagai berbahaya (misalnya, semua orang
pemerkosa), dan interpretasi tidak membantu reaksi seseorang sebagai indikator yang tidak
kompeten (misalnya, "gejala saya berarti saya tidak bisa mengatasi ini").
Pengolahan Emosional
Pengolahan Emosional mengacu pada perubahan dalam struktur ketakutan
patologis yang menghasilkan pengurangan rasa takut jangka panjang dan resolusi dari
gangguan kecemasan. Menurut teori pengolahan emosional, dua kondisi yang diperlukan
untuk memproses emosional untuk mengambil tempat. Pertama, struktur rasa takut harus
diaktifkan baik melalui pencocokan dengan rangsangan di lingkungan (misalnya,
menghadapi stimulus yang ditakuti) atau melalui sarana simbolik (misalnya,
membayangkan atau berpikir tentang rangsangan takut). Kedua, informasi baru yang tidak
sesuai dengan aspek-aspek patologis dari struktur rasa takut harus tersedia dan dimasukkan

ke dalam struktur, sehingga mengubah struktur dan menciptakannya lebih realistis atau
"nonfear" struktur melalui, asosiasi baru yang saling berkompetisi.
Teori pengolahan emosional secara eksplisit dirancang untuk menjelaskan efikasi
terapi eksposur dalam pengobatan kecemasan. Terapi eksposur membantu pasien secara
sistematis menghadapi rasa takutnya sehingga adanya pengurangan rasa takut. Efikasi
terapi eksposur dalam mengurangi kecemasan telah banyak dibuktikan, dan prosedur
eksposur merupakan komponen dasar dari hampir setiap program CBT yang telah terbukti
efektif dalam pengobatan berbagai gangguan kecemasan.
Elaborasi terakhir teori pengolahan emosional menetapkan dua indikator
pengolahan emosional yang dapat diukur secara terpisah dari hasil pengobatan.
Berdasarkan bahwa aktivasi struktur rasa takut diperlukan untuk perubahan dalam struktur
yang terjadi, salah satu indikator pengolahan emosional adalah keterlibatan emosional
yang cukup, sebagaimana tercermin dalam reaksi wajah, laporan diri dari ketakutan dan
kecemasan, atau reaksi fisiologis seperti peningkatan konduktansi kulit atau denyut jantung
ketika orang menghadapi atau berpikir tentang stimulus yang ditakuti. Indikator kedua
pengolahan emosional adalah pengurangan dalam tingkat ketakutan yang dialami di
seluruh sesi berulang, atau antara-sesi habituasi. Pengurangan ketakutan diperoleh dalam
satu sesi yang setidaknya sebagian tidak ditransfer ke sesi berikutnya (yaitu, kurangnya
antara-sesi habituasi) menunjukkan bahwa struktur ketakutan tidak berubah dan
menunjukkan bahwa pengurangan rasa takut diamati sebelumnya mungkin telah dibawa
oleh beberapa jenis paksaan, perilaku keselamatan, atau bentuk lain dari manuver defensif.
Sebaliknya, pengurangan rasa takut yang seluruhnya tidak ditransfer menunjukkan bahwa
pengalaman-pengalaman sebelumnya telah menyebabkan beberapa perubahan makna
dalam struktur ketakutan. Indikator lain antara-sesi pengolahan emosional dapat mencakup
pengurangan dalam ketakutan yang berhubungan dengan kognisi atau perubahan dalam
proses-proses kognitif bias seperti pengurangan dalam investasi sumber daya attentional
untuk rangsangan ancaman atau menurunnya interpretasi positif negatif dan/atau
peningkatan situasi ambigu.
Formulasi terkini dari teori pengolahan emosional termasuk Indikator ketiga
pengolahan emosional: penurunan bertahap dalam indeks reaktivitas emosional pada
situasi yang ditakuti selama latihan eksposur. Dalam konteks terapi pemaparan, ini disebut

dalam-sesi habituasi. Namun, pengurangan rasa takut akut dapat terjadi untuk alasan lain
selain pembiasaan, seperti gangguan atau terlibat dalam dorongan atau perilaku
keselamatan lainnya. Tindakan tersebut membatasi keterlibatan emosional dan mencegah
pengkodean informasi yang tidak terkonfirmasi, sehingga mencegah perubahan terapeutik
untuk mengambil tempat dalam struktur ketakutan. Sebagai contoh, jika seseorang dengan
OCD yang takut kontaminasi menyentuh toilet umum, sehingga mengaktifkan struktur rasa
takut, tapi kemudian segera mencuci untuk mencegah tertular penyakit, ia tidak akan
memiliki kesempatan untuk belajar bahwa hanya menyentuh toilet tidak akan
menyebabkan penyakit yang fatal. Mengingat potensi indikator ini tidak dapat diandalkan,
revisi teori pengolahan emosional menyarankan habituasi dalam-sesi, meskipun indikator
adalah mungkin tidak perlu dan tidak cukup.
Beberapa studi yang dilakukan terhadap berbagai gangguan, termasuk fobia
spesifik, OCD, dan PTSD, meneliti hubungan antara indikator pengolahan emosional dan
hasil pengobatan terapi eksposur. Banyak dari studi ini menunjukkan hubungan antara
aktivasi awal dan hasil jangka panjang dan juga antara perubahan baik dalam kognisi atau
ketakutan antara sesi dan hasil. Hubungan antara perubahan dalam-sesi dalam ketakutan
atau kognisi dan hasil yang kurang konsisten.
Sumber Informasi Korektif dan Kondisi Yang Mengganggu Pengolahan Emosional
Hal ini relatif mudah untuk melihat bagaimana terapi ekposur mempromosikan
keterlibatan emosional pasien yang dibantu untuk berpikir dan berbicara tentang pikiranpikiran takut, gambar, dan kenangan, untuk menghadapi hal-hal yang ditakuti dan situasi,
serta untuk terlibat dalam kegiatan yang ditakuti. Hal ini mungkin tidak mudah untuk
melihat sumber informasi korektif atau ketakutan informasi yang tidak terkonfirmasi yang
terkandung dalam latihan eksposur.
Salah satu sumber penting informasi korektif dalam-sesi habituasi, yang
memberikan respon dan informasi baru tentang pengurangan makna fisiologis dalam
menanggapi adanya rangsangan takut yang tidak sesuai dengan informasi respon sebelum
dan penggabungan makna tidak mengancam berkaitan dengan respon ini. Misalnya, pasien
dengan gangguan panik; pengalaman habituasi disconfirms kepercayaan umum bahwa
kecemasan akan bertahan kecuali pasien lari dari situasi, dan mengoreksi mispersepsi

bahwa respons fisiologis yang berkaitan dengan sistem fight-or-flight yang bukti seperti
serangan jantung atau gila.
Pengulangan dan kontak yang terlalu lama juga dapat memberikan informasi
korektif tentang kemungkinan aktual atau makna dari konsekuensi yang ditakuti. Sebagai
contoh, seseorang dengan OCD dengan ketakutan obsesif yang terkait dengan penyakit
dapat membuat perkiraan yang terlalu tinggi terhadap kemungkinan mual, muntah, diare
dan sebagai akibat dari makan makanan tertentu (misalnya, makanan pedas, makanan yang
disiapkan di sebuah "restoran berminyak" ). Paparan berulang memungkinkan seseorang
untuk menguji apakah konsekuensi ditakuti terjadi. Selain itu, bahkan jika itu tidak terjadimisalnya, orang merasa mual atau mengembangkan kasus diare-orang yang memiliki
kesempatan untuk belajar bahwa konsekuensi-konsekuensi, meskipun tidak
menyenangkan.
Paparan pikiran mengganggu dan tidak diinginkan dapat membantu seseorang
untuk membedakan antara pikiran tidak menyenangkan yang terjadi dalam pikirannya dan
realitas atau pikiran terpisah dari tindakan terbuka. Sebagai contoh, beberapa individu
dengan OCD memiliki pengalaman pada orang-orang di sekitar mereka dapat
menimbulkan ancaman/kerugian sehingga akan bereaksi dengan menyerang seseorang.
Terapi pemaparan ini memungkinkan individu untuk belajar bahwa mereka dapat
memikirkan pikiran-pikiran mengganggu tanpa bertindak pada mereka. Dalam kasus
PTSD, individu dapat mengalami trauma memori seolah-olah itu adalah sama dan benarbenar mengalami trauma kembali. Namun, tidak peduli seberapa parah trauma itu atau
bagaimana memori menyedihkan mungkin, itu secara fisik tidak berbahaya. Paparan
memori trauma dapat membantu orang untuk membedakan antara peristiwa masa lalu yang
objektif mengancam atau berbahaya dalam beberapa cara dan pengalaman yang aman saat
mengingat trauma.
Penyediaan informasi korektif eksplisit juga bisa sangat penting dan memfasilitasi
asosiasi baru dalam struktur rasa takut. Sebagai contoh, psychoeducation tentang penyebab
dan konsekuensi dari serangan panik secara substansial dapat mengurangi kecemasan dan
serangan panik pada sekitar 30 persen pasien dengan gangguan panik. Pendidikan ini
mencakup informasi korektif mengenai kemungkinan pingsan dari serangan panik (yang
mendekati nol pada individu tanpa darah-injeksi fobia) dan serangan jantung dan stroke

membedakan dari serangan panik, dan deskripsi dari model biopsikososial panik. Di sisi
lain, banyak orang membutuhkan lebih-pengalaman latihan untuk menggabungkan
informasi tersebut. Sebagai contoh, individu dengan gangguan kecemasan sosial bisa
mendapatkan keuntungan signifikan dari penyediaan umpan balik video dan konfederasi
setelah paparan untuk membuat beberapa eksplisit informasi korektif yang akan tidak
dapat diamati. Pada saat sesi habituasi tidak terjadi situasi seperti ini, tetapi antara-sesi
habituasi tidak membuat kedua indikator yang lebih dapat diandalkan pengolahan
emosional dari sebelumnya.
Kegagalan Pengolahan Emosional
Jika pemaparan berulang terhadap rangsangan takut berisi informasi perbaikan atau
ketakutan-disconfirming informasi, lalu mengapa gangguan kecemasan yang paling
memiliki kasus kronis? Sebuah fitur penting dari semua gangguan kecemasan, Selain
pengalaman penderitaan yang intens pada paparan rangsangan takut, adalah kecenderungan
kuat untuk melarikan diri dari situasi yang ditakuti atau menghindari mereka sama sekali.
Sejauh yang melarikan diri tersebut dan strategi penghindaran efektif dalam mengurangi
kecemasan, mereka diperkuat melalui prinsip penguatan negatif, sehingga bahkan lebih
mungkin bahwa orang tersebut akan terlibat dalam pelarian atau penghindaran di masa
depan. Pada saat yang sama, berhasil melarikan diri atau menghindari paparan batas
seseorang untuk takut-disconfirming informasi. Sebagai contoh, seseorang yang takut dan
berhasil menghindari anjing, bahkan anjing yang ramah, tidak akan memiliki kesempatan
untuk belajar bahwa anjing tidak hanya aman tetapi juga menyenangkan untuk bermain,
dan dengan demikian ia akan mempertahankan keyakinan bahwa menghindari anjing telah
mencegah terjadinya bahaya.
Dua prosedur dipelajari dalam konteks terapi eksposur yang telah ditemukan untuk
mempromosikan pengurangan akut pada distres sementara rangsangan takut, tetapi yang
mengganggu antara sesi habituasi adalah gangguan dan penggunaan obat benzodiazepine.
Beberapa penelitian meneliti efek gangguan pada paparan. Studi-studi ini berbeda secara
substansial dalam bagaimana gangguan dimanipulasi, populasi yang dipelajari, dan durasi
dari sesi pemaparan, yang dapat menjelaskan beberapa variabilitas dalam hasil seluruh
penelitian. Secara keseluruhan, studi menunjukkan bahwa, dalam kondisi tertentu,
gangguan dapat menghasilkan pengurangan akut pada kecemasan, tetapi bahwa

pengurangan tersebut mungkin dengan mengorbankan pengolahan rasa takut seseorang.


Oleh karena itu, ketakutan pengurangan diperoleh melalui gangguan tidak transfer ke tes
berikutnya dalam ketiadaan strategi gangguan.
Ketika sesaat sebelum paparan stimulus yang ditakuti dilakukan, benzodiazepin
dapat secara signifikan mengurangi kecemasan. Pengurangan rasa takut yang terjadi
dengan pemberian obat tidak ditransfer ke tes berikutnya dalam kondisi nonmedikasi dan
memang tampaknya mengganggu proses normal antara sesi habituasi. Frank Wilhelm dan
Walton T. Roth menunjukkan hal ini diantara kelompok pasien yang menjalani pengobatan
karena takut terbang yang melibatkan dua penerbangan terjadwal 1 minggu terpisah.
Sembilan puluh menit sebelum mengambil penerbangan pertama, setengah dari pasien
diberikan benzodiazepine : alprazolam (Xanax), dan pasien yang tersisa diberikan plasebo.
Pasien yang diberikan obat aktif melaporkan kecemasan kurang signifikan selama
perjalanan pertama dibandingkan pasien yang mengambil plasebo. Sebelum perjalanan
kedua, semua pasien diberi pil plasebo. Pasien yang telah diberi plasebo sebelum
penerbangan pertama menunjukkan penurunan kecemasan mereka pada penerbangan
kedua, sedangkan mereka yang telah diberi obat aktif menunjukkan peningkatan
kecemasan pada penerbangan kedua.
PROSEDUR TERAPI KOGNITIF-BEHAVIORAL PADA GANGGUAN
KECEMASAN
Pada umumnya program CBT untuk gangguan kecemasan dimulai dengan
penilaian, edukasi pasien, dan perencanaan terapi spesifik. Prosedur terapi terkini
melibatkan setidaknya satu dari empat komponen: (1) paparan pikiran, benda, situasi, dan
sensasi fisiologis yang tidak berbahaya namun tetap ditakuti, dihindari, atau bertahan
dengan tekanan yang besar; (2) pelatihan dalam kecemasan umum atau teknik manajemen
stres; (3) penggunaan teknik terapi kognitif, dan (4) pelatihan keterampilan khusus, seperti
keterampilan berkencan, ketegasan, dan sebagainya.
Penilaian, Psychoeducation, dan Rencana Terapi
CBT dimulai dengan evaluasi menyeluruh terhadap keluhan pasien, dengan
menggunakan prosedur penilaian empiris tervalidasi. Langkah-langkah Peringkat laporan
diri dan pewawancara telah dikembangkan untuk diagnosis dan penilaian untuk masingmasing keparahan gangguan kecemasan. Penilaian juga dapat mencakup ukuran

psikopatologi terkait, seperti depresi dan kecemasan umum, dan spesifik variabel yang
relevan secara teoritis dikaitkan dengan gangguan menarik, seperti yang terkait dengan
trauma kognisi dalam PTSD dan kepekaan kecemasan dalam gangguan panik. Biasanya,
penilaian diulang selama kursus dan pada akhir pengobatan untuk tujuan menegakkan
diagnosis, memilih prosedur pengobatan, pemantauan proses pengobatan, dan
mengevaluasi hasil pengobatan.
Langkah berikutnya CBT psychoeducation. Pasien biasanya disediakan dengan
formulasi kognitif-perilaku diagnosis khusus mereka dan alasan pengobatan terkait yang
berfungsi sebagai pedoman kerangka kerja untuk sesi pengobatan di masa mendatang.
Selain itu, pengobatan alternatif terbukti memiliki kemanjuran yang serupa dan
memungkinkan pasien untuk membuat pilihan informasi tentang pengobatan.
Sebagai bagian dari penilaian awal dan pendidikan pasien, terapis dan pasien
bekerja sama untuk mengidentifikasi target spesifik untuk pengobatan dan untuk bekerja di
luar rincian dari rencana perawatan. Contoh dari hal ini adalah pengembangan hirarki
untuk melakukan latihan eksposur in vivo. Selain itu, harapan ditetapkan bahwa pasien
akan terlibat dalam pekerjaan rumah antara sesi untuk meningkatkan penguasaan
keterampilan terapi dan prosedur pemantauan diri untuk gejala.
Terapi Eksposur
Terapi eksposur menghadapkan pada hal-hal yang takuti secara intensitas tetapi
bukan merupakan objek berbahaya, situasi, pikiran, kenangan, dan sensasi fisik untuk
tujuan mengurangi reaksi ketakutan yang berhubungan dengan stimuli yang sama atau
mirip. Desensitisasi sistematis merupakan teknik terapi eksposur pertama yang telah diteliti
secara ilmiah. Meskipun pengobatan yang efektif untuk beberapa gangguan kecemasan,
namun secara umum sudah tidak digunakan lagi di kalangan peneliti dan kognitif-perilaku
terapis. Penggunaan kontemporer terapi eksposur dibagi menjadi tiga kelas prosedur:
eksposur in vivo, eksposur imaginal, dan eksposur interoceptive.
Desensitisasi sistematis
Desensitisasi sistematis membutuhkan pelatihan awal dalam relaksasi otot progresif
dan pengembangan satu atau lebih hierarki stimuli yang ditakuti. Pengobatan kemudian
melibatkan pasangan citra mental dari item terendah pada hirarki dengan relaksasi hingga
gambaran dapat diselenggarakan dalam pikiran tanpa menghasilkan tekanan yang

signifikan. Proses ini kemudian diulang disetiap item pada hirarki. Meskipun desensitisasi
sistematis telah ditemukan efektif dalam pengobatan fobia spesifik dan kecemasan sosial,
umumnya tidak lagi digunakan di kalangan kontemporer kognitif-perilaku terapis dan
peneliti. Hal ini disebabkan konvergensi dari dua garis penelitian. Pertama, studi tentang
prosedur desensitisasi sistematis gagal menghasilkan bukti yang meyakinkan bahwa fitur
unik dari prosedur ini, terkait dengan teori Joseph Wolpe dari penghambatan timbal balik,
yang diperlukan untuk hasil yang baik. Sebagai contoh, pengobatan tidak perlu dimulai di
bagian bawah hirarki, dan tidak perlu membandingkan ketakutan-gambaran yang relevan
dengan relaksasi untuk mengurangi rasa takut untuk terjadi. Memang, bukan mengurangi
kecemasan, peran utama dari prosedur relaksasi di efek desensitisasi sistematis tampaknya
peningkatan kejelasan gambaran, sehingga meningkatkan reaktivitas fisiologis untuk
gambaran. Hasil ini bertentangan dengan hipotesis bahwa efikasi desensitisasi sistematis
disebabkan oleh kecemasan menghambat relaksasi tetapi konsisten dengan prinsip-prinsip
teori pengolahan emosional.
Kedua, prosedur alternatif yang berulang, terlalu lama terkena rangsangan yang
cukup tinggi, khususnya in vivo, sampai pengurangan kecemasan tanpa menggunakan
teknik manajemen kecemasan sedang dikembangkan. Secara khusus, pendekatan kontak
yang terlalu lama ditemukan memiliki efek bermanfaat dalam pengobatan OCD dan
agoraphobia, dua kondisi yang minimal responsif terhadap desensitisasi sistematis.
Selanjutnya, perbandingan langsung juga menemukan bentuk-bentuk yang lebih intens dari
terapi eksposur seefektif atau lebih efektif daripada desensitisasi sistematis dalam
pengobatan fobia sederhana.
In Vivo Eksposur
Dalam in vivo eksposur melibatkan pasien guna membantu secara langsung untuk
menghadapi objek yang ditakuti, kegiatan, dan situasi. Hal ini biasanya dilakukan dengan
cara sesuai dengan hirarki yang saling disepakati (antara pasien dan terapis). Sebagai
contoh, sebuah hirarki untuk fobia hewan tertentu, seperti ular atau laba-laba, mungkin
mulai dengan melihat gambar dan representasi lain dari hewan ditakuti, diikuti dengan
melihat hewan yang sebenarnya disimpan dalam kandang, pertama di kejauhan dan
kemudian secara bertahap bergerak lebih dekat. Tergantung pada hewan, langkah
selanjutnya mungkin melibatkan menyentuh dan penanganan hewan, mungkin pertama

10

sementara mengenakan sarung tangan dan kemudian tanpa sarung tangan. Langkahlangkah ini dapat diulang di contoh berbeda dari binatang, berbeda dalam dimensi seperti
ukuran dan tingkat aktivitas.
Dalam kasus OCD, dalam in vivo eksposur secara eksplisit dikombinasikan dengan
pencegahan respon, dimana pasien setuju untuk tidak terlibat dalam kompulsi atau ritual
yang dirancang untuk mengurangi kecemasan bila terkena sebuah benda yang
memunculkan ketakutan obsesif atau dirancang untuk mengontrol konsekuensi berbahaya
ditakuti. Sebagai contoh, seseorang dengan ketakutan kontaminasi mungkin diminta untuk
menyentuh dan menggunakan berbagai benda umum seperti kenop pintu, telepon umum,
dan toilet umum, sementara sengaja menahan diri dari mencuci atau mengambil langkahlangkah khusus untuk membatasi penyebaran kontaminasi (misalnya, menggunakan
jaringan sebagai penghalang antara kulit dan objek yang terkontaminasi). Dalam kasus
PTSD, pasien diminta untuk menghadapi pengingat peristiwa traumatik. Namun, karena
gangguan ini adalah hasil benar-benar mengalami peristiwa traumatis, terapis perlu
menggunakan penilaian yang baik dalam menilai apakah pengingat trauma obyektif aman.
Sebagai contoh, korban kejahatan interpersonal (misalnya, perkosaan, penyerangan fisik)
mungkin telah mengalami trauma mereka dalam pengaturan yang relatif berbahaya. Situasi
berisiko tinggi tidak akan menjadi bagian dari pengobatan mereka, tujuannya adalah untuk
mengidentifikasi situasi dan kegiatan yang objektif risiko rendah tetapi tetap dihindari atau
hanya ditoleransi dengan bencana yang besar. Dalam kasus gangguan kecemasan sosial,
individu diminta untuk terlibat dalam percakapan dan situasi antarpribadi lainnya. Bukti
terbaru menunjukkan bahwa paparan tersebut memaksimalkan penggabungan informasi
korektif dengan memastikan bahwa pasien dengan kecemasan sosial membuat eksplisit,
prediksi tertentu sebelum eksposur mereka, memusatkan perhatian mereka ke luar dan drop
perilaku keamanan selama eksposur, dan menerima umpan balik dari orang-orang yang
berinteraksi dan dengan tinjauan pasca pajanan rekaman video paparan. Dalam kasus
gangguan panik, individu mengekspos diri untuk situasi dimana mereka takut mengalami
serangan panik seperti menaiki lift, mengantri di toko, dan sebagainya. Gangguan
kecemasan umum tidak memiliki standar in vivo eksposur sebagai bagian dari pengobatan
karena tidak ada sumber tertentu biasanya ditakuti.

11

Imaginal Eksposur
Imaginal eksposur biasanya melibatkan pasien untuk menutup matanya dan
membayangkan rangsangan ditakuti sejelas mungkin. Paparan imaginal memiliki dua
kegunaan umum. Penggunaan utama adalah untuk membantu pasien untuk menghadapi
pikiran-pikiran takut, gambar, dan kenangan. Sebagai contoh, individu dengan OCD
mungkin mengalami pikiran-pikiran obsesif dan gambaran tentang menyebabkan kerugian
bagi orang yang mereka cintai. Selain itu, mereka mungkin memiliki pikiran takut tentang
konsekuensi jangka panjang dari tindakan mereka saat ini, seperti tertular human
immunodeficiency virus (HIV) dari kursi toilet umum. Untuk kondisi ini, paparan imaginal
pikiran-pikiran takut dan konsekuensi digunakan untuk mempromosikan pembiasaan dari
reaktivitas emosional pada gambaran, untuk mengurangi kepercayaan dalam kemungkinan
bahwa hal tersebut akan terjadi, dan untuk membantu pasien membedakan antara pikiran
melakukan bahaya atau kontrak penyakit yang serius dan realitas, dimana mereka tidak
bertindak pada pikiran-pikiran atau tidak benar-benar memiliki penyakit. Dalam kasus
PTSD, imaginal eksposur digunakan untuk membantu pasien menghadapi memorinya dari
peristiwa traumatik. Disini sekali lagi, prosedur mempromosikan habituasi ke memori dan
membantu pasien untuk membedakan antara peristiwa traumatis yang sebenarnya, yang
berbahaya, dan memori saat kejadian, meskipun menyedihkan, tidak berbahaya. Dalam
kasus ini, imaginal eksposur juga menciptakan atau mengatur sebuah narasi yang koheren,
yang dapat membantu pasien untuk mengatasi ketakutannya.
Sebuah penggunaan kedua imaginal eksposur adalah sebagai pengganti in vivo
eksposur ketika mengatur kontak langsung dengan situasi yang ditakuti secara tidak aman
atau layak atau sebagai latihan persiapan untuk memfasilitasi berikutnya pada in vivo
eksposur. Dalam kasus ini, membayangkan pasien menghadapi obyek ditakuti atau terlibat
dalam tugas ditakuti. Ketika tingkat kecemasan pasien berkurang, in vivo eksposur dapat
dilakukan dengan objek yang sebenarnya ditakuti, dengan asumsi bahwa itu adalah aman.
Interoceptive Eksposur
Interoceptive eksposur adalah bentuk terbaru dari terapi eksposur. Prosedur ini
dirancang untuk menginduksi sensasi fisiologis takut dalam keadaan terkontrol. Latihan
Interoceptive eksposur yang paling sering digunakan dalam pengobatan gangguan panik
dan fobia spesifik tertentu, misalnya, takut muntah, dimana isyarat internal yang seperti

12

yang terkait dengan gairah fisiologis (misalnya, detak jantung cepat, pusing, kesemutan di
ujung jari ) rasa tidak enak di lambung (misalnya, setelah makan makanan pedas)
menimbulkan ketakutan, kecemasan, dan gairah lebih lanjut.
Sejumlah latihan khusus telah dikembangkan untuk mendorong panik tertentu
seperti sensasi. Sebagai contoh, terengah-engah menghasilkan sesak napas, pusing, dan
kesemutan di jari dan sekitar mulut dan dapat menghasilkan rasa tak nyata. Bernapas
melalui sedotan tipis menghasilkan sensasi tidak mendapatkan cukup udara. Berputar di
kursi atau berputar di tempat memproduksi pusing dan, pada beberapa orang, mual ringan.
Kegiatan lain yang mungkin termasuk latihan aerobik untuk mendorong detak jantung
yang cepat dan sesak napas, stimulan ringan mengkonsumsi (misalnya, makan kacang
berlapis cokelat espresso), atau makan makanan pedas. Tujuannya adalah untuk
menemukan kegiatan yang menghasilkan sensasi mirip dengan orang yang terlalu
menyedihkan pasien menemukan dan berusaha untuk menghindari (misalnya, gejala panik
inti dalam gangguan panik). Seperti bentuk-bentuk lain dari paparan, tujuan untuk
mendorong sensasi ini adalah untuk mempromosikan pembiasaan rasa takut dalam
menanggapi mereka (yaitu, ketakutan ketakutan atau kecemasan sensitivitas) dan untuk
membedakan sensasi, sebagai respon normal terhadap berbagai latihan, dari fisiologis
sensasi yang benar-benar sinyal masalah kesehatan yang signifikan. Dengan sengaja
mendorong sensasi-sensasi takut, pasien dapat belajar untuk memisahkan sensasi dari
bahaya dengan belajar bahwa sensasi tidak menyebabkan kerugian dan juga mendapatkan
rasa kontrol dan penguasaan atas kecemasan mereka dengan menerimanya.
Manajemen Kecemasan dan Training Stres Inokulasi
Manajemen kecemasan adalah pendekatan umum untuk mengobati kecemasan,
training stres inokulasi Meichenbaum adalah salah satu contoh yang spesifik. Training
Stres inokulasi melibatkan pasien dalam penerapan keterampilan khusus dan teknik yang
dirancang untuk mengatasi masing-masing mode respon dalam cara yang fleksibel yang
disesuaikan dengan kebutuhan individu. Sebagai contoh, kognisi negatif spiral yang sering
terjadi selama masa stres dapat terganggu oleh penggunaan pikiran berhenti, dimana pasien
berpikir kata "berhenti" dalam pikirannya sementara jelas membayangkan kata "berhenti"
dan kemudian menggantikan itu dengan positif atau mengatasi pernyataan diri. Manifestasi
fisiologis dari kecemasan dan stres (misalnya, hiperventilasi dan konsekuensinya,

13

ketegangan otot, dan gejala-gejala lambung) dapat diatasi melalui pelatihan dalam
pernapasan diafragma dan relaksasi otot progresif (misalnya, "tegang dan rileks" Jacobson
metode). Perubahan perilaku yang jelas dipromosikan melalui penggunaan latihan bermain
peran dan rahasia, dimana pasien mempraktekkan perilaku-perilaku baru sambil
mengeksekusi keterampilan lain baik dengan orang lain atau dalam pikiran mereka.
Paparan situasi ditakuti baik in vivo atau dalam imajinasi seringkali merupakan bagian dari
latihan inokulasi stres, tetapi biasanya untuk tujuan berlatih keterampilan baru dan disertai
dengan penggunaan keterampilan lainnya.
Dari perspektif teori pengolahan emosional, training stres inokulasi melibatkan
pengubahan informasi respon dalam struktur ketakutan. Tanggapan-tanggapan baru
biasanya pertamakali dipelajari di kantor terapis tetapi kemudian diaplikasikan dalam
situasi stres atau hal yang menghasilkan kecemasan. Dengan demikian, informasi respon
baru memiliki kesempatan untuk dimasukkan dan dengan demikian mengubah struktur
rasa takut. Selain itu, berhasil mengatasi rasa takut dan kecemasan menyediakan informasi
arti baru yang berkaitan dengan kompetensi pribadi yang khas dalam melawan ketakutan
terkait kepercayaan diri dan terkait dengan ketidakmampuan.
Terapi Kognitif
Asumsi dasar dari terapi kognitif adalah bahwa keyakinan masyarakat dan penilaian
peristiwa dan situasi paling tidak sama penting dalam menentukan reaksi emosional
mereka sebagai peristiwa aktual dan situasi. Permasalahan emosi seperti kecemasan sering
merupakan hasil dari keyakinan yang tidak realistis dan tidak berguna tentang dunia, diri,
dan lain-lain. Tujuan dari terapi kognitif adalah membantu pasien untuk mengidentifikasi
kognisi dan distorsi kognitif (misalnya, semua-atau-tidak berpikir, generalisasi yang
berlebihan, hanya mempertimbangkan bukti-bukti yang konsisten dengan keyakinan yang
ada) dan untuk memodifikasi mereka. Tiga dari prosedur yang paling umum dari terapi
kognitif adalah (1) penggunaan dialog Socrates, dimana terapis menggunakan serangkaian
pertanyaan untuk membantu pasien mengidentifikasi dan menantang keyakinan atau tidak
membantu untuk mengungkap bukti disconfirming takut-kepercayaan terkait; (2 ) teknik
downward-arrow, dimana terapis membantu untuk mengungkap keyakinan dan makna
lebih dalam dengan berulang kali meminta klarifikasi lebih besar, dan (3) penggunaan
catatan berpikir, dimana pasien catatan keyakinan otomatis, bukti daftar dan melawan

14

keyakinan, Tinjauan kesalahan kognitif potensial yang mungkin tercermin dalam


keyakinan, dan kemudian menghasilkan keyakinan yang lebih realistis dan bermanfaat.
Teknik keempat yang sering digunakan dalam pengobatan gangguan kecemasan
adalah eksperimen perilaku, yang memiliki fitur yang tumpang tindih dengan eksposur in
vivo. Tujuan percobaan adalah untuk menguji perilaku keyakinan tentang sifat dan
kemungkinan konsekuensi takut di bawah kondisi yang akan mengoptimalkan paparan dan
pengkodean informasi disconfirming. Misalnya, sebelum melakukan eksperimen perilaku,
pasien membuat prediksi rinci tentang apa yang dia percaya akan terjadi di bawah situasi
yang khusus dan kemudian melakukan percobaan yang relevan untuk melihat apa yang
terjadi. Sebagai contoh, seseorang dengan OCD yang takut sengaja menyebabkan kerugian
kepada orang lain mungkin takut bahwa penggunaan normal dari pisau cukur memiliki
probabilitas tinggi menyebabkan pisau untuk jatuh dan bahwa pisau yang hilang akan pergi
tanpa diketahui sampai anak menemukannya dan terluka. Sebuah eksperimen perilaku
untuk menguji prediksi tentang kemungkinan pisau silet terlepas mungkin melibatkan
melemparkan pisau silet beberapa kali dan kemudian memeriksa untuk melihat apakah
pisau tetap ada. Setiap kali dilempar pisau cukur tanpa pisau terlepas, pasien dihadapkan
dengan bukti bahwa keyakinan disconfirmsnya tentang kemungkinan bahwa hal itu akan
terlepas. Penekanan konseptual dalam terapi kognitif pada perubahan keyakinan melalui
paparan bukti disconfirming konsisten dengan prinsip-prinsip teori pengolahan emosional.
Isu-isu praktis dan empiris melibatkan menentukan cara terbaik untuk mencapai tujuan ini.
Pelatihan Keterampilan Interpersonal
Penelitian telah menunjukkan bahwa individu dengan gangguan kecemasan sosial,
serta mereka dengan gangguan kecemasan lain, memiliki defisit interpersonal yang
berkontribusi terhadap pemeliharaan kecemasan mereka dan berpotensi negatif
mempengaruhi pengobatan. Dengan demikian, beberapa orang dengan kecemasan
kurangnya keterampilan penting yang dibutuhkan untuk berinteraksi secara efektif dengan
orang lain. Akibatnya, mereka mengalami sedikit antarpribadi penghargaan dan hukuman
yang lebih, memimpin mereka untuk menghindari interaksi sosial bila mungkin, sehingga
lebih membatasi kemampuan mereka untuk memperoleh keterampilan sosial yang efektif
dan penurunan dukungan sosial mereka. Dengan demikian, pengobatan yang komprehensif
untuk kegelisahan menyediakan pelatihan eksplisit untuk membantu pasien memperoleh

15

dan menggunakan keterampilan sosial yang tepat dan dengan demikian membalikkan
siklus negatif bila diperlukan. Keterampilan ini meliputi pelatihan asertif dan pelatihan
dalam memulai, menjaga, dan mengakhiri percakapan. Selain itu, beberapa kelompok
penelitian telah menyarankan untuk menambahkan komponen yang lebih interpersonal
untuk CBT lebih lanjut untuk mengatasi defisit keterampilan antarpribadi.
EFIKASI DARI TERAPI KOGNITIF-BEHAVIORAL
Fobia dan Agoraphobia
Gambaran kunci dari fobia adalah adanya rasa takut terus-menerus dan intens dan
menghindari benda-benda tertentu atau situasi yang mengakui individu sebagai berlebihan
atau tidak masuk akal. Jika penghindaran tidak memungkinkan, stimulus yang ditakuti
bertahan dengan kesulitan besar. Untuk memenuhi syarat sebagai fobia, rasa takut dan
penghindaran secara signifikan harus mengganggu fungsi seseorang sosial atau pekerjaan
atau orang harus mengalami penderitaan ditandai tentang ketakutan. Meskipun berbagai
situasi fobia berpotensi cukup luas, yang paling umum adalah fobia binatang (misalnya,
anjing, serangga), fobia lingkungan alam (misalnya, ketinggian, badai, air), darah atau
cedera fobia (termasuk menerima atau melihat suntikan), dan fobia situasional (misalnya,
jembatan, terbang, ruang tertutup). Agoraphobia adalah pola meresap menghindari tempat
dan situasi. Jika tempat-tempat tersebut dan situasi tidak dapat dihindari, maka mereka
bertahan dengan sangat kesusahan-orang dengan agoraphobia takut bahwa ia atau dia
mungkin mengalami serangan panik full-blown atau gejala-terbatas dan merasakan bahwa
bantuan tersedia. Sebagian besar waktu, agoraphobia dikaitkan dengan gangguan panik,
dan karenanya, pengobatan akan dibahas kemudian bersama dengan gangguan panik.
Agoraphobia tanpa panik biasanya melibatkan ketakutan diare atau muntah di tempat
umum karena kecemasan. Situasi agoraphobic umum termasuk berada di berbagai tempat
umum yang ramai (misalnya, mal, restoran, dan teater) dan ruang tertutup (misalnya,
lemari, lift, dan mobil). Mengingat banyak bukti untuk membedakan fobia sosial, atau
gangguan kecemasan sosial, dari fobia spesifik, dipertimbangkan dalam bagian terpisah.
Sebuah badan penelitian besar yang telah dimulai pada pertengahan 1960-an telah
jelas menunjukkan kemanjuran terapi eksposur beberapa protokol dalam pengobatan fobia
sederhana dan takut berbicara di depan umum. Penelitian ini menetapkan terapi eksposur
sebagai pengobatan pilihan untuk kondisi ini. Studi-studi awal difokuskan pada

16

desensitisasi sistematis. Dalam studi terkontrol pertama, desensitisasi sistematis


dibandingkan kontrol-siswa yang takut ular. Pada tahap pertama penelitian, peserta dalam
kelompok desensitisasi secara terpisah dipraktekkan relaksasi dan menciptakan hirarki.
Pada fase kedua, peserta dalam kelompok dipasangkan desensitisasi gambaran yang
ditakuti dari hirarki dengan relaksasi. Kedua kelompok menunjukkan perubahan selama
fase pertama, tetapi kelompok desensitisasi menunjukkan perbaikan yang signifikan di fase
kedua, sedangkan kelompok kontrol menunjukkan tidak ada perubahan.
Dalam sebuah studi lanjutan, desensitisasi ditemukan menjadi unggul untuk
pseudotherapy, seperti halnya desensitisasi, termasuk pelatihan relaksasi dan konstruksi
hierarki. Setelah persiapan awal, peserta dalam kelompok dipasangkan desensitisasi
gambaran takut dengan relaksasi, sedangkan kelompok pseudotherapy terlibat dalam citra
positif selama relaksasi. Studi lain membandingkan efikasi lima sesi desensitisasi
sistematis untuk ketakutan berbicara di depan umum dan bentuk lain dari kecemasan sosial
dengan menunggu-list dan dua kondisi pengobatan alternatif (yang berorientasi pada
pemahaman psikoterapi dan kondisi perhatian plasebo di mana subyek diberi pil plasebo
tetapi mengatakan bahwa itu adalah obat yang mengurangi kecemasan dalam situasi stres
dan kemudian melakukan tugas yang dikatakan stres). Hasil penelitian menunjukkan
bahwa ketiga perlakuan lebih unggul dan desensitisasi sistematis lebih unggul ke
pengobatan alternatif, yang tidak berbeda satu sama lain. Pola hasil dipertahankan sampai
2 tahun setelah selesainya pengobatan.
Penelitian dimulai pada 1970-an mulai menyelidiki pendekatan imaginal dan dalam
pendekatan in vivo, yang melibatkan paparan berulang dan berkepanjangan ketakutan
intensitas tinggi tanpa termasuk relaksasi. Hasil dari studi ini awal memberikan bukti untuk
keberhasilan dari semua tiga pendekatan (desensitisasi sistematis, paparan imaginal, dan
dalam paparan vivo) tetapi memberi hasil beragam tentang kemanjuran relatif antara
pengobatan. Sebagai contoh, sebuah studi crossover membandingkan desensitisasi dan
paparan imaginal menemukan bahwa kedua perlakuan sama efektif dalam pengobatan
fobia spesifik, tetapi eksposur imaginal lebih efektif dalam pengobatan agoraphobia. Satu
kelompok menemukan bahwa kedua desensitisasi sistematis dan paparan imaginal lebih
efektif daripada kondisi kontrol pengobatan nonspesifik antara sampel dicampur pasien

17

dengan fobia spesifik dan pasien dengan agoraphobia. Namun, mereka tidak menemukan
keunggulan paparan imaginal selama desensitisasi untuk agorafobia.
Sebuah pola yang lebih konsisten dari hasil yang mendukung suatu bentuk tertentu
eksposur in vivo, yang disebut pemodelan atau penguasaan peserta dipandu, lebih dari
bentuk-bentuk lain dari terapi eksposur dalam pengobatan fobia dan agoraphobia telah
dilaporkan dalam serangkaian studi oleh Albert Bandura dan rekan. Dalam pemodelan
peserta, terapis aktif model penanganan obyek takut bagi pasien dan dapat menggunakan
berbagai "induksi respon bantu" untuk membantu pasien berhasil untuk menangani objek
ditakuti. Sebagai contoh, dalam mengobati pasien dengan fobia laba-laba, terapis pertama
mungkin menunjukkan bagaimana untuk menyentuh, menangani, dan kontrol tarantula.
Terapis kemudian akan Pelatih pasien dalam melakukan perilaku yang sama, pertama saat
mengenakan sarung tangan pelindung dan kemudian tanpa sarung tangan. Pendekatan aktif
ekposur in vivo dapat dikontraskan dengan pendekatan yang lebih pasif di mana pasien
mungkin diminta untuk duduk dan mengamati ular dalam kandang dan kontak upaya
dengan objek ketika ketakutan mereka pada langkah sebelumnya telah menurun.
Desensitisasi sistematis, paparan imaginal berkepanjangan, dan berkepanjangan
pada eksposur in vivo semuanya telah ditemukan efektif dalam pengobatan fobia. Selain
itu, desensitisasi sistematis dan imaginal eksposur mungkin dari beberapa efektivitas
terbatas dalam mengobati agorafobia. Ekposur in vivo berkepanjangan setidaknya sama
efektif, dan sering lebih efektif daripada desensitisasi dan imaginal eksposur
berkepanjangan. Pemodelan peserta variasi eksposur in vivo telah ditemukan menjadi
sangat efektif dalam mengobati berbagai fobia, termasuk fobia hewan kecil, acrophobia,
dan agoraphobia. Studi juga menemukan realitas virtual berbasis terapi eksposur untuk
menjadi efektif.
Gangguan Obsesif-Compulsive
Orang dengan OCD memiliki satu atau lebih obsesi atau dorongan atau keduanya.
Obsesi adalah pikiran yang berulang, gambar, atau impuls yang dialami sebagai
mengganggu dan tidak diinginkan dan menyebabkan tekanan ekstrem. Kompulsi adalah
pikiran atau perilaku yang biasanya dilakukan dalam menanggapi suatu obsesi atau
menurut aturan yang kaku, dengan tujuan mengurangi tekanan terkait dengan obsesi atau
untuk mencegah beberapa konsekuensi yang ditakuti.

18

Eksposur dan Pencegahan Respon


Meskipun OCD sebelumnya dianggap resisten terhadap pengobatan, satu penelitian
pada tahun 1966 melaporkan hasil yang sukses dalam dua kasus OCD dengan kombinasi
paparan isyarat obsesi-terkait dan pencegahan ritual kompulsif. Keberhasilan lebih lanjut
dilaporkan dalam serangkaian 10 dari 15 kasus serupa diobati, dengan hanya 2 kasus
kambuh selama periode 5 tahun follow up. Pada tahun 1996, EB Foa dan MJ Kozak
meringkas 13 studi yang melaporkan hasil jangka pendek dan 16 penelitian yang
melaporkan hasil jangka panjang untuk penggunaan paparan dan pencegahan respon dalam
pengobatan OCD. Secara keseluruhan, 83 persen dari subyek (N = 330) diklasifikasikan
sebagai responden setelah 10 sampai 25 sesi (N = 15). Setelah interval tindak lanjut ratarata 29 bulan, 76 persen dari subyek 376 diklasifikasikan sebagai responden. Sejak itu,
sejumlah ulasan dan meta-analisis telah dibuktikan dengan keberhasilan paparan dan
pencegahan respon.
Efikasi dan spesifisitas paparan dan pencegahan respon telah diuji dalam sejumlah
studi dan menemukan lebih unggul dengan obat plasebo, relaksasi, dan pelatihan
manajemen kecemasan. Satu studi menggunakan desain crossover untuk menyelidiki
apakah komponen terpisah dari paparan dan pencegahan respon memiliki efek yang
berbeda pada obsesi dan kompulsi. Setengah dari peserta yang diterima 2 minggu
pengobatan dengan paparan tapi tidak ada pencegahan respon, diikuti oleh 2 minggu
tambahan pengobatan dengan pencegahan respon tetapi tidak ada paparan resmi. Para
pasien yang tersisa menerima perawatan yang sama dalam urutan terbalik. Hasil penelitian
menunjukkan paparan yang menghasilkan pengurangan yang lebih besar dalam ketakutan
selama tes in vivo, sedangkan pencegahan respon menghasilkan penurunan lebih besar
pada waktu yang dihabiskan terlibat dalam dorongan. Temuan ini direplikasi dalam studi
dengan desain antara kelompok yang menemukan bahwa kombinasi itu unggul baik
komponen saja. Andrew Rabavilas dan rekan kerja dibandingkan dengan eksposur
imaginal in vivo dan ditemukan bertentangan dengan penelitian fobia dan agoraphobia,
bahwa kedua modalitas menghasilkan hasil yang sebanding. Foa dan rekan memperoleh
hasil yang serupa.
Beberapa penelitian belum menemukan keunggulan paparan dan pencegahan
respon atas obat, namun, sebuah studi terbaru oleh Foa dan rekan menemukan paparan dan

19

pencegahan respon lebih unggul dengan penggunaan clomipramine. Selain itu, kombinasi
dari paparan dan pencegahan respon dan obat-obatan tidak menunjukkan efek yang unggul.
Selain itu, penelitian terbaru oleh H. Blair Simpson dan rekan menemukan bahwa orang
yang masih memiliki gejala pada setidaknya 3 bulan dan serotonin reuptake inhibitor yang
optimal secara signifikan ditingkatkan dengan augmentasi dengan paparan dan pencegahan
respon dibandingkan dengan kondisi kontrol manajemen stres. Selain itu, beberapa data
menunjukkan bahwa setelah CBT, proporsi yang baik dari pasien mampu untuk
menghentikan pengobatan, meskipun penelitian sistematis masalah ini masih kurang.
Mengingat bukti terkumpul untuk beberapa subtipe OCD, penting untuk dicatat bahwa
penelitian belum menemukan perbedaan dalam hasil untuk pemaparan dan pencegahan
respon di subtipe, dengan pengecualian penimbunan, yang telah kurang responsif.
Perawatan jangka panjang sedang dikembangkan untuk mencoba mengatasi tantangan dari
pengobatan dan pemeliharaan keuntungan dalam penimbunan.
Terapi Kognitif
Para peneliti juga menyelidiki efikasi variasi dari terapi kognitif untuk pengobatan
OCD dan membandingkan mereka dengan paparan dan pencegahan respon. Kebanyakan
penelitian membandingkan paparan dan pencegahan respon terhadap terapi kognitif
menemukan tidak ada perbedaan antara perawatan. Satu studi menemukan tidak ada
keuntungan untuk menambahkan terapi kognitif untuk paparan dan pencegahan respon,
sedangkan yang lain menemukan bahwa terapi kognitif perilaku dengan percobaan lebih
unggul untuk terapi paparan dimana hanya habituasi telah dibahas. Hal ini menunjukkan
bahwa kedua paparan dan diskusi tentang konsekuensi dari perilaku tanpa ritualizing
penting untuk pengobatan OCD. Ada sejumlah versi terapi kognitif yang telah diuji dalam
perawatan, termasuk terapi rasional emotif perilaku, terapi kognitif Beckian, dan terapi
kognitif lainnya yang baik disesuaikan untuk mengatasi distorsi kognitif tertentu umumnya
ditandai dengan OCD atau untuk subtipe gejala spesifik, seperti pikiran tentang bahaya,
jenis kelamin, atau agama. Secara klinis, penting untuk memastikan bahwa seseorang tidak
hanya mendorong ritualizing mental atau memberikan jaminan kompulsif dengan terlibat
dalam tantangan kognitif.
Kombinasi paparan dan pencegahan respon adalah pengobatan terbaik untuk OCD.
Imaginal eksposur digunakan untuk membantu pasien menghadapi pikiran obsesif dan

20

konsekuensi takut, sedangkan in vivo eksposur digunakan untuk membantu pasien


menghadapi obyek yang ditakuti, situasi, dan kegiatan. Pencegahan respon digunakan
untuk mengurangi frekuensi dorongan dan mengganggu siklus penguatan negatif yang
berfungsi untuk mempertahankan OCD. Pengobatan yang optimal mencakup paparan dan
pencegahan respon dengan diskusi dimasukkan dari kognisi yang salah.
Gangguan Stres pasca trauma dan Gangguan Stres akut
Gangguan stres akut (ASD) dan PTSD adalah reaksi yang mungkin berkembang
setelah terpapar sebuah kejdian yang melibatkan kerugian fisik atau ancaman dengan
kehidupan dimana respon orang tersebut terlibat teror intens, horor, atau tidak berdaya.
Kedua gangguan yang ditandai dengan gejala mengalami kembali trauma (misalnya,
pikiran mengganggu, mimpi buruk), menghindari pengingat trauma dan pikiran terkait dan
perasaan, emosional mati rasa (misalnya, hilangnya minat, perasaan detasemen, kisaran
terbatas mempengaruhi), dan hyperarousal (misalnya, kesulitan tidur dan berkonsentrasi,
terkejut berlebihan). Selain itu, diagnosis gangguan stres akut membutuhkan adanya gejala
disosiatif (misalnya, kilas balik, depersonalisasi, derealisasi). Gangguan stres akut dapat
didiagnosis hanya dalam bulan pertama setelah trauma. Untuk diagnosis PTSD, gejala
harus hadir selama minimal 1 bulan. Bila gejala menetap selama 3 bulan atau lebih, kondisi
ini ditunjuk sebagai PTSD kronis.
Studi longitudinal prospektif dari berbagai populasi trauma menunjukkan bahwa
tingkat gejala PTSD bersama dengan kecemasan umum, depresi, dan gangguan dalam
penyesuaian sosial yang umum segera setelah peristiwa traumatis. Selama minggu-minggu
berikutnya dan bulan, namun, mayoritas individu mengalami pola pemulihan alami dimana
tingkat penurunan gejala mereka, paling cepat selama periode segera setelah serangan itu
dan lebih lambat setelahnya. Studi-studi yang sama menunjukkan bahwa satu minoritas
penting dari korban trauma tidak menampilkan pola pemulihan alami, dan beberapa studi
menemukan bahwa memenuhi kriteria untuk ASD merupakan faktor risiko untuk PTSD
kronis. Sebagai contoh, salah satu calon, studi longitudinal selamat dari kecelakaan
kendaraan bermotor menemukan bahwa 78 persen orang didiagnosis dengan ASD sebulan
setelah kecelakaan itu dan memenuhi kriteria penuh untuk PTSD 6 bulan kemudian.

21

Pencegahan PTSD dan Terapi Gangguan Stress Akut


Enam penelitian dilakukan dengan menginvestigasi program CBT singkat (empat
atau lima sesi yang berlangsung 90 sampai 120 menit masing-masing) yang dimulai dalam
waktu sekitar 2 minggu dari peristiwa traumatik. Dalam dua studi, kriteria inklusi
primernya adalah memenuhi kriteria gejala PTSD, sedangkan memenuhi kriteria penuh
untuk ASD diperlukan dalam empat studi yang lainnya. Jenis peristiwa traumatik yang
yang mewakili sampel penelitian diantaranya yaitu korban laki-laki dan perempuan dari
kekerasan fisik dan seksual, kecelakaan kendaraan bermotor, dan kecelakaan industri.
Program CBT yang paling umum dalam studi ini melibatkan kombinasi dari latihan
keterampilan manajemen kecemasan, paparan imaginal ke memori trauma, eksposur
invivo untuk pengingat trauma, dan restrukturisasi kognitif terkait dengan trauma kognisi.
Variasi CBT lainnya juga hanya menyertakan komponen terapi paparan dan atau
komponen terapi paparan ditambah dengan hipnosis. Dua kondisi yang paling sering
dibandingkan dalam kondisi ini adalah konseling supportive, dan dua penelitian yang
menyertakan peniliaian kondisi saja.
Setelah pengobatan, antara 8 dan 38 persen pasien yang menerima CBT memenuhi
kriteria untuk PTSD, dibandingkan dengan 43 menjadi 83 persen pasien yang menerima
konseling suportive. Pada follow-up, biasanya 6 bulan setelah pengobatan, 11-23 persen
pasien yang menerima CBT memenuhi kriteria untuk PTSD, dibandingkan dengan 22
sampai 67 persen dari mereka yang menerima konseling suportif. Satu studi
membandingkan program CBT penuh dengan komponen terapi paparan saja dan tidak
menemukan perbedaan antara kedua terapi aktif tersebut. Studi lain membandingkan terapi
paparan ditambah restrukturisasi kognitif untuk program yang sama ditambah hipnosis
dilaksanakan sebelumnya di sesi latihan-paparan imaginal. Kedua perawatan aktif tersebut
lebih efektif daripada konseling suportif, dan penambahan hipnosis mengakibatkan
pengurangan sedikit lebih besar relaps gejala dibandingkan dengan CBT saja. Jadi, CBT
dilaksanakan segera setelah trauma dapat mengurangi kejadian PTSD kronis sekitar 6
bulan setelah trauma dibandingkan dengan konseling suportif, dan temuan ini telah
direplikasi dalam sampel dengan cedera otak ringan traumatis. follow-up data jangka
panjang (3 sampai 4 tahun) telah dilaporkan untuk tiga dari studi ini. Diantara pasienpasien yang mampi melakukan pengobatan secara komplit yang berpartisipasi dalam

22

follow up, CBT masih dilaporkan berkaitian dengan rasio kejadian PTSD (4 sampai 22
persen) dibanding dengan yang melaksankan konseling suportive (25 menjadi 63 persen),
meskipun tidak dalam niat-untuk-mengobati sampel (30 sampai 36 persen dari mereka
yang menerima CBT, dibandingkan dengan 33 sampai 67 persen dari mereka yang
menerima konseling suportif). Sebuah studi terbaru menemukan bahwa dua versi CBT
keduanya unggul dibanding obat-obatan (escitalopram) atau plasebo pil dalam pencegahan
PTSD setelah peristiwa traumatis.
Pengobatan PTSD kronis
Beberapa pendekatan perilaku-kognisi telah menunjukkan keberhasilan dalam
pengobatan PTSD, termasuk terapi pemaparan, latihan inokulasi stres (suatu bentuk
pelatihan manajemen kecemasan), terapi kognitif, dan pengobatan yang lebih baru
dikembangkan disebut gerakan mata desensitisasi dan pengolahan kembali. Singkatnya,
penelitian telah menunjukkan kemanjuran keempat perawatan ini di berbagai populasi
trauma yang berbeda.
Namun, setelah dilakukan investigasi yang paling sistematis terhadap terapi
eksposur, dan terapi ini merupakan satu-satunya terapi yang selalu dibandingkan dengan
jenis-jenis terapi lainnya. Memang, tinjauan sistematis terbaru dari 90 studi terkontrol acak
(37 farmakoterapi dan psikoterapi 53) yang dilakukan oleh Institute of Medicine dari
Akademi Nasional mencatat bahwa, "Komite menemukan bukti yang cukup untuk
menyimpulkan kemanjuran terapi eksposur dalam pengobatan PTSD "(hal. 8). Untuk
semua perawatan lain yang diulas, baik psikologis maupun farmakologis, mereka
menyimpulkan bahwa "buktinya tidak meyakinkan" untuk keberhasilan mereka dalam
pengobatan PTSD. Oleh karena itu, terapi eksposur adalah standar terbaik untuk dijadikan
perbandingan.
Paparan terapi untuk PTSD kronis biasanya menggabungkan paparan imaginal ke
memori trauma dengan eksposur invivo yang aman, tetapi tetap menggunakan hal-hal
pemicu seperti orang yang dihindari, tempat, benda, dan aktivitas yang mengingatkan
pasien mengenai trauma guna memicu reaksi emosi negatif. Namun, beberapa peneliti
telah menggunakan intervensi eksposur terbatas untuk kontak imaginal. Selain itu,
beberapa program telah difokuskan pada paparan invivo sebagai komponen pengobatan
primer, dan lain-lain telah dikombinasikan dengan unsur-unsur signifikan paparan

23

pelatihan manajemen kecemasan, terapi kognitif, atau keduanya. Keunggulan dari variasi
terapi paparan atas kondisi beberapa kontrol telah ditunjukkan untuk daftar tunggu,
konseling suportif, dan relaksasi. Selain itu, kemanjuran terapi paparan variasi telah
dibuktikan dalam berbagai populasi, termasuk laki-laki era Perang veteran perang Vietnam,
perempuan korban kekerasan seksual dan nonseksual, korban pelecehan perempuan di
masa kanak-kanak, perempuan korban kekerasan dalam rumah tangga, laki-laki dan
perempuan pengungsi, korban laki-laki dan perempuan dari kecelakaan kendaraan
bermotor, dan dicampur-jender sampel dari berbagai peristiwa traumatik.
Dua studi membandingkan terapi eksposur dengan pelatihan stres inokulasi, dan
daftar tunggu. Kedua terapi pada dua studi tersebut lebih unggul dibanding daftar tunggu,
tetapi pengobatan tidak secara signifikan lebih baik daripada yang lain. Dua studi
membandingkan terapi pemaparan dengan terapi kognitif, dan daftar tunggu atau
kelompok relaksasi kontrol. Dalam kedua studi, terapi aktif lebih unggul dibanding kondisi
kontrol, tetapi pengobatan tidak lebih unggul daripada yang lain pada pengukuran
keparahan PTSD. Studi ketiga menggunakan penilaian yang hanya berjalan dalam fase
sebelum menugaskan secara acak pasien untuk melakukan eksposur atau terapi kognitif
imaginal. Kedua perawatan dikaitkan dengan peningkatan yang signifikan, namun tidak
ada perbedaan antara kelompok. Tiga studi dibandingkan terapi desensitisasi paparan
dengan gerakan mata dan pengolahan menunggu-list atau kelompok relaksasi kontrol. Dua
studi menemukan bahwa kedua perawatan lebih unggul dibanding daftar tunggu, dengan
tidak ada perbedaan yang signifikan antara kelompok. Pada penelitian yang dilakukan
tahun 2003, terapi paparan, tetapi bukan desensitisasi gerakana mata dan pemrosesan
kembali, dikatakan lebih superior dibanding relaksasi.
Tiga penelitian membandingkan antara terapi paparan (imaginal ditambah invivo)
saja dengan terapi paparan yang dikombinasi dengan salah satu diantara latihan inokulasi
atau terapi kognitif, dan salah satu daftar tunggu atau grup control relaksasi. Pada ketiga
penelitian tersebut, dua terapi aktif lebih baik dibandingkan control, tetapi tidak ada
perbedaan signifikan antara setiap terapi. Pada penelitian ke empat, pasien secara acak
diberikan terapi paparan saja atau terapi eksposure disertai terapi kognisi. Kedua
pengobatan tersebut berkaitan dengan perbaikan keadaan pasien tetapi tidak ada perbedaan
pada kedua grup. Penelitian kelima membandingkan paparan imaginal saja dengan paparan

24

imaginal yang disertai terapi kognisi atau terapi konseling suportif. Inilah satu-satunya
penelitian yang dapat menemukan efek penyertaan terapi paparan dengan intervensi
lainnya. eliminasi paparan invivo dari porotokol penting untuk diingat, karena adanya
bukti independen bahwa terapi paparan invivo hanya akan memberikan outcome jika
dibandingkan dengan terapi paparan imaginal saja
Beberapa CBT telah dievaluasi sebagai terapi PTSD, termasuk terapi paparan,
latihan manajemen kecemasan, kombinasi dari komponen sebelumnya, dan desensitisasi
dan pmrosesan kembali gerakan mata. Semua terapi ini telah dinyatakan lebih efektif
dibandingkan daftar tunggu atau beberapa jenis terapi control minimal seperti relaksasi dan
konseling suportif. Perbandingan langsung antara perawatan aktif umumnya ditemukan
hasil yang sebanding untuk intervensi yang berbeda, dan studi mengevaluasi efek
pengobatan menggabungkan belum menemukan bukti untuk keunggulan perawatan
gabungan atas komponen individu. Satu pengecualian untuk kesimpulan umum ini yaitu
paparan imaginal disertai paparan invivo atau paparan imaginal disertai restrukturisasi
kognisi lebih efektif dibandingkan paparan imaginal saja. Penelitian mengenai penanganan
reaksi stress akut akibat trauma dan pencegahan PTSD kronis telah mendapatkan hasil
dengan pola yang sama. Secara khusus, terapi paparan, dengan atau tanpa latihan teknik
manajemen kecemasan lebih superior dibanding daftar tunggu. Namun, terapi kombinasi
tidak lebih baik dibanding terapi paparan saja.
Dua penelitian secara langsung membandingkan CBT dengan obat dalam
pengobatan PTSD. Studi pertama menemukan perbaikan yang signifikan dan serupa dari
pra-sampai-posttreatment untuk program CBT bahwa paparan terapi kombinasi dengan
pelatihan manajemen kecemasan dibandingkan dengan paroxetine, salah satu dari dua obat
dengan US Food and Drug Administration (FDA) indikasi untuk PTSD (sertraline yang
lainnya ). Namun, tidak ada kelompok plasebo dimasukkan untuk perbandingan untuk
menetapkan kemanjuran obat dalam sampel penelitian. Dalam studi kedua, desensitisasi
dan pemrosesan kembali gerakan mata dan dibandingkan dengan fluoxetine dan plasebo.
Semua tiga perlakuan dikaitkan dengan peningkatan yang signifikan, dan desensitisasi dan
pemrosesan kembali gerakan mata lebih unggul dengan plasebo pada sampel yang berhasil
menyelesaikan terapinya.

25

Namun, fluoxetine tidak lebih unggul dengan plasebo. Sebuah studi ketiga
menyelidiki penggunaan terapi eksposur untuk menambah sertraline. Semua pasien
menerima 10 minggu pengobatan dengan sertraline diikuti oleh pengacakan baik 5 minggu
tambahan sertraline sendiri atau 5 minggu sertraline ditambah sepuluh (dua kali seminggu)
sesi terapi eksposur. Hasil penelitian menunjukkan bahwa 10 minggu pengobatan dengan
sertraline dikaitkan dengan perbaikan, dan keuntungan pengobatan dipelihara dengan 5
minggu tambahan obat, sedangkan penambahan terapi paparan menghasilkan perbaikan
lebih lanjut. efek terakhir ini terutama diucapkan ketika analisis dibatasi untuk pasien yang
menunjukkan respon parsial hanya untuk 10 minggu awal sertraline.
Gangguan Kecemasan
Sebuah serangan panik biasanya terjadi tiba-tiba, rasa takut yang tiba-tiba muncul,
kecemasan, atau rasa seperti mau mati yang mencapai puncak sangat cepat dan
berhubungan dengan setidaknya 4 dari 13 gejala fisik dan kognitif (misalnya, sesak napas,
pusing, jantung berdebar, takut mati, takut akan kehilangan kontrol gila atau). Serangan
panik mungkin disebabkan oleh situasi tertentu, seperti ketika seseorang yang takut ular,
atau mereka mungkin takut oleh orang yang akan datang atau dia rasa akan datang
kepadanya. Untuk diagnosis gangguan panik, seseorang harus mengalami serangan panik
berulang tiba-tiba yang mengakibatkan (minimal 1 bulan) pasien memiliki kekhawatiran
tentang datangnya serangan tiba-tiba atau kekhawatiran tentang konsekuensi fisik atau
psikologis serangan (misalnya, mengalami serangan jantung, akan gila).
Menurut model kognitif-perilaku gangguan panik, akibat terjadinya serangan panik
yang tak terduga bagi beberapa individu adalah perkembangan keadaan yang akan menjadi
seperti sebuah lingkaran setan bagi pasien. Siklus dimulai dengan adanya kewaspadaan
yang berlebihan untuk suatu isyarat atau rangsangan somatik yang mengindikasikan
adanya serangan panik yang, jika terdeteksi, kadang malah ditafsirkan negatif (misalnya,
malah di indikasikan sebagai suatu serangan jantung atau malah dianggap gila).
Interpretasi negatif dari hasil somatik sensasi tersebut menyebabkan kecemasan yang
meningkat dan gairah yang berlebihan, sehingga menyebabkan serangan panic semakin
bertambah/berkembang. Agoraphobia pun akhirnya dapat berkembang sebagai suatu usaha
untuk menghindari serangan panic yang dialaminya namun hal itu pun tidak membantu
sama sekali untuk pasien. Terapi Kognitif-perilaku berdasarkan pada model ini

26

mengandung beberapa komponen: (1) psychoeducation tentang model kognitif-perilaku


gangguan panik, (2) restrukturisasi kognitif untuk menantang kognisi tentang kemungkinan
bencana dan pentingnya serangan panik, (3) paparan interoceptive untuk sensasi somatik
takut untuk mengurangi "takut" dan (4) paparan invivo untuk terutama untuk kasus dimana
agoraphobia telah berkembang. Relaksasi dan latihan pernapasan adalah komponen awal
protokol CBT, namun penelitian telah menyarankan bahwa metode ini bukan merupakan
yang terbaik dan bisa menyebabkan dropout lebih besar dibandingkan keuntungan yang
didapat.
Efektivitas program CBT berdasarkan model ini telah dibuktikan dalam
serangkaian studi terkendali. Antara 41 dan 87 % pasien yang menerima CBT, bebas dari
serangan panik setelah pengobatan, dibandingkan dengan 36 % yang hanya menerima
terapi relaksasi saja, 50% yang menerima alprazolam, 20% menerima imipramine
(Tofranil), 13-36 % yang menerima plasebo, dan 30 sampai 33 % yang masih berada dalam
daftar tunggu. Dalam studi terhadap terapi yang mengkombinasikan CBT dengan
imipramine, pengobatan kombinasi ditemukan sedikit lebih efektif daripada CBT saja tapi
tidak dikombinasikan dengan plasebo. Dalam studi ini, 6 bulan setelah penghentian
pengobatan, CBT saja dan CBT ditambah placebo lebih unggul dibanding CBT ditambah
imipramine, menunjukkan obat yang dapat mengganggu pemeliharaan keuntungan CBT
setelah penghentian obat. Beberapa kelompok penelitian lain menyelidiki variasi dari CBT,
dengan hasil yang sama, meniru keunggulan dari CBT dibanding relaksasi, konseling
suportif, dan menunggu-daftar.
Beberapa studi berusaha untuk mengidentifikasi komponen-komponen untuk
menambah hasil pengobatan. Dua studi menemukan bahwa menambahkan restrukturisasi
kognitif pada paparan invivo secara substansial dengan tujuan meningkatkan outcome,
meskipun peneliti lain belum mampu mereplikasi ini. Studi lain membandingkan CBT
yang terdiri dari pendidikan, restrukturisasi kognitif, dan paparan interoceptive dengan
program yang sama ditambah relaksasi dan menemukan bahwa menambahkan relaksasi
tidak meningkatkan hasil. Sebuah penelitian di tahun 1997 membandingkan dua terapi
yang menggabungkan restrukturisasi kognitif dan eksposur invivo. satu penelitian
menambahkan paparan interoceptive, sedangkan kelompok lainnya memasukkan latihan
ulang pernafasan. Kedua perawatan dikaitkan dengan perbaikan, tetapi kelompok yang

27

menerima paparan interoceptive memiliki hasil yang superior pada frekuensi panik pada
posttreatment dan penilaian follow-up.
Dalam sebuah penelitian menggunakan desain crossover, pasien ditugaskan untuk
menerima empat sesi terapi kognitif diikuti oleh empat sesi paparan interoceptive atau
sebaliknya. Kedua perawatan dikaitkan dengan perbaikan, dan perbaikan lebih banyak
terjadi pada intervensi pertama, tetapi tidak ada perbedaan dalam keberhasilan dari dua
komponen. Sebuah studi tambahan meneliti perbandingan terapi kognitif tanpa paparan
interoceptive, dengan terapi paparan interoceptive tanpa terapi kognitif dan menemukan
hasil positif serupa pada kedua kelompok yang setara dengan penelitian lain memeriksa
paket gabungan. Studi lain membandingkan pendidikan, restrukturisasi kognitif, dan
paparan invivo dengan atau tanpa masuknya latihan pernapasan ulang, tidak menemukan
pengurangan dalam keberhasilan pengobatan. Tiga variasi terapi paparan terhadap diri
sendiri -paparan invivo, paparan interoceptive, dan kombinasi dari in vivo ditambah
paparan interoceptive- dibandingkan dengan kontrol daftar-tunggu dalam studi lain. Semua
tiga perlakuan lebih unggul dengan kondisi daftar-tunggu, tetapi tidak ada perbedaan yang
signifikan antara kondisi pengobatan.
Pengobatan untuk gangguan panik sebagian besar terdiri dari paket multikomponen
yang terdiri dari pendidikan tentang model kognitif-perilaku panik bersama dengan satu
atau lebih hal berikut: pernapasan diafragma, relaksasi, terapi kognitif, eksposur invivo,
dan paparan interoceptive. Beberapa penelitian sebagian telah berhasil dalam
mengidentifikasi metode yang paling aktif, yaitu restrukturisasi kognitif dikombinasikan
dengan in vivo atau paparan interoceptive. Memang, penambahan paparan interoceptive
mungkin akan sangat membantu. Dalam meta-analisis dari 43 studi terkontrol pengobatan
untuk gangguan panik, ukuran rata-rata efek terbesar diperoleh dari kombinasi terapi
kognitif ditambah paparan interoceptive (0,88), diikuti oleh CBT tanpa paparan
interoceptive (.68), CBT ditambah obat-obatan (56), dan obat saja (0,47). Selain itu,
tingkat drop out dari CBT lebih rendah daripada tingkat drop out dari penggunaan obatobatan (sendiri atau dalam kombinasi dengan terapi). Review lain yang dilakukan oleh
Cochrane Collaboration menemukan 21 percobaan yang membandingkan CBT dengan
obat dan kombinasi keduanya. Hasil penelitian menunjukkan bahwa kombinasi perlakuan
lebih unggul dibanding obat saja. Kombinasi perlakuan juga memiliki efek pengurangan

28

gejala yang lebih unggul dibanding CBT saja pada fase akut, tetapi juga memiliki tingkat
drop out yang lebih banyak. Setelah penghentian pengobatan, tidak ada perbedaan antara
CBT dan kombinasi perlakuan yang ditemukan. Beberapa percobaan menunjukkan bahwa
CBT juga dapat membantu untuk mengobati pasien yang telah resisten terhadap obatobatan, serta untuk membantu pasien menghentikan penggunaan obat, termasuk
benzodiazepin dan SSRI. Penelitian terbaru juga menunjukkan CBT mampu disebarkan
secara luas untuk digunakan sebagai pengobatan untuk panik di klinik kesehatan mental
masyarakat di samping perawatan primer. Penelitian lain menunjukkan bahwa CBT efektif
untuk panik yang terjadi pada malam hari, serta mampu secara signifikan mengurangi
kondisi komorbiditas. Selain itu, sejumlah percobaan menyarankan pengobatan CBT
secara berkelompok yang manjur untuk gangguan panik. Akhirnya, beberapa studi
menunjukkan hasil yang menjanjikan untuk intervensi dini dengan CBT pada individu
yang berisiko mengalami gangguan panik.
Gangguan Kecemasan Sosial
Individu dengan pengalaman gangguan kecemasan sosial ditandai dengan ketakutan
terus-menerus dan menghindari satu atau lebih situasi sosial. Orang tersebut bisa merasa
takut untuk melakukan atau mengatakan sesuatu yang memalukan atau takut mewujudkan
tanda-tanda kecemasan (misalnya, tersipu, berkeringat, gemetar) dalam situasi seperti itu.
Jadi, gangguan kecemasan sosial dapat dikonseptualisasikan sebagai takut terhadap rasa
malu atau takut terhadap penolakan sosial. Kebanyakan individu dengan gangguan
kecemasan sosial ketakutan dan menghindari beberapa situasi, jatuh dalam subtipe umum
dari gangguan kecemasan sosial.
Pengobatan untuk fobia sosial umumnya terdiri dari terapi pemaparan, terapi
kognitif, kombinasi dari paparan plus terapi kognitif, dan latihan keterampilan sosial.
Sebuah meta-analisis merangkum hasil dari 25 studi tentang pengobatan untuk fobia sosial,
menghasilkan 42 dalam kelompok efek ukuran di empat perlakuan aktif (paparan, terapi
kognitif, paparan ditambah terapi kognitif, dan sosial pelatihan keterampilan) dan dua
kondisi kontrol (menunggu-daftar dan plasebo pil). Semua perawatan aktif lebih unggul
dibanding daftar tunggu, dan tidak ada perbedaan signifikan antara perawatan aktif.
Namun, paparan plus terapi kognitif adalah satu-satunya kondisi yang dianggap lebih
unggul diabnding plasebo. Dalam studi pertama, paparan saja dibandingkan dengan

29

paparan plus terapi kognitif. Meskipun kedua kelompok masing-masing memberikan


perkembangan yang signifikan, tetapi hasilnya agak lebih baik untuk pengobatan
gabungan, khususnya pada penilaian 3-bulan follow-up. Dalam studi kedua oleh kelompok
yang sama, efektivitas masing-masing komponen sendiri, serta kombinasi dari keduanya,
dibandingkan dengan kelompok kontrol daftar tunggu. Dibandingkan dengan kelompok
kontrol daftar tunggu, semua tiga perlakuan ditemukan efektif dalam mengurangi
kecemasan sosial. Sekali lagi, bagaimanapun, hasil yang terbaik adalah pada subyek yang
menerima pengobatan gabungan. Pada beberapa tindakan, pasien yang menerima paparan
hanya memiliki hasil numerik lebih baik daripada mereka yang menerima program
gabungan.
Salah satu program pengobatan tertentu yang telah mendapat perhatian penelitian
yang cukup besar adalah kelompok terapi kognitif-perilaku Richard Heimberg (CBGT),
yang terdiri dari dalam sesi paparan rasa takut terhadap situasi sosial dan restrukturisasi
kognitif dan pekerjaan rumah yang sesuai. Format kelompok tidak hanya berfungsi untuk
membuat pengobatan lebih terjangkau, diyakini juga bahwa kelompok perlakuan
menyediakan sumber daya yang besar untuk melakukan eksposur, memperoleh umpan
balik, dan pembelajaran dialami sendiri. Satu studi menemukan CBGT lebih unggul
dibanding daftar tunggu, dan tiga studi menemukan CBGT lebih unggul dibanding kondisi
kelompok kontrol perhatian, di mana pasien menerima pendidikan tentang kecemasan
sosial dan terapi kelompok nondirective. Heimberg dan rekan-rekannya juga
membandingkan CBGT dengan phenelzine (Nardil) dan plasebo. Meskipun tidak ada
perbedaan antara CBGT dan phenelzine segera setelah pengobatan, ada lebih banyak
kejadian kambuh untuk pasien yang menerima phenelzine selama 6-bulan follow-up. Studi
lain juga membandingkan CBGT dengan komponen perlakuan yang sama diberikan secara
individual dan menemukan dua metode untuk dapat dibandingkan. Salah satu percobaan
acak terbesar yang ditemukan bahwa kelompok CBT termasuk pelatihan ketrampilan sosial
menghasilkan hasil serupa dengan fluoxetine dan kombinasi fluoxetine ditambah CBT, dan
semua perawatan ini lebih unggul dari plasebo.
Hasil yang paling menjanjikan berasal dari versi yang lebih baru dari CBT
dikembangkan oleh David M. Clark dan rekan-rekan. Empat penelitian secara acak telah
dipublikasikan, menunjukkan efek besar dibandingkan dengan fluoxetine, paparan saja,

30

dan kelompok CBT (meskipun tidak CBGT). Data terbaru mendukung kemanjuran
pengobatan ini di klinik fee-for-service. Beberapa perbedaan antara program yang lebih
baru dengan CBT lain untuk kecemasan sosial termasuk penekanan kuat pada
mengidentifikasi dan menghilangkan perilaku keselamatan dan mengalihkan perhatian ke
luar dari diri. Selain itu, paparan diintegrasi secara hati-hati denga menantang kognisi
dalam konteks membuat prediksi spesifik dan mengevaluasi prediksi ini post hoc dengan
umpan balik dari berbagai sumber, termasuk rekaman video dan mereka dengan siapa
pasien berinteraksi selama eksposur.
Generalized Anxiety Disorder
Fitur utama dari gangguan kecemasan umum adalah adanya kekhawatiran yang
berlebihan disertai dengan kecemasan dan gejala fisiologis ketegangan, iritabilitas, dan
gangguan tidur. Isi dari kekhawatiran harus mencakup berbagai domain (misalnya, sekolah
atau kinerja, keuangan pribadi) dan tidak terbatas pada fitur lain gangguan tertentu, seperti
mengkhawatirkan tentang memiliki serangan panik (seperti dalam gangguan panik).
Kekhawatiran, kecemasan, dan gejala arousal harus muncul tidak lebih dari periode
minimal 6 bulan. Kekhawatiran patologis, seperti yang terjadi dalam gangguan kecemasan
umum, dibedakan dari kecemasan yang normal, dalam frekuensi, intensitas, dan durasi dari
khawatir di samping kecemasan petugas jauh melampaui probabilitas aktual atau dampak
dari serangan takut dan khawatir adalah pengalaman yang sulit untuk dikendalikan.
Paket CBT untuk gangguan kecemasan menyeluruh yang biasanya termasuk
pelatihan dalam relaksasi dan terapi kognitif. Selain itu, beberapa paket telah memasukkan
beberapa bentuk terapi eksposur ke konten khawatir dan pemecahan masalah. Relaksasi
saja, terapi kognitif saja, dan kombinasi keduanya (dengan dan tanpa penambahan lebih
lanjut dari eksposur) semuanya telah ditemukan efektif dalam mengurangi kecemasan dan
kekhawatiran dibandingkan daftar tunggu. Selain itu, CBT telah terbukti lebih efektif
daripada kondisi kontrol supportive. Sebuah meta-analisis ini menemukan bahwa CBT dan
relaksasi tidak menghasilkan hasil yang berbeda untuk GAD. Sejumlah meta-analisis dan
ulasan telah menemukan CBT lebih unggul untuk menunggu daftar dan kondisi plasebo.
Satu meta-analisis menemukan bahwa efek CBT yang agak lebih kecil dari yang untuk
obat. Hasil umum dari uji coba ini telah dianggap positif, namun ada konsensus umum
yang menyatakan perlu dilakukan perbaikan dalam kemanjuran pengobatan, mungkin lebih

31

daripada CBT untuk gangguan kecemasan lain. Sejumlah upaya telah dilakukan untuk
meningkatkan hasil pengobatan untuk GAD. Satu studi menambahkan sesi pengobatan
yang lebih untuk individu yang diperkirakan memiliki hasil yang lebih buruk, dengan
peningkatan tidak signifikan dalam hasil dibandingkan dengan pengobatan standar.
Penelitian lain berusaha untuk mengubah atau menambah model yang ada dari CBT.
Perbaikan model CBT termasuk fokus lebih besar pada meta-khawatir (khawatir tentang
khawatir) atau fokus lebih besar pada intoleransi ketidakpastian dan pemisahan khawatir
ke khawatir tentang masalah saat ini (ditangani oleh pemecahan masalah) dan khawatir
tentang peristiwa masa depan yang tidak diketahui ( diatasi dengan meningkatkan
keterampilan dalam mentoleransi ketidakpastian, termasuk paparan imaginal). Area
tambahan dan teknik untuk mengintegrasikan dengan model CBT saat ini termasuk strategi
pengobatan antarpribadi, strategi regulasi emosi, kesadaran dan strategi menghindari
pengalaman, fokus tambahan pada pencapaian positif kesejahteraan, dan skema-fokus
perawatan. Hal ini terlalu dini untuk mengatakan apakah teknik ini memberikan hasil yang
lebih baik dibandingkan dengan paket CBT standar.
Arah masa depan
Beberapa literatur review mendemostrasikan kegunaan program CBT dalam
pengobatan gangguan kecemasan. Terapi ini tampaknya efektif pada anak-anak, remaja,
dewasa dan lansia. Pemberian rangsangan rasa takut secara in vivo tapi masih dalam
batas stimulus yang aman, serta rangsangan imaginasi terhadap rasa kecewa dan perasaan
yang tak diinginkan adalah komponen esensial dari sebagian besar program CBT untuk
pengobatan kecemasan. Prilaku yang tidak aman serta perilaku menghindar adalah bagian
dari gangguan kecemasan, seperti yang terlihat jelas dapat usaha pencegahan untuk
mengoptimalkan hasil terapi OCD. Pemberian rangsangan interoseptif memberikan hasil
signifikan pada pengobatan gangguan panik. Pemberian rangsangan saja atau pemberian
rangsangan yang disertai dengan pencegahan respon nampaknya dapat salah satu terapi
pilihan yang baik untuk segala jenis gangguan kecemasan. Rangsangan tersebut biasanya
di berikan melalaui tantangan kognisi atau diskusi, agar dapat membantu pasien untuk
belajar memperbaiki informasi. Latian Penanganan kecemasan dan terapi kognitif juga
memperlihatkan efektivitas untuk mengobati PTSD dan GAD. Terapi kognitif seperti

32

percobaan perilaku, yang juga menyertakan pemberian rangsangan minimal secara invivo
juga efektif untuk terapi OCD, gangguan oanik dan gangguan kecemasan social.
Beberapa peneliti telah mendemonstrasikan kegunaan paket multicomponent CBT
yang terdiri atas komponen terapi kecemasan, terapi kognitif, dan pemberian rangsangan.
Tetapi, hanya sedikit penelitian yang menunjukkan perbaikan hasil secara siginfikan dari
jenis terapi kombinasi ini, dibandingkan dengan terapi komponen individual. Ini
memperlihatkan rendahnya kemampuan statistic untuk mendeteksi efek ketergantungan
terhadap terapi yang biasanya efektif secara individual. Konsisten dengan hipotesis yang
diajukan, studi meta analisis kadang dapet mendeteksi bukti superioritas dari terapi
kombinasi (biasanya terapi kognitif dengan pemberian rangsangan). Dan intgrasi teknik
kognitif kedalam pemberian rangsangan adalah motede yang terbaik untuk
mengoptimalkan hasil akhir dari terapi. Sedangkan paparan tanpa diskusi tentang kognisi
atau keyakinan (yaitu, model habituasi) perubahan kognisi, pengobatan terpadu di mana
satu memfasilitasi eksposur yang memaksimalkan peluang untuk koreksi asosiasi yang
salah dengan mencocokkan ketakutan pasien secara hati-hati dan memberikan informasi
korektif melalui pengalaman ini cenderung mengakibatkan hasil terbaik. Kebutuhan untuk
relaksasi atau metode lain yang serupa nampaknya dipertanyakan.
Berdasarkan eksekusi dari terapi-terapi spesifik ini, sangat penting untuk diingat
bahwa beberapa penelitian merekomendasikan bahwa metode-metode terapi tersebut dapat
memiliki hasil yang berbeda jika menggunakan teknik yang sama, dan beberapa penelitian
memperlihatkan bahwa pemahaman pakar lebih efektif dalam mengembangkan teknik
yang sama dibandingkan hal-hal yang lain (meskipun literatur ini juga mencakup data yang
menunjukkan bahwa beberapa situs awam dapat memperoleh efek yang sama untuk
beberapa perawatan). Saat terjadi perbedaan pendapat diantara psikiater atau situs, itu
adalah karena dua aspek pemberian pengobatan yang mungkin berinteraksi. (Meskipun
literatur ini juga mencakup data yang menunjukkan bahwa beberapa situs awam dapat
memperoleh efek yang sama untuk beberapa perawatan). Ketika terapis atau situs
perbedaan terjadi, itu karena dua aspek pemberian pengobatan yang mungkin berinteraksi.
Pertama, pakar pelaksanaan teknik ini biasanya membutuhkan pengalaman dan kompetensi
dalam merumuskan dan mengartikulasikan alasan perawatan (yaitu, menciptakan hirarki
yang fleksibel yang ketakutan target inti, menentukan fokus yang tepat eksposur imaginal,

33

dll), mengatasi menghindari terang-terangan dan secara sembunyi-sembunyi perilaku


efektif, dan mengetahui bagaimana untuk mendorong eksposur ke tingkat optimal. Selain
itu, meskipun pembentukan aliansi terapi, kehangatan, empati, dan keterampilan lainnya
terapi spesifik tidak fokus sentral dari perawatan, mereka masih komponen penting yang
mungkin berinteraksi dengan teknik pengobatan terfokus, memfasilitasi kepatuhan dan
hasil yang lebih baik. Memiliki karakteristik spesifik tanpa keahlian dalam teknik tidak
mencukupi untuk pemberian pengobatan yang optimal. Karena itu, ketika para ahli tidak
tersedia, adalah penting untuk memantau perkembangan pasien dengan hati-hati (juga
berlaku ketika para ahli yang tersedia), dan jika tidak ada kemajuan setelah sepuluh sesi
pengobatan, rujukan ke seorang ahli dari lokal seseorang dapat dibenarkan.
Meskipun sudah dibuktikan keberhasilan CBT dalam pengobatan gangguan
kecemasan, penting untuk mengakui bahwa metode ini memiliki dua keterbatasan. Pertama,
tidak semua orang responsif terhadap pengobatan, dan banyak orang dinilai telah responsive
terhadap pengobatan tetapi tetap saja mengalami gejala sisa yang signifikan. Jadi, salah satu
jalan untuk penelitian masa depan adalah untuk mengidentifikasi cara untuk meningkatkan
perawatan yang ada atau untuk mengembangkan pengobatan baru yang lebih efektif. Seperti
yang telah diketahui, bagaimanapun, upaya untuk menambah satu komponen psikologis
dengan pengobatan lain umumnya tidak berhasil secara signifikan dalam meningkatkan hasil
pengobatan. Beberapa perbaikan baru-baru ini dalam hasil tampaknya karena teknik yang
dikembangkan berdasarkan mekanisme pemeliharaan spesifik diidentifikasi dalam penelitian
pada eksperimental psikopatologi. Adalah mungkin bahwa studi lanjutan dan peningkatan
dalam memahami mekanisme psikologis yang terlibat dalam masing-masing gangguan
kecemasan akan membantu untuk meningkatkan hasil.
Selain pemahaman yang lebih baik terhadap mekanisme psikologis untuk hasil
pengobatan yang lebih baik, memahami mekanisme neurobiologis paparan dan teknik
kognitif juga dapat membantu meningkatkan hasil. Bahkan, D-cycloserine telah
ditunjukkan untuk memfasilitasi konsolidasi kepunahan belajar pada tikus, dan empat studi
menyarankan setidaknya hasil lebih cepat pada pasien yang menerima D-cycloserine
selama terapi paparan (dalam acrophobia, laba-laba fobia, kecemasan sosial, dan OCD).
Namun, dua penelitian tidak menemukan keuntungan dibandingkan dengan plasebo (satu
di subklinis fobia laba-laba dan satu di OCD), dan lain tidak menemukan D-cycloserine

34

untuk memfasilitasi kepunahan untuk asosiasi negatif eksperimen diinduksi. Dengan


demikian, penelitian lebih lanjut diperlukan di daerah ini berpotensi menarik.
Pendekatan lain yang berpotensi meningkatkan hasil adalah dengan
menggabungkan psikoterapi dengan standar jenis farmakoterapi. Bagian ini tidak
menyediakan cakupan dari banyak penelitian yang telah menyelidiki kemanjuran
menggabungkan pengobatan dan CBT. Foa dan rekan-rekannya meninjau semua studi yang
memenuhi standar metodologi dasar (misalnya, diagnosis yang jelas, langkah-langkah
penilaian yang dapat dipercaya dan valid, pengacakan) dan memberikan tes ambigu
hipotesis bahwa kombinasi terapi lebih superior dari monoterapi. Mereka menyimpulkan
bahwa, saat ini, tidak ada bukti yang jelas bahwa menambahkan obat untuk CBT
meningkatkan hasil pengobatan untuk OCD, gangguan kecemasan sosial, atau gangguan
kecemasan umum. Walaupun pengobatan dikombinasikan tampaknya memiliki hasil
langsung yang sedikit lebih baik untuk gangguan panik, namun masih dapat menyebabkan
angka kekambuhan yang tinggi penghentian pengobatan. Tidak ada penelitian yang
diterbitkan mengenai pengaruh penambahan obat untuk CBT dalam pengobatan gangguan
stres akut atau PTSD. Sebagian besar studi tentang terapi gabungan, apakah
menggabungkan dua bentuk CBT, atau menggabungkan CBT dengan medikasi,
menerapkan kedua pengobatan secara bersamaan. Strategi ini benar-benar dapat berfungsi
untuk meminimalkan kemampuan untuk mendeteksi efek pengobatan dikombinasikan
ketika perawatan individu umumnya efektif. Sebuah strategi alternatif akan menggunakan
strategi augmentasi, di mana responden parsial untuk satu pengobatan aktif tersebut
kemudian diacak untuk dilanjutkan dengan pengobatan asli saja atau untuk menambah
pengobatan kedua.
Kekurangan dari CBT yang kedua adalah tidak mampu diakses dengan mudah oleh
masyarakat yang hidup jauh dari kota besar atau jauh dari rumah sakit besar. Penelitian
yang lebih besar dibutuhkan menemukan lebih banyak lagi factor-faktor yang dapat
menghambat penggunaanya dikalangan para dokter dan mengembangkan kembali agar
metode terapi ini dapat digunakan secara luas. Beberapa kemajuan yang telah dicapai
yakni menggunakan virtual reality untuk membantu para psikiater melakukan penanganan
di kantor mereka, menggunakan self-help dan pengobatan dengan metode pendeketan yang
berjenjang, dan menggunakan intervensi berbasis internet.

35