Anda di halaman 1dari 2

STATUS MAHASISWA

PELAJAR BIASA :
PENDENGAR :
IKATAN DINAS :

INSTANSI ASAL/KOTA/KAB/PROPINSI

TUGAS BELAJAR :

INSTANSI ASAL/KOTA/KAB/PROPINSI

PINDAHAN :

UNIV ASAL/PRODI/DARI THN/ MK YG DILULUSI

BEASISWA :

SUMBER BEASISWA

THN MULAI TERIMA BEASISWA

LAMA MASA TERIMA BEASISWA

Data Keluarga
IDENTITAS AYAH
NAMA

STATUS

TEMPAT / TANGGAL LAHIR

WARGANEGARA

AGAMA

PENDIDIKAN

PEKERJAAN

JUMLAH ANAK

ALAMAT

NO TELEPHON

kandung

tiri

wni

wna

kandung

tiri

wni

wna

wni

wna

angkat

wali

angkat

wali

IDENTITAS IBU
NAMA

STATUS

TEMPAT / TANGGAL LAHIR

WARGANEGARA

AGAMA

PENDIDIKAN

PEKERJAAN

JUMLAH ANAK

ALAMAT

NO TELEPHON

IDENTITAS Suami / Istri


NAMA

TEMPAT / TANGGAL LAHIR

WARGANEGARA

AGAMA

PENDIDIKAN

PEKERJAAN

JUMLAH ANAK

ALAMAT

NO TELEPHON

Anda mungkin juga menyukai