Anda di halaman 1dari 59

BAB I

PENDAHULUAN

Sudah sejak lama Eustachius menjelaskan tentang anatomi tuba eustakhius,


dan pemahaman fungsinya pada telinga tengah.1 Hubungan secara anatomi antara
ruang telinga tengah dan nasofaring kemudian diketahui namun peranan dari tuba
masih belum jelas diketahui. Hubungan ini pada awalnya diduga merupakan
bagian organ dari sistem pernafasan, namun dari pengamatan selanjutnya
diketahui bahwa tuba ini mempunyai peranan yang sangat vital pada cavum
timpani, membran timpani dan telinga tengah secara keseluruhan.1
Kemudian beberapa ahli THT diantaranya Toynbee, Politzer dan Bezold
mengembangkan sebuah paradigma yang menyatakan bahwa tuba eustakhius
mengatur dan memodulasi tekanan di tengah tengah dan mastoid untuk menjaga
lingkungan yang sesuai untuk transmisi suara yang optimal oleh membran timpani
dan rantai tulang pendengaran.1
Gangguan fungsi dari tuba eustakhius (seperti gangguan membuka dan
menutup, gangguan mukosiliari klirens) dapat menyebabkan perubahan yang
patologis di telinga tengah. Hal ini akan menyebabkan gangguan pendengaran dan
komplikasi yang lain dari otitis media. Perubahan-perubahan patologis ini
termasuk otitis media akut rekuren dan otitis media efusi. Retraksi membran
timpani yang kronis juga dapat menyebabkan atelektasis telinga tengah dan otitis
media adesif. Retraksi pada pars tensa membran timpani yang terbentuk akibat

adanya disfungsi tuba eustakhius yang kronis. Hal ini menyebabkan terjadinya
kolesteatoma dan komplikasi yang serius di kemudian hari.
Bertentangan dengan konsep saat ini, tuba Eustakhius tidak hanya sebuah
tabung namun merupakan sebuah organ yang terdiri dari lumen dengan mukosa
yang melapisinya, kartilago, jaringan lunak yang mengitarinya, otot-otot paratuba
(tensor veli palatine, tensor timpani, levator veli palatine dan salpingofaringeus).
Istilah celah telinga tengah (middle ear cleft) sering digunakan untuk
menggambarkan tuba eustakhius, telinga tengah dan sel-sel mastoid.2

BAB II
ANATOMI TUBA EUSTAKHIUS

2.1 Embriologi
Morfologi tuba eustakhius dewasa mencapai puncaknya pada usia 18
tahun, kemudian struktur dan fungsinya dapat lebih dimengerti sesuai dengan
proses perkembangan tersebut. Identifikasi kelainan dan akibatnya tergantung dari
struktur anatomi tuba yang normal. Lumen tuba eustakhius berkembang dari
kantong faring yang persisten pada masa embrio. Bagian endodermal dari kantong
faring yang pertama berkembang kearah lateral kemudian bertemu dengan bagian
bawah dari ektodermal alur insang yang pertama. Kantong bagian distal kemudian
memanjang dan meluas membentuk recessus tubotimpanik. Bagian proksimal
kemudian menyempit dan membentuk tuba eustakhius. Lumen tuba pada fase ini
memiliki batas yang halus dengan epitel kolumnar rendah tidak bersilia. Struktur
yang

berhubungan

dengan

lumen

berkembang

dari

mesenkim

yang

mengelilinginya.2
Sebelum usia 10 minggu sesduah konsepsi, hanya epitel yang yang melapisi
lumen yang berdiferensiasi. Antara 10-12 minggu setelah konsepsi m. levator veli
palatine dan m. tensor veli palatine berkembang dan menjadi digambarkan dari
mesenkim di sekitarnya. Musculus tensor tympani timbul kira-kira 2 minggu
kemudian.2
Pada waktu yang sama (14 minggu post konsepsi) awal diferensiasi tulang
rawan dimulai. Hal ini ditunjukkan dengan adanya wilayah yang lebih gelap di

daerah medial dari lumen tuba. Juga pada saat ini, lumen mulai menunjukkan
lipatan dari epitel ke dalam ruge yang merupakan ciri khas dari tuba estachius
dewasa. Seiring dengan perubahan ini, jaringan kelenjar muncul di dinding faring,
medial tulang rawan dan diantaranya serta lebih lateral dari lumen. Pada usia 20
minggu setelah konsepsi pusat awal chondrification telah meningkat dalam ukuran
dan perichondrium telah jelas dibedakan di dalam bagian anteromedial tuba.2
Sebuah anteromedial untuk gradien posterolateral pembangunan jelas dalam
diferensiasi tuba estachius struktur. Pada saat lahir, proses ini menghasilkan
struktur tuba estachius sangat mirip dengan struktur tuba pada orang dewasa.
Sebagai hasil ontogeni, perubahan morfometrik terjadi di antara struktur tuba
estachius dan perkembangan dari seluruh kepala. Perubahan yang paling menonjol
adalah peningkatan panjang tuba dari 1 mm pada 10 minggu sampai 13 mm pada
saat lahir. Sebagian besar dari peningkatan ini terjadi di bagian tulang rawan tuba.
Jadi peningkatan panjang tuba dapat distandarisasi seperti perubahan ukuran
tubuh, seperti panjang mahkota-bokong atau panjang nasion-sella, pertumbuhan
alometrik terlihat. Artinya, peningkatan panjang bagian tulang rawan tuba
estachius panjangnya lebih cepat, antara 16 dan 28 minggu setelah konsepsi.
Bagian osseous dari tabung estachius menampilkan pertumbuhan isometrik
berkenaan dengan ukuran-ukuran tubuh sampai 28 minggu. Perubahan juga terjadi
pada tingginya lumen. Pada sekitar 10 minggu setelah pembuahan, lumen bagian
anterior berbentuk seperti botol yang terbuka dengan leher yang sangat pendek.
Seiring dengan perkembangan, leher botol (tuba estachius) memanjang, tetapi
selama kehamilan diameter (tinggi) tumbuh isometrically sehubungan dengan

ukuran tubuh. Akhirnya, sudut antara otot tensor veli palatini dan tulang rawan
menjadi lebih akut di seluruh ontogeni. Perubahan ini mengikuti gradien yang
sama pada proses iferensiasi struktur tuba estachius.2,3
Karena dasar tengkorak janin relatif datar, tuba menyimpang dari garis
horisontal hanya sekitar 10 derajat, suatu kondisi yang berlangsung sampai
dewasa awal. Sudut dasar tengkorak meningkat selama perkembangan pasca
melahirkan, seperti halnya dimensi vertikal tengkorak. Langit-langit keras
menjauh dari dasar tengkorak. Karena ini terjadi, sudut antara kartilaginosa tuba
dan dasar tengkorak meningkat. Tabung estachius memanjang dengan cepat
selama awal masa kanak-kanak, yang kemudian mencapai ukuran usia dewasa
pada usia 7 tahun (Sadler-Kimes dkk)2. Dampak dari perubahan terhadap efisiensi
fungsi tuba estachius belum diketahui, namun hanya bisa dilihat perubahanperubahan struktur sesuai dengan usia perkembangan (Bylander et al, 1983;
Bylander dan Tjernstrom, 1983)2 dan menunjukkan aktivitas otot lebih efisien dan
sistem yang cenderung yang kurang untuk bertindak sebagai saluran pasif untuk
cairan hidung.
Periode antara kelahiran dan dewasa adalah salah satu lakuna besar dalam
pemahaman

kita

tentang

ontogeni

daerah

ini.

Pentingnya

perubahan

perkembangan untuk pemahaman kita dari penyakit telinga tengah selama jangka
waktu tertentu tidak boleh dianggap remeh karena ada bukti penurunan prevalensi
penyakit telinga tengah dengan bertambahnya usia.2

2.2 Anatomi Tuba Eustakhius


Seperti yang sudah diketahui tuba eustakhius merupakan saluran yang
menghubungkan kavum timpani dengan nasofaring. Tuba eustakhius mempunyai
ukuran yang lebih panjang pada dewasa dibandingkan bayi dan anak.
Pertumbuhan ukuran panjangnya terjadi sebelum usia 6 tahun. Dilaporkan bahwa
panjang tuba terpendek adalah 30 mm dan terpanjang 40 mm (ukuran rata-rata 3138 mm). Pada tuba eustakhius dewasa, bagian 1/3 posteriornya (11-44 mm)
dibentuk oleh pars osseus, dan 2/3 anteriornya (20-25 mm) dibentuk oleh
membran dan kartilago. Pada orang dewasa, tuba eustakhius membentuk sudut
450, sedangkan pada bayi hanya 10.2,3
Dari muara sebelah bawah pada dinding lateral nasofaring berjalan ke atas,
belakang dan ke arah luar untuk sampai ke muara sebelah atas pada dinding
anterior kavum timpani. Sepertiga bagian atas (lateral) terbentuk oleh tulang
sedangkan duapertiga bagian bawah (medial) terdiri dari tulang rawan.
Orifisium nasofaringealis terletak setinggi ujung posterior dari konka
inferior. Tuba eustakhius pada bayi relatif lebih horizontal, lebih pendek dan lebih
besar dibandingkan dengan orang dewasa.2,3

Gambar 2.1. Perbedaan tuba eustakhius pada anak-anak dan dewasa2

Perkembangan tuba eustakhius dipengaruhi oleh perkembangan dari bagian


medial dari wajah. Fungsi tuba eustakhius berkembang menjadi normal pada usia
anak 5 sampai 6 tahun di mana tekanan udara telinga tengah menjadi normal.
Tuba eustakhius dapat dibagi menjadi 3 bagian diantaranya: bagian
kartilago (cartilaginous), antara (junctional) dan tulang (ossseus).2,3 Bagian
kartilago adalah bagian yang terletak di bagian proksimal dan bermuara di
nasofaring. Bagian tulang (osseus) terletak di bagian distal dan bermuara di
anterior telinga tengah. Bagian junction adalah bagian dimana bagian kartilago

dan bagian tulang terhubung dan sebelumnya diduga merupakan bagian yang
tersempit dari lumen tuba yang lebih dikenal sebagai isthmus. Dari penelitian tiga
dimensi saat ini terhadap 9 tulang temporal manusia oleh Sudo dkk, ditunjukkan
bahwa bagian isthmus dari lumen tuba lebih dekat di daerah distal dari bagian
kartilago dan bukan di daerah pertemuan dari bagian kartilago dan bagian tulang.
Mukosa yang melapisi seluruh lumen tuba sama dengan mukosa yang melapisi
saluran pernafasan.

Gambar 2.2. Tuba eustakhius menghubungkan hidung dan nasofaring dengan telinga tengah dan
mastoid sebagai suatu system3

Tuba Eustakhius merupakan saluran yang menghubungkan kavum timpani


dengan nasofaring. Panjang rata-rata tuba Eustakhius pada orang dewasa kurang
lebih 3,7 cm.2,3 Dari muara sebelah bawah pada dinding lateral nasofaring berjalan
ke atas, belakang dan ke arah luar untuk sampai di muara sebelah atas pada
dinding anterior kavum timpani.

Gambar 2.3. Potongan diseksi lengkap dari tuba eustakhius dan telinga tengah3

Sepertiga bagian atas (lateral) terbentuk oleh tulang dan dua pertiga bagian
bagian bawah (medial) terdiri dari tulang rawan. Orifisium nasofaringealis terletak
setinggi ujung posterior dari konka inferior. Tuba relatif lebih horisontal, lebih
pendek dan lebih besar pada bayi dibandingkan dengan orang dewasa, Pada
keadaan normal, tuba menutup waktu istirahat dan membuka waktu menguap,
mengunyah atau menelan. Pada saat kita melakukan gerakan menelan, menguap
atau mengunyah, maka akan terjadi pembukaan ostium faringeal tuba dan tuba
pars kartilaginosa, oleh karena kontraksi otot tensor veli palatina dan otot levator
veli palatina. Ukuran bagian fibrokartilaginosa dari tuba, terutama dikontrol oleh

10

kedua otot ini dimana kerja sinergis keduanya akan memendekan dan menambah
diameter tuba pada waktu menelan tersebut.

Gambar 2.4. Potongan diseksi lengkap dari tuba eustakhius dan telinga tengah3

Pada orang dewasa ostium timpanika lebih tinggi 2,0 2,5 cm dari ostium
faringealis. Tuba bagian rawan membentuk sudut 160 derajat karena berjalan ke
arah medial, depan dan bawah. Ostium faringealis di sebelah atas dan belakang
dibatasi oleh sedikit perluasan dari rawan tuba atau rawan tambahan yang

11

membentuk torus tubarius. Sedikit posterior dari torus tubarius terdapat lekukan
yang disebut fossa Rosenmuller.
Tabel 2.1 Perbeadaan perkembangan antara anatomi tuba eustakhius pada anak-anak
dibandingkan dengan dewasa2,3
Gambaran anatomi tuba
eustakhius
Panjang Tuba
Besar sudut tuba pada garis
horizontal
Besar sudut m. tensor veli
palatine terhadap kartilago
Densitas sel kartilago
Kadar elastin pada bagian
kartilago
Lumen
Lapisan lemak Ostman
Lipatan mukosa
Volume kartilago

Pada anak-anak dibandingkan


pada dewasa
Lebih pendek
10 vs 45

Referensi
Ishijama, 2000
Proctor, 1967

Variable vs stabil

Swarts and Rood, 1993

Lebih besar
Lebih sedikit

Yamaguchi dkk, 1990


MAtsune dkk, 1993

Lebih kecil

Kitajiri dkk, 1987; Suzuki


dkk, 1998
Aoki dkk, 1994
Sudo dan Sando, 1996
Takasaki dkk

Relative lebih lebar


Lebih besar
Lebih sedikit

2.2.1 Suplai darah Tuba Eustakhius


Suplai darah tuba Eustakhius adalah dari 5 arteri yang kemudian bersamasama menyuplai darah buat tuba eustakhius, diantaranya: arteri palatine ascenden,
cabang faringeal arteri maksilari interna, arteri dari kanalis pterygoid, arteri
faringeal ascenden dan arteri meningeal media. Drainase vena oleh pleksus
pterigoideus. Aliran limfatik tuba masuk ke dalam kelenjar-kelenjar retrofaring
dan servikal bagian dalam.2,3

2.2.2 Persyarafan Tuba Eustakhius


Orifisium faringeal dari tuba eustakhius di persyarafi oleh cabang dari
ganglion otik, n. sphenopalatinus dan pleksus faringeal. Sedangkan saraf
sensorisnya berasal dari pleksus timpanikus dan pleksus faringeal. Nervus

12

glossofaringeal di duga mempunyai peranan yang dominan pada persyarafan tuba


eustakhius. Saraf simpatis dari tuba tergantung pada ganglion sphenopalatinus,
ganglion otikus, sepasang nervus glossofaringeal, nervus petrosal dan n.
carticotympanikus.2,3
Persyarafan dari m. tensor veli palatine dan m. tensor tympani berasal dari
bagian ventromedial nukleu motor trigeminal ipsilateral melalui n. trigeminus.
Musculus levator veli palatine menerima persyarafan dari n. ambigus melalui n.
vagus.2,3

BAB III
FISIOLOGI TUBA EUSTAKHIUS

Tuba eustakhius tidak hanya merupakan sebuah tabung namun sebuah organ
yang merupakan bagian dari sistem organ. Rongga hidung, palatum dan faring
merupakan bagian ujung proksimal dari tuba eustakhius dan telinga tengah serta
sistem sel-sel gas mastoid merupakan ujung bagian distal dari tuba eustakhius.
Oleh karena itu fungsi dari tuba inipun pasti berhubungan dengan sistem ini.
Ada tiga fungsi dari tuba eustakhius,2,3,4,5,6 diantaranya:
1.

Sebagai

pengatur

tekanan

(ventilasi)

dari

telinga

tengah

yang

menyeimbangkan tekanan gas di dalam telinga tengah dan tekanan atmosfir


2.

Sebagai pelindung terhadap telinga tengah dari tekanan suara dan sekresi dari
rongga nasofaring.

3.

Sebagai klirens (drainase) cairan yang dihasilkan di dalam telinga tengah


yang kemudian dialirkan ke nasofaring.

3.1 Fungsi regulasi tekanan (Ventilasi)


Dari ketiga fungsi fisiologis tuba eustakhius, fungsi yang paling utama
adalah sebagai regulasi tekanan (ventilasi) di dalam telinga tengah, dimana
pendengaran akan optimal jika tekanan gas di telinga tengah relatif sama dengan
tekanan udara di kanalis auditorius eksterna. Normalnya, pembukaan aktif secara
intermitten dari tuba eustakhius yang terjadi ketika m. tensor veli palatine
berkontraksi ketika proses menelan, menjaga tekanan udara di telinga tengah.

13

14

Gas-gas yang berada di nasofaring yang di alirkan ke telinga tengah terdiri dari
79% nitrogen, 14,7% oksigen, 1% argon dan 5,1% karbondioksida. Kandungan
gas ini mempunyai kompisisi yang sama dengan komposisi gas pada saat
ekspirasi pada siklus pernafasan.2,3
Pada keadaan normal, fluktuasi tekanan bersifat bidireksional (baik
menuju atau dari telinga tengah), relatif kecil. Fluktuasi ini menggambarkan naik
turunnya tekanan barometrik yang berhubungan dengan perubahan cuaca atau
perubahan ketinggian ataupun keduanya.
Beberapa peneliti telah membuat suatu postulat yang menyatakan bahwa
gas yang melalui dan menuju dari telinga tengah melalui membran timpani. Doyle
dkk2 telah melaporkan sebuah hasil penelitian yang menyatakan bahwa tidak ada
O2 ataupun CO2 yang bertukar melalui transtimpani dari kanalis telinga luar ke
telinga tengah. Hanya ada pertukaran N2 walaupun tidak dalam jumlah yang
normal.
Dalam rangka menggambarkan fungsi tuba eustakhius yang normal
dengan menggunakan teknik mikroflow didalam ruangan bertekanan, Elner dkk
telah menunjukkan bahwa 95% dewasa normal dapat menyeimbangkan tekanan
telinga tengah dengan tekanan udara luar ketika diberi tekanan positif dan 93%
dapat menyeimbangkan tekanan negatif dengan proses menelan.2
Anak-anak memiliki fungsi tuba yang kurang efisien dibandingkan
dewasa. Dari suatu penelitian di Swedia didapatkan 35% dari anak-anak yang
telingaya sehat dan ditempatkan kedalam ruangan bertekanan, tidak dapat
menyeimbangkan tekanan negatif intratimpanik dengan proses menelan. Anak-

15

anak berusia antara 3 dan 6 tahun memiliki fungsi tuba yang lebih jelek
dibandingkan pada anak-anak usia 7-12 tahun. Penelitian ini menunjukkan bahwa
walaupun secara otologikal anak-anak sehat namun fungsi tuba eustakhiusnya
tidaklah sebaik pada orang dewasa. Namun fungsi tuba eustakhius mengalami
perbaikan sesuai dengan penambahan umur, sesuai dengan menurunnya insidensi
infeksi telinga tengah dari usia bayi ke usia dewasa. Selain karena adanya
perbedaan anatomi antara tuba eustakhius pada anak dan dewasa, juga ditemukan
perbedaan fungsional dalam kemampuan untuk membuka tuba eustakhius ketika
proses menelan untuk menyeimbangkan perbedaan tekanan antara telinga tengah
dan nasofaring.2,3
Brooks dkk mempelajari parameter tekanan telinga tengah dengan
menggunakan tympanometri dan mendapatkan tekanan resting telinga tengah
anak-anak normal berkisar antara 0 s/d -175 mmH2O. Tekanan negatif telinga
tengah yang tinggi pada anak-anak ini tidaklah selalu mengindikasikan suatu
penyakit, namun dapat mengindikasikan obstruksi tuba eustakhius yang fisiologis.
Pada orang dewasa, Alberti dan Kristen mendapatkan resting tekanan telinga
tengah antara 50 dan -50 mmH2O dan sekali lagi, jika terdapat tekanan diluar
batas ini tidak selalu mengindikasikan bahwa pasien memiliki penyakit pada
telinga.2,3
Karena bayi mempunyai mekanisme pembukaan tuba aktif yang kurang
efisien,

biasanya

bayi

melakukan

kompensasi

dalam

rangka

untuk

menyeimbangkan tekanan di dalam telinga tengah yaitu dengan menangis, dimana


ketika menangis terdapat tekanan positif yang cukup tinggi di daerah nasofaring

16

sehingga terjadi aliran udara dari nasofaring ke dalam telinga tengah melalui tuba
sehingga tekanan telinga tengah menjadi sama. Mekanisme ini juga dapat
menjelaskan kenapa bayi selalu menangis ketika berada pada pesawat terbang
yang sedang turun. Proses ini menyebabkan insufflating udara ke dalam telinga
tengah.

Gambar 3.1 Proses menangis dapat mengkompensasi mekanisme pembukaan tuba yang
tdk efisien pada bayi karena tuba eustakhius yang pendek dan floopy3

Posisi tubuh mempunyai pengaruh terhadap fungsi tuba eustakhius.


Volume rata-rata udara yang melalui tuba eustakhius didapatkan mengalami
pengurangan 1/3 ketika tubuh dielevasikan 20 derajat terhadap garis horizontal
dan berkurang 2/3 pada posisi horizontal. Pengurangan volume ini yang
berhubungan

dengan

perubahan

posisi

tubuh

pembengkakan sistem vena dari tuba eustakhius.

didapatkan

dari

adanya

17

3.2 Fungsi Proteksi


Sistem tuba eustakhius membantu melindungi telinga tengah dan sel-sel
mastoid dalam dua cara2,3,4,7:
1. Melalui fungsi anatominya
2. Melalui pertahanan imunologi dan mukosiliari dari lapisan mucus
membran.
Perlindungan terhadap telinga tengah dari tekanan suara yang abnormal
dan sekresi dari nasofaring tergantung dari struktur dan fungsi normal tuba
eustakhius dan kemampuan telinga tengah dan sel-sel mastoid dalam menjaga
bantalan gas. Sebagai tambahan, ujung proksimal dari tuba eustakhiuspun (kavum
nasi, palatum dan faring) harusnya berada dalam keadaan normal secara anatomi
dan fisiologi.
Saat ini dari telinga tengah dan permukaan tuba eustakhius telah berhasil
di temukan adanya protein surfaktan seperti yang terdapat pada paru-paru yang
bersifat imunoreaktif yang diduga memfasilitasi fungsi drainase bakteri pathogen
ke arah nasofaring.
Penelitian dengan menggunakan teknik radiografi telah digunakan untuk
menentukan fungsi proteksi dari tuba eustakhius. Pada penelitian ini, material
yang radiopak di masukkan ke dalam hidung dan nasofaring pada anak-anak yang
memiliki otitis media dan dibandingkan dengan anak-anak yang telingaya sehat.
Dalam kondisi fisiologis, material tersebut masuk kedalam ujung tuba eustchius di
nasofaring selama proses menelan namun tidak masuk sampai ke telinga tengah.
Namun sebaliknya, material tersebut masuk ke dalam telinga tengah pada

18

beberapa pasien yang memiliki penyakit telinga tengah terutam apada saat
menelan dengan hisung tertutup.2,3
Penelitian ini membuktikan kejadian yang berurutan seperti berikut: pada
saat istirahat, tuba eustakhius normal dalam keadaan kolaps dan lumen tuba
tertutup. Hal ini mencegah cairan dan tekanan suara nasofaring yang abnormal
untuk masuk kedalam tuba eustakhius. Selama proses menelan ketika bagian
ujung proksimal (bagian kartilago) terbuka, cairan kemudian masuk kedalam tuba
namun tidak sampai ke dalam telinga tengah dikarenakan adanya bagian tuba
yang menyempit yang dikenal dengan isthmus.

Model Labu untuk fungsi proteksi


Untuk lebih mengerti mengenai konsep anatomi ini, coba dibayangkan
keseluruhan sistem tuba sampai ke telinga tengah sebagai sebuah labu kaca yang
memilki leher yang panjang dan sempit. Mulut labu mewakili ujung nasofaring
dari tuba eustakhius, leher yang sempit mewakili isthmus dan bagian yang bulat
mewakili telinga tengah dan sel-sel mastoid sistem. Cairan mengalir melalui leher
labu kaca tergantung pada tekanan ujung labu, diameter dan panjang dari leher
labu serta kekentalan dari cairan tersebut.
Jika cairan dalam jumlah yang sedikit dimasukan ke dalam ujung labu,
cairan kemudian berhenti pada leher labu yang sempit akibat adanya tekanan
kapiler di leher labu serta adanya tekanan udara yang relatif positif pada ruangan
di dalam labu. Desain ini dianggap merupakan penting dalam menjelaskan fungsi
proteksi dari sistem tuba eustakhius telinga tengah.

19

Gambar 3.2 Model labu untuk fungsi proteksi tuba eustakhius2,3

3.3 Fungsi Klirens


Klirens (drainase) sekret dari telinga tengah ke nasofaring dilakukan
melalui dua metode yang fisiologis2,3,5:
1.

Mukosiliari klirens

2.

Muscular klirens

Sistem mukosiliari tuba eustakhius dan beberapa area membran mukosa


telinga tengah membersihkan sekret dari telinga tengah dan aktivitas pemompaan
ketika menutup merupakan cara lain dari klirens. Proses pemompaan dari tuba
eustakhius untuk mengalirkan cairan telinga tengah pertama kali dilaporkan oleh
Honjo dkk. Pada penelitian yang dilakukan pada hewan dan manusia, tuba
eustakhius ditunjukkan pada saat menutup memompa material yang radiopaq yang
sebelumnya telah dimasukan ke dalam telinga tengah, keluar dari telinga tengah
menuju nasofaring.2

20

Faktor tegangan permukaan


Faktor-faktor lain diduga juga terlibat dalam menjaga fungsi tuba
eustakhius yang normal. Salah satu diantaranya adalah adanya tegangan
permukaan didalam lumen tuba eustakhius. Birkin dan Brookler berhasil
mengisolasi cairan dari permukaan tuba eustakhius dan membuat postulat bahwa
zat ini dapat meningkatkan fungsi tuba, dimana fungsinya sangat mirip dengan
surfaktan yang ada di paru-paru.2,3,8
Fungsi drainase dari tuba telah dibuktikan dengan beberapa metode
yakni dengan menggunakan zat kontras dari telinga tengah (pada membran
timpani perforasi).
Rogers dkk, meneteskan larutan fluoresein ke dalam telinga tengah dan
selanjutnya menilai fungsi drainase dengan cara memeriksa faring memakai sinar
ultra violet. Bluestone, menilai fungsi proteksi dan drainase dengan menggunakan
tehnik "Combined Radiographic". Zat kontrast dimasukkan melalui hidung
kemudian aliran retrograd medium dari nasofaring ke tuba dinilai. Dikatakan
fungsi proteksi normal bila medium hanya memasuki tuba bagian nasofaring,
tidak mencapai tuba bagian timpanik atau telinga tengah, selama fase menelan2,3.
La Faye, menggunakan tehnik radioisotop untuk memonitor aliran
larutan garam dalam tuba Eustakhius. Bauer, menilai drainase dengan
memperhatikan larutan metilen biru pada faring, yang sebelumnya diteteskan ke
dalam telinga tengah.2

21

Elbrond dan Larsen, meneliti aliran mukosilia dari telinga tengah ke tuba
Eustakhius dengan

menentukan waktu yang diperlukan sejak larutan sakarin

ditaruh pada selaput lendir telinga tengah sampai penderita merasakan rasa manis.
Semua cara-cara yang telah disebutkan di atas adalah memeriksa patensi
tuba secara kualitatif. Pada keadaan normal, tuba akan melindungi telinga tengah
dari zat kontras walaupun digunakan tekanan pada nasofaring seperti pada saat
menelan dengan hidung tertutup. Sebaliknya bila zat kontras dapat masuk ke
seluruh saluran tuba atau telinga tengah selama fase menelan, fungsi tuba
dikatakan kurang baik. Drainase yang cepat dan lengkap dari zat kontras yang
diberikan melalui telinga tengah ke nasofaring, menunjukkan fungsi yang normal.
Bila terdapat gangguan aliran zat kontras maka hal tersebut menunjukkan
adanya obstruksi mekanik dari tuba, teerutama bila zat kontras sama sekali tidak
mengalir kedalam bagian nasofaring sewaktu penelitian retrograd.
Cairan akan mudah memasuki botol bila leher botol besar. Hal ini serupa
dengan patensi tuba yang abnormal dimana selain udara, cairan/sekret juga dapat
lewat secara bebas dari nasofaring ke telinga tengah, sehingga sering
menimbulkan "refluks otitis media".2,3,5
Aliran cairan juga tergantung pada panjang dari leher botol maupun
viskositas cairannya. Selain itu, posisi botol berhubungan dengan cairan sangat
mempengaruhi. Posisi terlentang akan memudahkan aliran masuk ke dalam
telinga tengah, sehingga bayi mempunyai resiko tinggi untuk menderita "refluks
otitis media" oleh karena posisi tuba pada bayi lebih datar dan posisi bayi lebih
sering terlentang.

22

Refluks juga dapat timbul bila pada botol dibuat suatu lobang sehingga
mengurangi tekanan positip dalam botol2,3. Hal serupa terdapat pada membran
timpani yang perforasi atau pada tindakan memasang "tympanostomy tube", yang
dapat menyebabkan refluks sekret dari nasofaring. Hal yang sama juga terjadi
pada keadaan pasca radikal mastoidektomi dan tuba Eustakhius yang paten. Jika
digunakan tekanan negatif pada botol maka cairan akan mudah masuk ke dalam
botol. Bila dijumpai tekanan negatif yang tinggi pada telinga tengah maka dapat
menyebabkan aspirasi sekret nasofaring ke dalam telinga tengah.

Gambar 3.3 Model labu dari sistem telinga tengah untuk aliran cairan2,3

23

Bila tekanan positif digunakan pada leher botol maka cairan akan
didorong masuk ke dalam botol. Hal ini sering terjadi bila kita meniup melalui
hidung atau menelan dengan hidung ditutup, menyelam ataupun sedang dalam
pesawat terbang, akan timbul tekanan positif dalam nasofaring.
Salah satu perbedaan menyolok antara leher botol yang kaku (rigid)
dengan tuba secara biologi yaitu adanya "compliance". Bila digunakan tekanan
positif pada botol dengan leher botol yang mempunyai "compliance" maka akan
timbul distensi sehingga mempertinggi aliran cairan ke dalam botol. Jadi tekanan
yang sedikit positif diperlukan untuk insuflasi ke dalam botol. Pada manusia,
insuflasi sekret nasofaring ke dalam telinga tengah mudah terjadi pada keadaan
tuba Eustakhius dengan kelainan distensi (peninggian "compliance"). Bila
digunakan tekanan negatif dalam waktu cepat pada leher botol yang mempunyai
"compliance", aliran cairan tidak akan timbul kecuali bila digunakan tekanan
negatif secara perlahan. Pada manusia, aspirasi gas ke dalam telinga tengah mungkin terjadi karena tekanan negatif pada telinga tengah timbul secara perlahan.
Sebaliknya penggunaan tekanan negatif pada telinga tengah secara cepat seperti
pada perobahan tekanan atmosfer yang cepat (pesawat terbang yang sedang naik,
orang yang timbul ke permukaan setelah menyelam atau selama tes fungsi tuba)
akan timbul penutupan tuba sehingga mencegah aliran udara. Aliran cairan dari
telinga tengah ke nasofaring dapat digambarkan sebagai botol/labu yang dibalik.
Cairan yang ada di dalam botol tidak akan mengalir keluar oleh karena timbul
tekanan negatif di dalam botol.

24

Bila dibuat lobang pada botol maka cairan akan keluar dari botol
oleh karena daya pengisapan menurun. Hal ini sesuai dengan proses efusi telinga
tengah. Tekanan akan menurun bila ada ruptur dari membran timpani secara
spontan atau karena tindakan miringotomi. Inflasi udara ke dalam botol dapat
menurunkan

tekanan

sehingga

metode ini

digunakan

oleh

Politzer

(Valsava) untuk drainase efusi telinga tengah. Walaupun demikian, teori mekanik
denga botol/labu ini tidak selamanya sesuai dengan keadaan fisiologi ada manusia
karena ada faktor-faktor lain yang mempengaruhi seperti2:

sistem transportasi mukosiliari dari tuba dan telinga tengah

kontraksi m. tensor timpani dan pergerakan dari membran timpani

pembukaan aktif dari tuba

faktor ketegangan permukaan cairan.


Fungsi Ventilasi Tuba Eustakhius yang normal selalu menutup dan

kolaps waktu istirahat, mungkin terdapat sedikit tekanan negatif dalam telinga
tengah. Bila tuba berfungsi baik terjadi pembukaan aktif secara inter-miten untuk
mempertahankan tekanan dalam telinga tengah mendekati tekanan sekitarnya.
Diduga bila fungsi pembukaan tuba secara aktif tidak baik, tuba akan selalu
kolaps. Interval pembukaan tuba tergantung pada perbedaan tekanan antara
rongga telinga tengah dan nasofaring, yang membantu fungsi tuba secara pasif.
Dalam keadaan fisiologik perbedaan tekanan tersebut dicapai dengan absorpsi gas
dalam telinga tengah, yang mengakibatkan bertambahnya tekanan negatif dalam
telinga tengah.

25

Pembukaan Tuba
Pada abad ke 16, Eustakhius menganggap bahwa tuba selalu terbuka
dalam keadaan normal. Kemudian Toynbee mendemonstrasikan bahwa tuba
selalu tertutup dalam keadaan normal dan terbuka waktu menelan atau menguap.
Tuba tidak membuka pada pergerakan napas yang tenang atau yang dipaksakan,
dan tidak terpengaruh oleh pernapasan melalui mulut atau gerakan palatum molle
yang biasa.
Muskulus levator veli palatini dan otot-otot palatum lain bila
mengadakan kontraksi tidak mengakibatkan pengaruh yang berarti terhadap
lumen tuba. Hanya m. tensor veli palatini yang merupakan satu-satunya otot yang
berpengaruh terhadap tuba secara fungsional, dimana kontraksi otot ini
mengakibatkan

dilatasi

disempurnakan

oleh

lumen

pergeseran

orifisium
ke

faringealis.

anterior

dari

Pembukaan

dinding

ini

anterolateral

fibromembranosa pars kartilaginosa, menarik bagian membranosa menjauhi


dinding posteromedial pars kartilaginosa. Sama sekali tidak ada fungsi konstriktor
pada peristiwa pembukaan ini, relaksasi m. tensor sendiri mengembalikan dinding
tuba secara pasif. Diduga bahwa m. levator hanya berfungsi mengangkat dasar
tuba secara pasif, sehingga

mengurangi

tahanan

untuk

pelebaran

lumen

tuba.
Observasi yang dilakukan Perlman hanya menunjukkan terjadinya
gerakan ke atas dan ke belakang dari torus tubarius sewaktu fonasi dan menelan.
Sewaktu fonasi tidak terjadi gerakan ke lateral dari dasar orifisium maupun
dinding anterior, seperti halnya waktu menelan. Oleh karena itu Perlman disokong

26

oleh percobaan Flisberg berpendapat bahwa pembukaan tuba dimulai dari bagian
timpanik, kemudian berlanjut ke ostium faringealis dan bukan sebaliknya.
Menurut penelitian Ross, pembukaan tuba oleh tensor timpani disebabkan oleh
dua vektor yakni vektor inferior dan anterolateral. Vektor inferior berperan kecil
pada bayi sampai palatum relatif lebih rendah dari tuba, seperti yang sudah
dicapai pada orang dewasa. Pada orang dewasa dalam keadaan bangun, frekuensi
menelan adalah satu kali dalam satu menit, sedang pada keadaan tidur (koma) satu
kali dalam lima menit. Walaupun demikian tuba tidak selalu terbuka pada setiap
kali menelan. Lamanya tuba membuka antara 0.12 sampai dengan 0.60 detik.

Absorpsi Gas dari Telinga Tengah


Tekanan yang mendorong gas melalui tuba yang terbuka disebabkan
adanya perbedaan tekanan telinga tengah dan nasofaring. Selama penutupan tuba
secara normal, telinga tengah dan sel-sel udara mastoid merupakan rongga berisi
gas yang tertutup. Di dalam telinga tengah terjadi absorpsi gas sedikit-sedikit
secara terus menerus, yang mengakibatkan terjadinya perbedaan komposisi gas
dalam telinga tengah dari gas di sekitarnya dan terjadi sedikit tekanan negatif,
yang diseimbangkan oleh pembukaan tuba secara intermiten sewaktu menelan.
Bila tuba tetap tertutup sewaktu pertukaran gas, maka absorpsi gas akan
berlangsung terus sampai terjadi keseimbangan antara tekanan parsial gas-gas
dalam telinga tengah, dan tekanan dalam pembuluh darah dari jaringan, sehingga
mengakibatkan tekanan negatif yang lebih besar dalam kavum timpani.2

27

Ingelstedt dan Johnson pada keadaan normal mendapatkan kecepatan


ventilasi telinga tengah melalui tuba sebesar 1-2 ml dalam 24 jam. Absorpsi gas
bergantung pada luas permukaan mukosa yang ada, volume udara dalam sistim
telinga tengah dan keadaan mukosa. Mukosa dari sel-sel udara mastoid cenderung
kurang vaskuler dibandingkan dengan mukosa telinga tengah. Dengan demikian
walau-pun absorpsi gas yang kemungkinan berlangsung lebih besar dalam telinga
tengah dengan sistem sel udara yang luas, hal ini akan berjalan lambat dan
perubahan tekanan dalam sistem telinga tengah akan kecil saja, karena volumenya
lebih besar dan adanya kemampuan pergerakan membran timpani. Tetapi bila
mobilitas membran timpani berkurang, sistem telinga tengah dan sel-sel udara
mastoid akan berfungsi sebagai rongga yang kaku, sehingga penambahan tekanan
negatif yang terus menerus akan mengakibatkan keluarnya cairan ke dalam
selaput lendir dan telinga tengah, sebagaimana yang mula-mula dinyatakan oleh
Politzer dan Bezold.2
Flisberg menemukan bahwa efusi dapat terjadi pada tekanan negatif
sebesar 30 mmHg selama 15 menit atau tekanan negatif 100 mmHg selama 5
menit. Sekarang diketahui bahwa tidak semua efusi berupa transudat, tetapi
mekanisme di atas pasti terjadi dan berkombinasi dengan proses eksudasi aktif
dan mekanisme sekretorik.
Meskipun efusi dari telinga tengah masih merupakan masalah dalam
patogenesanya, penyelidikan Schuknecht dilanjutkan dengan penelitian Senturia
pada obstruksi tuba, menguatkan bahwa berbagai jenis efusi terjadi akibat proses
patologik yang sama. Proses tersebut berupa inflamasi yang dapat berhenti pada

28

berbagai

fase

perkembangannya

dan

ditandai membuka tuba secara pasif.

Armstrong dan Heim dengan menggunakan tehnik pengganti tekanan telah


membuktikan bahwa pembukaan tuba pada tekanan berlebih + 15 mmHg ( + 200
mmH20) sedang Perlman mendapatkan hasil + 20 mmHg (+ 270 mmH20).
Keseimbangan yang tak lengkap dari tekanan berlebih dalam telinga tengah
disebut "Residual Overpressure" adalah sekitar + 3.6 mmHg (+ 48 mmH20).
Thomson dan Flisberg menyatakan bahwa tuba tak dapat kembali ke keadaan
semula pada tekanan berlebih yang lebih besar dari + 150 mmH20 sampai + 500
mmH20. Dikatakan juga bahwa tuba yang normal tidak dapat menyeimbangkan
tekanan negatif dalam telinga tengah tanpa bantuan aktifitas muskular.
Pengurangan aliran udara ke dalam tuba juga terjadi pada keadaan
tekanan vena sentral yang meningkat misalnya dengan memasang torniket
sekeliling leher sampai tekanan 350 mmH20. Mekanisme terjadinya menurut
beberapa penyelidik adalah karena tekanan vena sentral yang meningkat
menyebabkan pembengkakan sistem kapiler tuba, dimensi lumen akan akan
berkurang dan mengakibatkan pengurangan fungsi ventilasi tuba.
Pengurangan kemampuan fungsi ventilasi tuba diperberat oleh
berkurangnya frekuensi menelan selama tidur. Hal ini dapat menerangkan
mengapa proses radang timbul atau memburuk waktu malam hari. Selain itu juga
mempunyai implikasi pada pengelolaan penderita pasca timpanoplasti dan
pengobatan penderita dengan efusi telinga tengah.
Yang perlu diperhatikan adalah adanya perubahan membran timpani
sewaktu dilakukan perasat Toynbee (yaitu terbukanya tuba waktu menelan dengan

29

lubang hidung tertutup). Politzer dengan manometer yang dipasang pada kanalis
akustikus eksternus telinga normal menenunjukkan bahwa perasat Toynbee
mengakibatkan tekanan negatif dalam telinga tengah dan pergerakan membran
timpani yang jelas ke arah dalam. Hal ini diterangkan oleh Perlman yang
menyatakan bahwa pada permulaan menelan, palatum mole menyentuh dinding
faring posterior. Selanjutnya dengan kontraksi otot-otot faring terjadi tekanan
inisial berlebih dalam nasofaring. Dengan relaksasi otot krikofaring maka
orofaring dan hipofaring berdilatasi menyebabkan depresi palatum mole,
meskipun yang terakhir ini tetap kontak dengan dinding faring posterior. Hal ini
menciptakan tekanan negatif dalam nasofaring. Pergerakan membran timpani ke
arah dalam menunjukkan bahwa tuba tidak membuka selama fase tekanan positif
inisial

dalam

nasofaring,

tetapi

ekstratubal

akan

menekan

bagian

fibrokartilaginosa yang lemah dan mendekatkannya sebelum udara masuk lewat


orifisium nasofaringealis, sehingga aktifitas muskular normal tak mampu
mengatasinya. Ia dan penyelidik lain juga mengatakan bahwa beberapa faktor
patologik dapat memperberat fenomena "locking" ini. Faktor-faktor tersebut
antara lain integritas m. tensor timpani; "compliance" dari tuba; pengaruhpengaruh obstruksi intrinsik berupa kualitas, kuantitas, viskositas, elastisitas dari
efusi; kongesti vena submukosa, hipertrofi serta edema mukosa; semuanya dapat
mempersulit pembukaan tuba serta ventilasi telinga tengah.
Berdasarkan

fenomena

"negatif

dip",

Perlman,

Flis-berg,

dkk

memperlihatkan terjadinya tekanan negatif inisial pada telinga tengah orang


normal sebelum pembukaan tuba waktu menelan. Ini disebabkan oleh terpisahnya

30

dinding tuba pada ismus akibat sumbatan lapisan lendir, sehingga menambah
volume rongga telinga tengah yang aktif , yang akan mengurangi tekanan dalam
telinga tengah. Fenomena "negatif dip" ini lebih bermakna pada telinga-telinga
dengan sistem sel udara yang kecil daripada yang besar. Selanjutnya oleh karena
pembukaan tuba tidak selalu terjadi pada setiap kali menelan, fenomena "negatif
dip" selalu terjadi meskipun ventilasi telinga tengah tidak sempurna. Ini akan
memperhebat mekanisme "locking" dengan menambah tekanan negatif dalam
telinga tengah sehingga meningkatkan perbedaan tekanan antara kavum timpani
dan tekanan sekitamya. Juga penting untuk mempertimbangkan faktor-faktor yang
mempengaruhi hipofungsi dari tuba yang patulous (tuba yang selalu terbuka),
dalam hubungannya dengan keadaan normal.
Atrofi jaringan sekitar tuba dapat mempengaruhi patensi tuba dan
kurangnya berat badan dengan pengurangan lemak di sekitarnya menyebabkan
berkurangnya desakan jaringan sehingga menjadi patulous. Adhesi yang
diakibatkan oleh pembedahan di dalam fossa Rosenmuller atau radiasi nasofaring,
juga akan mempengaruhi pembukaan tuba yang berakibat terjadinya hipo atau
hiperfungsi. Perlman membuktikan terjadinya tuba patulous setelah neurektomi
retro-gasser yang disebabkan gangguan syaraf. Tindakan ini menyebabkan
hipotoni otot dan atrofi membran mukosa. Hal serupa terjadi pula pada pemakaian
obat kontra-septif dan kehamilan, dimana terjadi penipisan dan atrofi selaput
lendir.

BAB IV
PEMERIKSAAN TUBA EUSTAKHIUS

Metoda dalam menilai fungsi ventilasi tuba sudah banyak tersedia bagi
para klinisi dan harus digunakan sesuai indikasinya. Fungsi ventilasi merupakan
fungsi tuba yang paling penting dimana fungsi pendengaran tergantung pada
keseimbangan tekanan pada dua sisi membran timpani. Sebagai tambahan,
penurunan fungsi ventilasi dapat menyebabkan tidak hanya gangguan
pendengaran namun juga otitis media.2

4.1 Perangkat Untuk Menilai Fungsi Tuba Dalam Klinik


4.1.1 Otoskopi
Merupakan cara lama yang paling sederhana dan sudah lama digunakan
untuk menilai fungsi tuba eustakhius. Terdapatnya efusi pada telinga tengah atau
adanya tekanan negatif yang tinggi atau keduanya, merupakan tanda adanya
disfungsi tuba eustakhius, Namun penilaian fungsi sangat terbatas; tidak dapat
menentukan tipe obstruksi (fungsional atau mekanis) dan derajat kelainan.
Sehingga tampakan membran timpani yang normal bukanlah suatu tanda fungsi
tuba eustakhius yang normal.2,3

4.1.2 Nasofaringoskopi
Pemeriksaan adenoid dengan cermin nasofaring merupakan cara lama
tapi masih diperlukan dalam menilai penderita otitis media, misalnya adanya

31

32

tumor di fossa Rosenmuller dapat didiagnosa dengan teknik yang sederhana ini.
Perkembangan dari alat-alat endoskopi telah memperbaiki keakuratan dari
pemeriksaan menggunakan metode ini. Tidak hanya dapat memastikan struktur
dari tuba eustakhius, namun beberapa peneliti telah berhasil menentukan fungsi
dari tuba eustakhius.

Gambar 4.1 Gambaran muara tuba eustakhius di nasofaring dilihat dengan menggunakan
nasofaringoskop1

4.1.3 Timpanometri
Pemeriksaan timpanometri dengan menggunakan alat impedans,
memberikan hasil timpanogram untuk menentukan keadaan telinga tengah dan
dapat menilai fungsi tuba. Adanya efusi pada telinga tengah atau tekanan negatif
yang tinggi pada telinga tengah yang ditentukan dengan metode ini
mengindikasikan adanya gangguan pada fungsi tuba. Timpanometri merupakan

33

cara yang objektif dalam menentukan tingkat tekanan negatif telinga tengah.
Namun, menilai abnormalitas nilai tekanan negatif tidaklah begitu mudah karena
tekanan negatif yang tinggi dapat ditemui pada beberapa pasien terutama pada
anak-anak.

Gambar 4.2 Gambaran timpanometri normal2

Alberti dan Kristensen menyatakan batas normal tekanan telinga orang


dewasa antara + 50 dan - 50 mmH20, sedangkan Brooks mendapatkan tekanan
normal telinga tengah pada anak-anak antara -175 sampai - 200 mmH20. Tetapi
nilai ini bergantung pada waktu, musim dan keadaan bagian-bagian lain dari
sistim misalnya adanya infeksi saluran napas atas.

4.1.4 Manometri
Alat impedans elektroakustik yang dilengkapi dengan sistem manometer
pompa, berguna untuk menilai fungsi tuba secara klinis dimana gendang telinga
sudah tidak intak lagi.

34

Gambar 4.3 Diagram alat "impedance bridge" dengan manometer2.

4.2 Cara-cara Penentuan Fungsi Tuba


4.2.1 Tes Klasik Patensi Tuba
Valsava dan Politzer mengembangkan tes ini untuk menilai patensi tuba.
Dengan kateterisasi juga mendapatkan hasil yang sama. Bila gendang telinga intak
dan dengan salah satu tes di atas terjadi inflasi dari telinga tengah, maka tuba tidak
mengalami obstruksi total. Sedang pada gendang telinga yang tidak intak, pasase
udara ke dalam telinga tengah menunjukkan patensi tuba. Keberhasilan dari testes ini dapat ditentukan secara subjektif dengan memakai otoskop, selang Toynbee
atau stetoskop yang ditempatkan pada bagian luar telinga tengah.
Penilaian akan lebih objektif bila diperoleh hasil timpanogram (pada
gendang telinga yang utuh) atau hasil impedans dengan manometer (pada gendang
telinga yang tidak intak). Tes-tes klasik ini dapat menilai patensi dan bukan fungsi
tuba.
Tetapi kegagalan inflasi telinga tengah tidak harus menunjukkan tuba
yang kurang paten seperti yang dilaporkan Elner, bahwa hanya 86% dari 100

35

orang dewasa dengan telinga normal yang dapat melakukan tes Valsava. Pada
anak-anak tes Valsava ini akan lebih sukar lagi dibandingkan dengan Politzer.
Tes Valsava dan Politzer lebih berguna dalam menentukan pilihan
tindakan selanjutnya daripada untuk menilai fungsi tuba.

4.2.2 Tes Toynbee


Tes ini merupakan cara lama tapi masih berguna dalam penentuan fungsi
tuba. Tes biasanya dianggap positif bila ada perubahan hasil tekanan dalam
telinga tengah, terutama bila timbul tekanan

negatif dalam telinga

tengah

sewaktu menelan sambil menutup hidung (meskipun selintas tanpa tuba yang
patulous).

Gambar 4.4 Tes Tonybee2

36

Bila gendang telinga intak, adanya tekanan negatif dalam telinga tengah
harus ditentukan dengan otoskop pneumatik atau memeriksa timpanogram
sebelum dan sesudah tes. Bila gendang telinga tidak intak lagi, dapat digunakan
"impedance bridge" dengan manometer.

Gambar 4.5. Timpanogram tes toynbee2

4.2.3 Tes Tuba Patulous


Bila dicurigai adanya tuba patulous, diagnosa dapat ditegakkan dengan
otoskopi atau secara objektif dengan timpanometri bila gendang telinga intak.
Diperiksa timpanogram waktu bernapas normal dan menahan napas. Fluktuasi
gambaran timpanometrik yang bersamaan dengan pernapasan memperkuat
diagnosa tuba patulous. Fluktuasi akan lebih jelas lagi dengan menyuruh penderita
menutup mulut dan satu lobang hidung selama inspirasi dan ekspirasi dalam, atau
dengan melakukan manuver Toynbee.

37

Gambar 4.6 Timpanogram tuba eustakhius patolus2

Bila gendang telinga tidak intak, tuba yang patulous dapat dibuktikan
oleh adanya aliran udara ke dalam dan dari tuba, yang terlihat pada pemeriksaan
"impedance electroacoustic" dengan manometer. Tes ini tidak boleh dilakukan
pada posisi bersandar atau berbaring karena tuba yang patulous akan menutup.

4.2.4 Tes Inflasi-Deflasi Sembilan Tahap (Nine Step Inflation-Deflation


Timpanometric-Test)
Cara ini dikembangkan oleh Bluestone, dilakukan pada gendang telinga
yang intak serta telinga tengah harus bebas efusi. Prosedur tes secara singkat
sebagai berikut :
1. Tekanan istirahat telinga tengah di rekam dalam bentuk timpanogram
2. Tekanan kanalis akustikus eksternus ditingkatkan menjadi +200 mmH20
sehingga membran timpani terdorong ke medial, sejalan dengan itu terjadi

38

peningkatan tekanan dalam telinga tengah. Subjek menelan untuk


menyamakan kelebihan tekanan dalam telinga tengah.
3. Pada saat subjek berhenti menelan, tekanan dalam kanalis akustikus
eksternus dikembalikan ke normal sehingga terjadi sedikit tekanan negatif
dalam telinga tengah (akibat gendang telinga terdorong ke arah luar).
Timpanogram mencatat tekanan negatif dalam telinga tengah.
4. Subjek menelan dalam usaha menyamakan tekanan negatif telinga tengah.
Bila berhasil, udara akan mengalir dari nasofaring ke dalam telinga tengah.
5. Timpanogram mencatat hasil keseimbangan di atas.
6. Tekanan dalam kanalis akustikus eksternus direndahkan menjadi -200
mmH20 yang menyebabkan terdorongnya gendang telinga ke arah lateral
disertai pengurangan tekanan dalam telinga tengah. Subjek menelan untuk
menyamakan tekanan negatif dalam telinga tengah, udara mengalir dari
nasofaring ke dalam telinga tengah.
7. Subjek berhenti menelan dan waktu itu tekanan dalam kanalis akustikus
eksternus dikembalikan ke normal, sehingga terjadi sedikit tekanan positif
dalam telinga tengah akibat gendang telinga terdorong ke medial.
Timpanogram mencatat tekanan positif.
8. Subjek menelan untuk mengurangi tekanan positif. Bila ini berhasil, udara
mengalir dari telinga tengah ke dalam nasofaring.
9. Timpanogram akhir mencatat perubahan sampai keseimbangan tercapai.

39

Gambar 4.7 Tes inflasi-deflasi2

Tes sangat sederhana dan mudah untuk dilakukan dan dapat memberikan
informasi yang sangat berguna mengenai fungsi tuba eustakhius dan sebaiknya
harus menjadi bagian dari pemeriksaan klinis pada pasien-pasien yang dicurigai
memiliki disfungsi tuba eustakhius. Pada umumnya, sebagian besar orang dewasa

40

dapat melakukan semua atau sebagian dari tes ini. Namun pada anak-anak yang
normal memiliki kesulitan dalam menjalani tes ini.

4.2.5 Modifikasi Tes Inflasi-Deflasi (pada gendang telinga tidak intak)


Dalam hal gendang telinga tidak intak lagi, digunakan "impedance
electroacoustic" dengan manometer untuk mengukur inflasi-deflasi dari tuba,
sehingga dapat menilai fungsi tuba secara aktif maupun pasif.

Prosedur tes sebagai berikut:


1. Inflasi atau tekanan positif diberikan ke dalam telinga tengah sampai tuba
membuka secara spontan. Pada saat itu pompa ditutup secara manual,
udara mengalir ke dalam tuba sampai kemudian tuba menutup secara pasif.
2. Tekanan dimana tuba dibuka paksa secara pasif disebut tekanan pembukaan, sedangkan tekanan saat tertutup secara pasif disebut tekanan
penutupan.
3. Penderita disuruh menelan untuk menyamakan tekanan secara aktif.
tekanan yang tersisa dalam telinga tengah sesudah menelan dicatat. Fungsi
aktif

juga

dicatat

dengan memberikan tekanan positif dan negatif ke

dalam telinga tengah, kemudian penderita berusaha menyamakan tekanan


dengan menelan.
4. Tekanan residu negatif yang masih terdapat dalam telinga tengah setelah
usaha menyeimbangkan tekanan negatif atau deflasi -200 mmH20 dicatat.

41

Prosedur ini tidak dikerjakan pada penderita yang tidak dapat


menyamakan tekanan positif yang diberikan. Bila tuba tidak dapat membuka pada
pemberian tekanan positif dengan menggunakan "impedance electroacoustic",
dan tidak ada pengurangan tekanan positif waktu menelan, maka tuba harus
diperiksa dengan sistem manometrik. Tekanan pembukaan bisa lebih dari +400
sampai +600 mmH20, atau sama sekali tidak terjadi pembukaan seperti pada
sumbatan yang hebat.
Kegagalan menyamakan tekanan negatif mungkin disebabkan oleh
fenomena "locking" sewaktu tes dilakukan. Tipe tuba ini diperkirakan memiliki
peningkatan compliance atau menjadi floppy jika dibandingkan dengan fungsi
tuba yang sempurna. Musculus tensor veli palatine tidak dapat membuka tuba
eustakhius.
Kecepatan pemberian tekanan positif dan negatif merupakan variabel
penting dalam melakukan tes tuba metode inflasi-deflasi. Makin cepat tekanan
positif diberikan, makin tinggi tekanan pembukaan. Sebaliknya makin cepat
tekanan negatif diberikan, makin besar kemungkinan fenomena "locking" akan
terjadi. "Locking" artinya keadaan dimana tuba bagian membranokartilagenous
kolaps dan aktivitas muskular tidak mampu untuk mengatasi perbedaan tekanan
ekstratimpanik dan telinga tengah. Meskipun tes inflasi-deflasi bukan tes yang
paling akurat untuk menilai fungsi fisiologik tuba, tetapi hasilnya dapat digunakan
untuk membedakan fungsi tuba yang normal dan abnormal.

42

Walaupun tes inflasi-deflasi tidak dapat secara persis meniru fungsi


fisiologis dari tuba, namun hasilnya dapat membantu membedakan fungsi tuba
yang normal dengan yang tidak normal

Gambar 4.8 Tes pembukaan aktif dan pasif dari tuba eustakhius pada pemberian tekanan positif2

43

Gambar 4.9 Tes pembukaan aktif dan pasif dari tuba eustakhius pada pemberian tekanan negatif2

4.2.6 Sonotubometry
Sonotubometry berdasarkan prinsip bahwa suara yang di berikan di
daerah muara nasofaringdari tuba eustakhius akan dihantarkan melalui tuba
eustakhius ke telinga tengah pada saat pembukaan aktif tuba eustakhius. Sejak
diperkenalkan pada abad ke 19, teknik dari sonotubomtery sendiri telah
mengalami perkembangan yang radikal dan beebrapa perbaikan telah di lakukan
untuk mengatasi masalah teknik penghantaran suara. Pada saat ini metode tes ini

44

telah mengalami perubahan yang sangat baik dengan menggunakan mikrofon


yang modern dan lebih sensitif serta sumber suara yang lebih baik.10,11,12

Gambar 4.10 Diagram Sonotubometri10,11

Sonotubometri dapat dilakukan pada kondisi fisiologis maupun nonfisiologis pada pasien yang memiliki membran timpani yang intak maupun tidak.
Metode ini merupakan metode tes yang tidak memakan biaya yang mahal, tidak
memberikan nyeri dan mudah untuk diaplikasikan pada anak-anak dan dewasa,
sehingga merupakan suatu pemeriksaan diagnostic yang berguna dalam
menentukan fungsi dari tuba Eustachian.

4.2.7 Fototubometri
Metode baru telah dikembangkan untuk mengobservasi patensi aktif tuba
eustakhius dengan menggunakan fotodioda. Fotodioda silikon sensitifitas tinggi
dimasukkan ke dalam kanalis akustikus eksternus, kemudian perjalanan

45

cahayanya melalui tuba eustakhius pada saat pembukaan aktif dilihat dengan
menggunakan fleksibel fiberscope yang ditempatkan di muara tuba di nasofaring.
Sinyal dari fotodioda adalah superimpose pada gambar tuba bagian faringeal yang
terlihat di monitor TV dari fiberscope. Metode ini telah diaplikasikan pada 21
orang subjek normal dan 5 pasien dengan gangguan telinga tengah dan terbukti
berhasil dalam mengevaluasi pembukaan tuba eustakhius dan mengklarifikasi
patofisologi gangguan telinga tengah.13

BAB V
DISFUNGSI TUBA EUSTAKHIUS

Secara normal tuba eustakhius tertutup dan terbuka ketika saat menelan,
menguap dan bersin melalui kontraksi oto tensor veli palatini. Udara yang terdiri
dari oksigen, karbon dioksida, nitrogen dan uap air, biasanya mengisi telinga
tengah dan mastoid. Ketika tuba eustakhius tertutup, oksigen pertama diserap, tapi
kemudian gas lainnya, CO2 dan nitrogen juga berdifusi keluar ke dalam darah.
Hal ini mengakibatkan tekanan negatif di telinga tengah dan retraksi membran
timpani. Jika tekanan negatif masih lebih meningkat, menyebabkan tuba
eustakhius "terkunci" diserai timbulnya transudat dan kemudian eksudat dan
bahkan perdarahan.
Obstruksi tuba eustakhius dapat terjadi secara fungsional atau mekanik atau
bahkan keduanya. Obstruksi mekanik disebabkan dari (a) penyebab intrinsik
seperti peradangan atau alergi atau (b) penyebab ekstrinsik seperti tumor di
nasofaring. Obstruksi fungsional disebabkan oleh karena peningkatan kelenturan
tulang rawan yang tidak membuka secara fisiologis atau kegagalan mekanisme
membuka tuba aktif karena fungsi tensor veli palatini yang berkurang. Pada bayi
dan anak-anak memiliki tulang rawan yang lebih banyak sehingga lumen tuba
eustakhius lebih lentur yang menyebabkan tuba eustakhius kurang terbuka saat
kontraksi otot tensor veli palatini.1,2

46

47

Gambar 5.1 Perbedaan lumen tuba eustakhius pada dewasa dan anak saat menelan.2

Obstruksi tuba mekanik dapat terjadi secara intrinsik ataupun ekstrinsik.


Secara intrinsik disebabkan oleh kelainan mukosa lumen karena inflamasi yang
dapat menyempitkan diameter lumen. Inflamasi tersering karena infeksi atau
alergi. Secara ekstrinsik dapat disebabkan oleh obstruksi karena tumor yang
menymepitkan atau menghalangi lumen tuba eustakhius.
Gejala oklusi tuba termasuk otalgia, yang dapat ringan sampai berat,
gangguan pendengaran, sensasi popping, tinitus dan gangguan keseimbangan
atau bahkan vertigo. Tanda-tanda gejala oklusi tuba eustakhius bervariasi dan
tergantung pada lamanya gejala dan tingkat keparahan. Gejalanya diantaranya,
retraksi membran timpani, pergerakan kaku pada membran timpani, transudate

48

terlihat di belakang membran timpani dan gangguan pendengaran konduktif.


Dalam kasus yang parah seperti barotrauma, membran timpani tertarik secara
signifikan dengan pendarahan di lapisan subepitel, haemotympanum atau kadangkadang terjadi perforasi.1,14,15
Patensi lumen tuba eustakhius juga dapat terjadi kelainan diantaranya tuba
patulous dan semipatulous. Tuba patulous yaitu terbukanya lumen tuba eustakhius
walaupun saat istiahat, sedangkan pada semipatulous, lumen tuba eutakius
tertutup saat istirahat namun mempunyai resistensi yang rendah dibandingkan
resistensi pada lumen tuba yang normal.1,14,15

5.1 Obstruksi fungsional tuba eustakhius


Obstruksi fungsional yang persisten dengan tekanan negatif pada telinga
tengah yang ditanda retraksi bermakna membran timpani, hal tersebut disebut
atelektasis. Tekanan negatif pada telinga tengah memudah terjadi aspirasi bakteri
dan virus dari nasofaring. Jika terjadi aspirasi bakteri dan virus dari nasofaring ke
telinga tengah dapat menyebabkan otitis media. Jika tidak terjadi aspirasi, maka
yang terjadi adalah otitis media dengan efusi.2
Fungsi tuba eustakhius terganggu pada pasien celah palatum karena: (a)
kelainan torus tubarius, yang menunjukkan kepadatan elastin yang tinggi
menyebakan lumen tuba eustakhius sulit untuk membuka, (b) tensor veli palatini
otot tidak menempel ke dalam tubarius torus dalam kasus 40% kasus dari kalainan
celah palatum. Otitis media dengan efusi sering terjadi pada pasien ini. Bahkan
setelah operasi, diperlukan pemasangan gromet untuk ventilasi telinga tengah.14

49

Pada sindrom Down fungsi tuba eustakhius menurun karena berkurangnya


tonus otot tensor veli palatini dan bentuk yang abnormal dari nasofaring. Anakanak dengan sindrom ini rentan terhadap otitis media yang berulang atau otitis
media dengan efusi.14

Gambar 5.2 Mekanisme obstruksi fungsional tuba eustakhius2

5.2 Obstruksi mekanik tuba eustakhius


Pada obstruksi intrinsik paling terjadi karena inflamasi pada lumen
eustakhius yang dapat disebabkan oleh virus, bakteri atau alergi. Obstuksi pada
bagian tulang dari tuba eutakius biasanya disebabkan inflamasi akut atau kronik.
Obtruksi total dapat terjadi pada ujung muara telinga tengah. Obstruksi juga dapat

50

terjadi pada bagian tulang rawan dari tuba eustakhius. Patogenesis obstruksi
intrinsik sama halnya dengan obstruksi fungsional.2
Pada obstruksi ektrinsik dapat terjadi karena tekanan dari luar lumen yang
disebabkan oleh tumor nasofaring, adenoid atau lesi pada dasar tengkorak.
Adenoid menyebabkan disfungsi tuba oleh karena (a) obstruksi mekanik
pembukaan tuba, (b) bertindak sebagai reservoir untuk organisme patogen, (c)
dalam kasus alergi , sel mast dari jaringan adenoid melepaskan mediator inflamasi
yang menyebabkan penyumbatan tuba eustakhius. Dengan demikian, adenoid bisa
menyebabkan otitis media dengan efusi atau otitis media akut berulang.
Adenoidektomi dapat membantu mengurangi kedua kondisi tersebut.2

Gambar 5.3 Mekanisme obstruksi mekanik intrinsik tuba eustakhius2

51

Gambar 5.4 Mekanisme


obstruksi mekanik intrinsik tuba
eustakhius2

Patensi abnormal tuba eustakhius


Lumen tuba eustakhius yang terus menerus terbuka dapat terjadi ventilasi
antara nasofaring dan telinga tengah, namun patogen dari nasofaring dapat masuk
sehingga menyebabkan otitis media refluks. Pada tuba semipatulous, lumen tuba
eutakius tertutup saat istirahat namun mempunyai resistensi yang rendah,
sehingga mudah terjadi ventilasi dari nasofaring ke telinga tengah, contohnya
pada saat bersin, ataupun menangis. Patulous tuba dapat terjadi karena bentuk
geometri yang abnormal sehingga terlalu kaku atau tekanan ekstramural yang

52

berkurang, contohnya pada pasien yang mengalami penurunan berat badan yang
drastis, kehamilan terutama trimester ketiga atau sklerosis multipel.2

Gambar 5.5 Mekanisme abnormal patensi tuba eustakhius2

Keluhan utama pasien adalah mendengar suaranya sendiri (autofoni),


bahkan suara nafasnya sendiri yang sangat mengganggu. Karena potensi yang
abnormal, perubahan tekanan dalam nasofaring mudah menular ke telinga tengah
begitu banyak sehingga pergerakan timpani dapat dilihat saat inspirasi dan
ekspirasi. Kondisi akut tuba eutakius yang patulous biasanya bersifat self-limited
dan tidak memerlukan pengobatan. Dengan kenaikan berat badan, pemberian
kalium iodida dapat membantu tetapi beberapa kasus kronik mungkin
memerlukan kauterisasi dari lumen tuba eustakhius atau penyisipan Gromet.1,2

53

5.3 Barotrauma (Aero-otitis media)


Perpindahan udara dari telinga tengah ke faring melalui tuba eustakhius
terjadi secara pasif bila terdapat tekanan lebih tinggi pada telinga tengah. Dalam
situasi sebaliknya, di mana tekanan udara nasofaring yang tinggi, udara tidak
dapat masuk ke telinga tengah kecuali tabung dibuka secara aktif oleh kontraksi
otot seperti menelan, menguap atau manuver valsava. Bila tekanan atmosfer lebih
tinggi dari telinga tengah (90 mmHg), tuba eustakhius akan "terkunci", yaitu
jaringan lunak faring ujung tabung masuk ke dalam lumennya. Jika terdapat
edema tuba eustakhius, bahkan perbedaan tekanan yang kecil menyebabkan tuba
eustakhius "terkunci". Tekanan negatif tiba-tiba di telinga tengah menyebabkan
retraksi membran timpani, hiperemis dan pembengkakan pembuluh darah,
transudasi dan pendarahan. Kadang-kadang meskipun jarang, ada pecah membran
labirin dengan vertigo dan gangguan pendengaran sensorineural.1,2,15 Mekanisme
bisa terjadi saat menyelam bawah laut, terbang atau perjalanan udara, trauma
kepala tumpul, dan terapi oksigen hiperbarik.15
Pada perjalanan udara. Sebagai acuan tekanan, permukaan laut adalah 1
atmosfer (ATM), ketinggian 18.000 kaki adalah ATM. Selama lepas landas di
dalam pesawat terbang, tekanan udara menurun pada tingkat perkiraan 15 mmHg
setiap ketinggian 400 kaki. Selama mendarat, relatif tekanan udara meningkat.
"Tekanan" di dalam pesawat terbang adalah relatif dan tidak semua pesawat yang
sama. Sebuah pesawat biasanya bertekanan 8,5 psi, yang diartikan bahwa dalam
kabin pesawat hingga ketinggian 16.000 kaki memiliki tekanan sama pada
ketinggian permukaan laut, namun pada ketinggian 40.000 kaki, di dalam kabin

54

pesawat memmiliki tekanan yang sama dengan 7.000 kaki. Secara keseluruhan,
kabin bertekanan dapat mengurangi tetapi tidak akan menghilangkan risiko
barotrauma. Otalgia dirasakan ketika perbedaan tekanan yang melintasi membran
timpani melebihi 60 mm Hg dan lumen tuba eustakhius "terkunci" pada 90
mmHg. Membran timpani dapat terjadi perforasi pada tekanan, diperlukan
tekanan 100 mmHg sampai 500 mmHg. Implosive trauma telinga disebabkan oleh
peningkatan secara akut tekanan telinga tengah atau tekanan tulang pendengaran
memaksa kaki stapes ke vestobullum. Trauma telinga ledakan ini disebabkan oleh
peningkatan tekanan cairan cerebrospinal (CSF) atau manuver valsava yang
terlalu kuat, mengakibatkan peningkatan tekanan intracochlear dan kemungkinan
pecahnya oval atau round window.15
Pada saat menyelam, nyeri biasanya terjadi karena ketidakmampuan atau
kegagalan untuk menyamakan tekanan telinga tengah. Gejala lain antara lain nyeri
pada wajah, gigi atau telinga, gangguan pendengaran mendadak, vertigo, tinnitus,
atau rasa penuh di telinga. Pada pemeriksaa dapat termasuk perdarahan petekie,
blebs di saluran telinga luar, efusi serosa, retraksi membran timpani, gangguan
pendengaran konduktif atau kadang-kadang gangguan pendengaran sensorineural,
dan hingga membran timpani pecah. Sebagai acuan tekanan, permukaan laut
adalah 1 ATM, 33 meter di bawah permukaan laut ialah 2 ATM, dan 150 meter di
bawah permukaan air laut ialah 3 ATM. Farmer menggambarkan sistem penilaian
untuk barotrauma telinga tengah : tipe I adalah rasa penuh pada telinga dan nyeri,
tapi pada otoskopi normal, tipe II adalah rasa nyeri, penurunan pendengaran,

55

membran timpani eritema, efusi , dan hemotimpanum, dan tipe III adalah
membran timpani perforasi.15
Manajemen barotrauma tujuannya adalah untuk mengembalikan aerasi
telinga tengah. Hal ini dilakukan dengan kateterisasi atau politzerisation. Pada
kasus ringan, dapat diberikan tetes hidung dekongestan, nasal dekongestan atau
antihistamin oral. Dengan adanya cairan atau kegagalan medikamentosa,
miringotomi dapat dilakukan untuk "membuka " tuba eustakhius dan aspirasi
cairan
Pencegahan barotrauma dapat dicegah dengan langkah-langkah berikut :14
1.

Hindari perjalanan udara saat terjadi infeksi saluran pernapasan atas atau
alergi.

2.

Menelan berulang kali selama pesawat mendarat. Mengunyah permen atau


permen karet.

3.

Jangan biarkan tidur selama mendarat karena saat tidur tidak dapat menelan.

4.

Autoinflation tabung oleh Valsava harus dilakukan sebentar-sebentar selama


keturunan .

5.

Gunakan semprot hidung vasokonstriktor dan tablet antihistamin dan


dekongesan sistemik, setengah jam sebelum mendarat teruatama pada orang
dengan riwayat episode.

6.

Pada barotrauma berulang, harus dicurigai polip hidung, deviasi septum,


alergi dan sinusitis kronis.

BAB VI
KESIMPULAN

Tuba eustakhius tidak hanya merupakan sebuah tabung namun sebuah


organ yang merupakan bagian dari sistem organ. Rongga hidung, palatum dan
faring merupakan bagian ujung proksimal dari tuba eustakhius dan telinga tengah
serta sistem sel-sel gas mastoid merupakan ujung bagian distal dari tuba
eustakhius. Oleh karena itu fungsi dari tuba inipun pasti berhubungan dengan
sistem ini.
Ada tiga fungsi dari tuba eustakhius, diantaranya:
1. Sebagai

pengatur

tekanan

(ventilasi)

dari

telinga

tengah

yang

menyeimbangkan tekanan gas di dalam telinga tengah dan tekanan


atmosfir
2. Sebagai pelindung terhadap telinga tengah dari tekanan suara dan sekresi
dari rongga nasofaring.
3. Sebagai klirens (drainase) cairan yang dihasilkan di dalam telinga tengah
yang kemudian dialirkan ke nasofaring.
Dari ketiga fungsi fisiologis tuba eustakhius, fungsi yang paling utama
adalah sebagai regulasi tekanan (ventilasi) di dalam telinga tengah, dimana
pendengaran akan optimal jika tekanan gas di telinga tengah relatif sama dengan
tekanan udara di kanalis auditorius eksterna

56

57

Metoda dalam menilai fungsi tuba terutama menilai ventilasi tuba sudah
banyak tersedia bagi para klinisi dan harus digunakan sesuai indikasinya, mulai
dari yang sederhana hingga dengan menggunakan alat yang sudah canggih.
Obstruksi tuba eustakhius dapat terjadi secara fungsional atau mekanik atau
bahkan keduanya. Obstruksi mekanik disebabkan dari (a) penyebab intrinsik
seperti peradangan atau alergi atau (b) penyebab ekstrinsik seperti tumor di
nasofaring. Patensi lumen tuba eustakhius juga dapat terjadi kelainan diantaranya
tuba patulous dan semipatulous. Tuba patulous yaitu terbukanya lumen tuba
eustakhius walaupun saat istiahat, sedangkan pada semipatulous, lumen tuba
eutakius tertutup saat istirahat namun mempunyai resistensi yang rendah
dibandingkan resistensi pada lumen tuba yang normal.

DAFTAR PUSTAKA
1. Oreilly, Robert C. Sando, Isamu. Anatomy and Physiology of the Eustachian
Tube. In: Cummings Otolaryngology: Head & Neck Surgery, 5th Edition.
Mosby. 2010
2. Bluestone, Charles D, Klein, Jerome. Otitis Media and Eustachian Tube
Dysfunction In: Pediatric Otolaryngology. 4th Edition. Saunders, 2003
3. Bluestone, Charles D.

Anatomy and Physiology of the Eustachian Tube

System. In : Head and Neck Surgery-Otolaryngology. Fourth Edition. Edited


by: Bailey B.J. Lippincott Williams & Wilkin. 2006.
4. Snow Jr, JB; Ballenger, JJ. Ballengers Otorhinolaryngology Head and Neck
Surgery. 6th edition. BC Decker. 2003
5. Vicente, Javier. Trinidad, Almudena. Et al. Evolution of Middle Ear Changes
After Permanent Eustachian Tube Blockage. Arch Otolaryngol Head and
Neck Surgery. Vol 133. June 2007
6. Straetmans, Masja. Heerbeek, Niels. Schilder, M. Eustachian Tube Function
Before Reccurence of Otitis Media With Effusion. Arch Otolaryngol Head and
Neck Surgery. Vol 131. Feb 2005
7. Martino, Ercole. Walther, Leif Erik. Westhofen, Martin. Endoscopic
Examination of the Eustachian Tube: A Step by Step Approach. Otology &
Neurotolgy. Vol 26 .No. 6; page 1112-117. 2005
8. Effect of Surface Tension and Surfactant Administration on Eustachian Tube
Mechanics. J Appl Physiol Vol 93; page 1007-1014. 2002
9. Grimmer, JF. Poe, Dennis S. Update on Eustachian Tube Dysfunction and the

58

59

Patulous Eustachian Tube. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. Vol 13;
page 277-282. Lippincott Williams, 2005
10. Heerbeek, Niels. Avoort, Stijn. Sonotubometry. Arch Otolaryngol Head and
Neck Surgery. Vol 133. Aug 2007
11. Avoort, Stijn. Herbeek, Niels. Sonotubometry in Children With Otitis Media
With Effusion Before and After Insertion of Ventilation Tube. Arch
Otolaryngol Head and Neck Surgery. Vol 135. May 2009
12. Lino, Yukiko. Kakizaki, Keiko. Saruya, Shoji. Et al. Eustachian Tube
Function in Patients With Eosinophilic Otitis Media Associated With
Bronchial Asthma Evaluated by Sonotubometry. Arch Otolaryngol Head and
Neck Surgery. Vol 132. Oct 2006
13. Yagi, Nobuya. Haji, Tomoyuki. Honjo, Iwao. Eustachian tube patency
detected by a photoelectric method. The Laryngoscope. Vol 97, Issue 6, page
732-736, June 1987.
14. Dhingra PL. Disease of Ear Nose Throat. First Edition. Elsevier. 2007.
15. Jackler RK, Brackman DE. Neurotology. Second Edition. Elsevier.
Philadelphia. 2005.