BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN/SUKAN :

BOLA BALING

NEGERI

SEMBILAN

JANTINA

Nama Pemain

Alamat Pemain
(Alamat Rumah)

KUMPULAN UMUR:

M01

B18

Sediakan 2 keping gambar

ukuran passport,
1 keping lekatkan di sini

No. Kad Pengenalan :

Tingkatan / Tahun

No. Telefon (Rumah):

No. Daftar Pelajar :

__________________

________

Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah :

________

Angka Giliran Peperiksaan PMR/SPM/STPM: _________________

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa / penjaga :

MANJA BINTI MUSA

No. Telefon (Pejabat) :

06-4348755

No. KP : 860405 59 - 5250

No. Telefon bimbit :

012-3284157

Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan
anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain
bola baling
untuk pasukan
MRSM Gemencheh
dan
bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham
bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang
masa kejohanan tersebut.
Tandatangan :

Tarikh :

09/02/1015

AKUAN PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Nama Pengetua / Guru Penolong Kanan :
Alamat Sekolah :

En. Zakpar Bin Mahput

No. Telefon Sekolah :

06-4348755

MRSM Gemencheh, KM 37 Jalan Tampin Gemas, 73200 Gemencheh, Negeri Sembilan

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

(Tandatangan dan Cop Rasmi)

Nama
No. KP

Tarikh

: En. Zakpar Bin Mahput

:

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis sukan Sekolah-sekolah Malaysia
dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Nama :
No. KP :
Jawatan:
Tarikh :

Pengurus Pasukan
Cathy Nelson Sigan
801005-12-5006
PPPS
09/02/2015

Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri

Cop Rasmi
Tarikh :