Anda di halaman 1dari 2

DAFTAR TILIK PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

NAMA RUMAH SAKIT :


ALAMAT RUMAH SAKIT :
NO

INDIKATOR

CUCI TANGAN

2.

ALAT PELINDUNG

3.

Dekontaminasi alat

Pengolahan alat tajam

Limbah

Keterangan
Sangat baik
Baik
Cukup
Kurang
Sangat Kurang

RUANG
BULAN
TINDAKAN
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o

Air bersih mengalir


Sabun cair
Lap kering dan bersih
Petugas tampak mencuci
tangan dan mengeringkan tangan
Melepaskan sarung tangan setelah kontak dengan pasien
Sarung tangan bersih
Sarung tangan steril
Sarung tangan rumah tangga
Masker
Gaun/schort
Pelindung wajah
Pelindung kaki
Tutup kepala
Larutan klorin
Wadah plastic
Alat direndam dalam klorin 10 menit
Alat steril disimpan dalam wadah kering dan bersih
Wadah tahan tusukan
Isi wadah kurang dari penuh
Tidak ada bagian tajam yang keluar
Jarum tidak disarungkan
Penyarungan satu tangan
Sampah dipisahkan sesuai jenis
Tidak ada sampah terkontaminasi
Increnarator dan atau IPAL berfungsi dengan baik.

: 90% PETUGAS PATUH MENGIKUTI PROSEDUR


: 70 89% PETUGAS PATUH MENGIKUTI PROSEDUR
: 60 69% PETUGAS PATUH MENGIKUTI PROSEDUR
: 50 59% PETUGAS PATUH MENGIKUTI PROSEDUR
: 50% PETUGAS PATUH MENGIKUTI PROSEDUR

SANGAT
BAIK

BAIK

CUKUP

:
:
KURANG

SNGAT
KURANG

Aktivitas perbaikan kualitas

N
O
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.

1. Topik Audit
: Kwalitas pencegahan dan pengendalian infeksi
Ruanga
: ..
2. Audit dilaksanakan oleh
: ..
Tanggal
: ..
waktu
: ..
3. Alasan Audit
: Untuk Mengidentifikasi kualitas staf Pelaksana untuk pencegahan & pengendalian infeksi
4. Mohon jawab Ya (Y), Tidak (T), atau kadang-kadang (K), untuk pernyataan berikut ini :
KADANGPERNYATAAN
YA
TIDAK
KADANG
Apakah menggunakan sarung tangan pada waktu pemasangan infuse?
Apakah dilakukan perawatan infuse setiap hari?
Apakah infuse dipindahkan setiap 3x24 jam?
Apakah melakukan cuci tangan sebelum melakukan invasive?
Apakah melakukan cuci tangan sesudah melakukan invasive?
Apakah sarana tindakan invasive tersedia dan sudah digunakan?
Apakah prosedur tindakan sudah dilakukan dengan benar?
Apakah tindakan yang dilakukan sudah di dokumentasikan?
Apakah pembuangan sampah medis dilakukan dengan baik?
Apakah setelah menggunakan Alkes segera melakukan dekontaminasi?
Apakah sudah dilakukan hygine perorangan?
Apakah setiap pasien dimotivasi untuk menjaga hygine perorangan?
Apakah ruang Nampak bersih dan rapi?
Apakah dilakukan mobilisasi pada pasien dengan bedrest total?
Apakah pembuangan alat tajam tersedia?

ALASAN

Anda mungkin juga menyukai