Anda di halaman 1dari 10

I.

IDENTITAS PASIEN

Nama

: Ny. SM

Umur

: 41 tahun

Jenis Kelamin

: Wanita

Agama

: Islam

Status

: Menikah

Pendidikan

: SD

Alamat

: Gondang Manis 01/04

Diantar Oleh

: keluarga

Dirawat di ruang : Melati 1


Nomor CM

: 634657

Masuk Bangsal

: 4 Oktober 2013

DAFTAR MASALAH
MASALAH AKTIF
Cephalgia (Agustus 2013)
Febris (20 September 2013)
Vomit (20 September 2013)
Penurunan kesadaran ( 23 September 2013)
Papil Atrofi ODS (23 September 2013)
II.

MASALAH PASIF
-

SUBJEKTIF

Anamnesa : Alloanamnesa di bangsal Melati 1 tanggal 9 Oktober 2013 pkl 6.30


1. KELUHAN UTAMA : Penurunan kesadaran
2. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Lokasi
:Onset
: tanggal 23 September 2013 kesadaran pasien
menurun.
Kualitas
: tidak dapat duduk sendiri, tidak dapat berdiri sendiri,
hanya berbaring sepanjang hari
Kuantitas
: pasien stupor, tidak ada respon pembicaraan
Gejala tambahan
: sakit kepala residif, demam dan muntah
Faktor memperberat : Faktor memperingan : -

KRONOLOGI
: pasien merasakan sakit kepala yang kambuhkambuhan selama 2 bulan ini. Sakit kepalanya semakin hari semakin berat
sehingga pasien sulit untuk melakukan aktiviats sehari-hari. Sekitar 2 minggu
yang lalu pasien demam tinggi dan muntah. Gejala ini terus menerus sampai 3
hari kemudian terjadi penurunan kesadaran secara perlahan-lahan.
Saat datang ke IGD RSUD Kudus didapatkan :
- Kesadaran somnolens GCS 7 E2V1M4
- TD 120/90 mmhg
- Suhu 37,9o C
- Nadi 90x/menit
- RR 20x/mnt
3. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Riwayat DM (-)
Riwayat Hipertensi (-)
Riwayat sakit paru/ batuk lama (-)
Riwayat Stroke (-)
Riwayat Asma (-)
Riwayat Alergi (-)
Riwayat Merokok (-)
4. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Riwayat keluarga dengan penyakit seperti ini (-)
Riwayat DM (-)
Riwayat Hipertensi (-)
Riwayat sakit paru/ batuk lama (-)
Riwayat Stroke (-)
Riwayat Asma(-)
Riwayat Alergi (-)
5. RIWAYAT SOSIAL EKONOMI dan PRIBADI :
Pasien adalah ibu rumah tangga. Biaya pengobatan ditanggung JAMKESDA, kesan
ekonomi kurang.
III.

OBJEKTIF
1. Status Present:
Kesadaran
Tekanan Darah
Nadi
RR
Suhu
a) Kepala

b) Leher

: stupor GCS 10 E3V2M5


: 110/80 mmHg
: 92x/menit
: 20x/menit
: 36,8 C
:
Bentuk
: Mesocephal
Nyeri Tekan : Mata
: Conjungtiva anemis : Sklera Ikterik
::
Sikap
: normal
Pergerakan : terbatas
Kaku kuduk : +

Nyeri Tekan : :Inspeksi : simetris, otot bantu pernafasan (+)


Palpasi : strem fremitus kanan = kiri
Perkusi : pekak pada basis paru
Auskultasi : suara dasar vesikuler
:Inspeksi : simetris, gambaran usus (-)
Auskultasi : peristaltik (+)
Perkusi : timpani
Palpasi : nyeri tekan abdomen (-)

c) Thorax

d) Abdomen

2. Status Psikikus:
Cara berpikir : tidak bisa dinilai
Tingkah laku : hipoaktif
Afek

: flat

Ingatan

: tidak bisa dinilai

3. Status neurologis

A. Nervus Cranialis
1. Nervus I (Olfaktorius) : tidak dilakukan
2. Nervus II (Opticus) :

Tajam penglihatan
Lapang penglihatan
Melihat warna
Funduskopi

KANAN
Tidak Dilakukan
Tidak Dilakukan
Tidak Dilakukan
Tidak Dilakukan

KIRI
Tidak Dilakukan
Tidak Dilakukan
Tidak Dilakukan
Tidak Dilakukan

3. Nervus III (Okulomotorius)


KANAN
Pergerakan bulbus
Strabismus
Nistagmus
Eksoftalmus
Pupil
Refleks terhadap sinar
Refleks konvergensi
Melihat kembar

Normal
Anisokor, 4mm, bulat di
tengah
Tidak Dilakukan
Tidak Dilakukan

KIRI
Normal
Anisokor, 3mm, bulat di
tengah
Tidak Dilakukan
Tidak Dilakukan

4. Nervus IV (Troklearis)
KANAN
Pergerakan mata
Sikap bulbus
Melihat kembar

Menurun
Ditengah
Tidak Dilakukan

KIRI
Menurun
Ditengah
Tidak Dilakukan

5. Nervus V (Trigeminus)

Membuka mulut
Menguyah
Menggigit
Reflek kornea
Sensibilitas muka

KANAN
Tidak Dilakukan
Tidak Dilakukan
Tidak Dilakukan
Tidak Dilakukan
Tidak Dilakukan

KIRI
Tidak Dilakukan
Tidak Dilakukan
Tidak Dilakukan
Tidak Dilakukan
Tidak Dilakukan

6. Nervus VI (Abducens)
KANAN
Pergerakan bola mata
Sikap bulbus
Melihat kembar

Menurun
Ditengah
Tidak Dilakukan

KIRI
Menurun
Ditengah
Tidak Dilakukan

7. Nervus VII (Facialis)

Mengerutkan dahi
Menutup mata
Menyeringai
Bersiul/mencucu
Pengecapan lidah 2/3
Menutup mulut
Sensibilitas

KANAN
Tidak Dilakukan
Dapat, simetris
Tidak Dilakukan
Tidak Dilakukan
Tidak Dilakukan
Dapat, simetris
Tidak Dilakukan

KIRI
Tidak Dilakukan
Dapat, simetris
Tidak Dilakukan
Tidak Dilakukan
Tidak Dilakukan
Dapat, simetris
Tidak Dilakukan

8. Nervus VIII (Vestibulokoklearis)

Detik arloji
Suara berbisik
Tes Webber
Tes Rinne

KANAN
Tidak Dilakukan
Tidak Dilakukan
Tidak Dilakukan
Tidak Dilakukan

KIRI
Tidak Dilakukan
Tidak Dilakukan
Tidak Dilakukan
Tidak Dilakukan

9. Nervus IX (Glossopharyngeus)
Pengecapan lidah 1/3 posterior
Sensibilitas faring

Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

10. Nervus X (Vagus)


Arkus faring
Berbicara
Menelan
Nadi

Tidak Dilakukan
Tidak Dilakukan
Tidak Dilakukan
Dalam batas normal

11. Nervus XI (Accesorius)


KANAN
Tidak Dilakukan
Tidak Dilakukan

Mengangkat bahu
Memalingkan kepala

KIRI
Tidak Dilakukan
Tidak Dilakukan

12. Nervus XII (Hipoglossus)


KANAN
Tidak Dilakukan
Tidak Dilakukan
Tidak Dilakukan
Tidak Dilakukan

Pergerakan lidah
Tremor lidah
Artikulasi
Lidah

KIRI
Tidak Dilakukan
Tidak Dilakukan
Tidak Dilakukan
Tidak Dilakukan

B. Badan dan anggota gerak


Badan :
Motorik
: Respirasi
: spontan, thorako abdominal
Duduk
: tidak dilakukan
Bentuk kolumna vertebralis : normal
1.

Sensibilitas

Refleks

: Taktil
Nyeri
Termis
Diskriminasi

: tidak dilakukan
: tidak dilakukan
: tidak dilakukan
: tidak dilakukan

:
KANAN

KIRI

Refleks kulit perut atas


Refleks kulit perut tengah
Refleks kulit perut bawah

2.

Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

Anggota gerak atas

Motorik

Pergerakan
Kekuatan
Tonus
Trofi
Sensibilitas

KANAN
+
Tidak Dilakukan
Normotonus
Eutrofi

KIRI
+
Tidak Dilakukan
Normotonus
Eutrofi

KANAN
tidak dilakukan
tidak dilakukan
tidak dilakukan
Tidak dilakukan

KIRI
tidak dilakukan
tidak dilakukan
tidak dilakukan
Tidak dilakukan

Taktil
Nyeri
Termis
Diskriminasi

Kanan

Kiri

Refleks fisiologis :
- Bisep
- Trisep

(+)
(+)

(+)
(+)

Refleks patologis :
- Hoffman trommer

(+)

(+)

3.

Anggota gerak bawah

Kanan
Motorik :
- Pergerakan
- Kekuatan
- Tonus
- Trofi
Sensibilitas :
- Taktil
- Nyeri
- Thermi
- Diskriminasi
Reflek fisiologis :

Kiri

+
Tidak Dilakukan
Hipertonus
Eutrofi

+
Tidak Dilakukan
Hipertonus
Eutrofi

tidak dilakukan
tidak dilakukan
tidak dilakukan
tidak dilakukan

tidak dilakukan
tidak dilakukan
tidak dilakukan
tidak dilakukan

Patella
Achilles

Reflek patologis :
-

Babinski
Chadock
Openheim
Schaefer
Gordon
Klonus paha
Klonus kaki

(+)
(+)

(+)
(+)

(+)
(+)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

(+)
(+)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

E. Koordinasi , Gait, dan Keseimbangan :


Cara berjalan
Tes Romberg
Disdiadokokinesis
Ataxia
Rebond Phenomen
Dismetria

Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

F. Gerakan Abnormal :
Tremor
Khorea
Athetosis
Mioklonus

G. Alat Vegetatif :
Miksi
Defekasi

+
-

H. Tes Tambahan :
Laseggue test
Kernieg test
Patrick
Kontrapatrick
Brundzski I & II

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

+/+
+/+
-/-/-/-

a. Pemeriksaan Darah Rutin (4 Oktober 2013)


NILAI
9,7
4,59
13.2
40.9
214

WBC
RBC
HGB
HCT
PLT

SATUAN
103/mm3
106/mm3
g/dl
%
103/mm3

NORMAL
3.5 10.0
3.80 5.80
11.0 16.5
35.0 50.0
150 390

b. Pemeriksaan Kimia Darah (4 Oktober 2013)


Ureum
Creatinin
Protein Total
Albumin
Globulin
SGOT
SGPT
Calcium
Kalium
Natrium
Chlorida
Magnesium

c.
-

NILAI
19,1
0,6
5,8
3,6
2,2
24
20
1,92
3,8
147
111
0,8

SATUAN
Mg/dl
Mg/dl
g/dl
g/dl
Mg/dl
U/l
U/l
Mmol/l
Mmol/l
Mmol/l
Mmol/l
Mmol/l

NORMAL
11.0 55.0
0.6 1.36
6,2-8,0
3,8-5,4
1,5-3,0
<37
<41
2,02-2,60
3,6-5,5
135-155
75-108
0,8 1,0

LP (8 Oktober 2013)
None
:+
Pandi
:+
Jumlah Sel
:Hitung jenis sel : Glukosa
: 57 mg/dl ( 40-80)
Protein
: 17 mg/dl (20-45)
Cl
: 120 mmol/L
GDS
: 104 mg/dl

d. Rontgen Thorax (5 Oktober 2013): Cor dan Pulmo Normal


e. CT-scan (10 Oktober 2013)
- masssa di para sagittal, lobus fronto temporal kanan, uk 6,17x6,32 cm
Susp Meningioma
DD Astrocytoma
- Herniasi midline ke kiri
VI. Ringkasan
Anamnesa

: alloanamnesa tanggal 9 Oktober 2013 pukul 06.30

Keluhan utama : Penurunan kesadaran

Kronologi
: pasien merasakan sakit kepala yang kambuh-kambuhan selama 2
bulan ini. Sakit kepalanya semakin hari semakin berat sehingga pasien sulit untuk
melakukan aktiviats sehari-hari. Sekitar 2 minggu yang lalu pasien demam tinggi dan
muntah. Gejala ini terus menerus sampai 3 hari kemudian terjadi penurunan kesadaran
secara perlahan-lahan.
Pemeriksaan umum dan neurologi
KU

: stupor, GCS 10 E3V2M5

Vital sign

: TD= 110/80 mmHg, Nadi= 92x/menit, RR= 20x/menit,


Suhu= 36,8C

Mata : anisokor, refleks cahaya -/ Leher : pergerakan terbatas, kaku kuduk (+)
Refleks Fisiologis :

Refleks Patologis :

Refleks Meningeal :
Kernieg test +/+, Laseggue test +/+
LP (8 Oktober 2013)
None
:+
Pandi
:+
Jumlah Sel: Hitung jenis sel : Glukosa : 57 mg/dl ( 40-80)
Protein
: 17 mg/dl (20-45)
Cl
: 120 mmol/L
GDS
: 104 mg/dl
CT scan (10 Oktober 2013)
- masssa di para sagittal, lobus fronto temporal kanan, uk 6,17x6,32 cm
Susp Meningioma
DD Astrocytoma
- Herniasi midline ke kiri
VII. Assesment
Diagnosis klinis : Stupor
Diagnosis topis : lobus frontal temporal kanan

Diagnosis etiologi : meningioma


Diagnosis lain : papil atrofi ODS

VIII. Penatalaksanaan
1. Medikamentosa :

- infus RL 20 tetes/menit
- Inj manitol 6x100cc
- Inj Dexametason 2 x 1 ampul
- Inj Ranitidin 2 x 1 amp
- Inj. B 19 1 x 1amp

3. Non medikamentosa :
a. Konsul ke bedah saraf
b. Konsul ke spesialis mata
c. Monitor : GCS, vital sign, KU serta perbaikan gejala dan tanda
d. Edukasi :
- Menjelaskan penyakit yang diderita
- Kontrol ke dokter secara teratur
IX. Prognosis
Quo ad vitam

: dubia ad bonam

Quo ad sanam

: dubia ad bonam

Quo ad fungsionam

: dubia ad bonam

Beri Nilai